危急值报告制度落实情况检查清单

危急值报告制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果（√/×/NA）证据来源说明1.定义与范围1.1医院是否建立住院患者危急值报告流程？查阅文件、流程图、制度汇编

住院危急值流程文件名称及编号

1.2医院是否建立门急诊患者危急值报告流程？同上

门急诊危急值流程文件名称及编号

1.3流程是否覆盖报告、记录、追溯等各环节？逐条核对流程图与制度文字

流程图与制度对应页码2.危急值清单2.1医院是否已制定危急值检查/检验项目清单？查阅最新版清单

清单文件名称、版本号、生效日期

2.2清单是否包含检验科、影像科、电生理室、内窥镜室、血药浓度检测部门及床边检验科室？清单逐条比对

清单所列科室栏目截图

2.3清单是否定期调整并有记录？查会议记录、修订记录

修订记录表、会议纪要3.双人核对3.1正常时段危急值报告前是否执行“双人核对并签字”？抽查最近30份危急值报告单

报告单签字栏扫描件

3.2夜间或紧急情况下是否执行“单人双次核对”？抽查夜班时段报告单

夜班报告单签字栏及时间戳

3.3需立即复检的项目是否在规定时间内完成复检并再次核对？抽查复检记录

复检时间与首次报告时间间隔4.外送项目4.1与外送机构签订的协议是否明确危急值项目、阈值及通知方式？查阅合作协议

协议条款页码

4.2是否建立外送危急值可追溯的闭环流程？追踪1例外送危急值案例

电话记录+系统截图

4.3外送危急值通知责任部门和人员是否清晰？查看流程图与协议

流程图标注的责任岗位5.临床科室接收5.1接收人是否“准确记录、复读、确认”危急值？现场观察或电话录音

《危急值接获登记本》记录+录音

5.2接收后是否立即通知相关医师？查登记本中的通知时间与医师签字

登记本对应条目6.统一登记模板6.1医院是否统一制定《危急值报告记录本》《危急值接获登记本》或信息化模板？查看模板样本

模板文件编号及版本

6.2模板是否包含患者姓名、科室、住院号、收样时间、结果、报告人、报告时间、接收人、接收时间等关键要素？逐项比对模板字段

模板截图7.释义落实7.1危急值定义是否全院统一培训并考核？查培训签到表、考核成绩

培训PPT、考试成绩单

7.2设置疾病相关危急值阈值的，是否有科室申请、医疗管理部门审核、全院公布记录？查申请单、审核意见、公布通知

申请单+会议纪要+院内网公告截图8.报告流程各环节8.1医技科室是否按“核实→通知→记录”三步骤操作？抽查5例危急值流程记录

《危急值报告记录本》

8.2通知方式是否为“最快通信方式”（电话+系统提醒）？查看系统截图、电话记录

HIS提醒截图+通话记录

8.3电话通知是否要求接听人复述结果？抽查电话录音

录音文件

8.45分钟内电话无人接听时是否向医疗管理部门/总值班报告？查总值班记录

总值班日志9.门急诊危急值9.1是否建立门急诊危急值闭环流程？查看流程图

门急诊危急值流程图

9.2是否明确责任部门和责任人员？查岗位说明书

岗位说明书编号

9.3无法联系到患者或家属时是否向医疗管理部门/总值班报备？抽查报备记录

报备表10.复查要求10.1临床医师认为危急值与病情不符时是否立即复查？抽查病程记录与复查申请

病程记录+复查医嘱

10.2复查结果是否再次进入危急值流程？追踪复查危急值记录

复查危急值报告单11.无缝衔接与可追溯11.1各环节记录时间是否精确到分钟？抽查记录本/系统时间戳

记录本截图或系统日志

11.2信息化报送后，接收方不响应是否有补救措施记录？查看系统提醒→短信→电话→人工送达的补救链

系统日志+短信+电话记录+送达签字

11.3是否实行“谁报告谁记录、谁接收谁记录”原则？抽查5例双方记录一致性

报告端与接收端记录比对表12.临床处理流程12.1临床科室是否立即诊察患者并采取抢救流程？抽查病程记录与医嘱

病程记录+抢救医嘱

12.2处理后是否适时复查危急值？查复查医嘱及结果

复查报告单

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