腕关节脱位背侧护理查房记录

腕关节脱位背侧护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，汉族，从事办公室行政工作，因“跌倒后右腕部疼痛、活动受限3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。家族中无遗传性疾病及类似关节疾病史。（二）主诉右腕部外伤后疼痛、活动受限3小时，伴局部肿胀、畸形。（三）现病史患者于2025年5月10日11:00左右，在单位楼下行走时因地面湿滑不慎跌倒，右手掌撑地，当即感右腕部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，伴右腕部活动受限，无法完成握拳、屈伸等动作。同时发现右腕部迅速肿胀，可见明显背侧畸形，无皮肤破损、出血，无手指麻木、发凉、感觉异常等症状。受伤后患者由同事协助前往附近医院急诊，行右腕关节X线片检查，提示“右腕关节背侧脱位，未见明显骨折线”。为进一步诊治，转诊至我院，急诊以“右腕关节背侧脱位”收入我科。入院后，立即对患者进行生命体征监测：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科检查示：右腕部明显肿胀，背侧隆起畸形，腕关节周围压痛明显，以桡腕关节间隙及腕背侧为主，压痛评分（按压痛程度分级：0分无压痛，1分轻度压痛，2分中度压痛，3分重度压痛）为3分；腕关节主动活动度：掌屈0°（正常参考值0°-80°），背伸0°（正常参考值0°-70°），桡偏0°（正常参考值0°-25°），尺偏0°（正常参考值0°-30°），被动活动时疼痛加剧，VAS评分升至9分；手指活动：五指可轻微屈伸，但活动时右腕部疼痛牵涉加重；右手末梢血运良好，五指指腹红润，毛细血管充盈时间约2秒（正常＜3秒）；感觉功能：右手桡侧3个半指、尺侧1个半指感觉正常，无麻木、刺痛感；肌力检查：右手握力1级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级仅见肌肉收缩，2级肢体可在床面移动，3级肢体能抬离床面，4级能作抗阻力动作但较正常弱，5级正常），较左侧（5级）明显减弱。急诊完善相关检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L）；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围。右腕关节CT检查示：右桡腕关节面失去正常对合关系，腕骨向背侧移位，桡骨远端关节面完整，未见骨折征象，腕骨间关节关系正常，周围软组织肿胀。入院当日16:00，在臂丛神经阻滞麻醉下行右腕关节背侧脱位手法复位术。术中患者生命体征平稳，麻醉效果满意，术者行手法牵引、腕关节掌屈按压复位，复位成功后行X线片复查，示右腕关节对合关系恢复正常。术后予以右腕关节掌屈位石膏托外固定，固定范围从右前臂中下段至掌指关节，松紧度适宜，能伸入1指。术后给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次）镇痛，注射用头孢呋辛钠（1.5g，静脉滴注，每8小时1次）预防感染，迈之灵片（0.3g，口服，每日2次）改善局部循环、减轻肿胀。术后第1天，患者右腕部疼痛VAS评分降至4分，肿胀较前减轻，右手末梢血运、感觉正常，石膏固定良好，无松动、压迫现象。术后第3天，复查右腕关节X线片，示关节位置维持良好，无再脱位迹象。目前患者为术后第5天，拟于今日进行护理查房，评估患者当前病情，调整护理计划。二、护理评估（一）生理评估生命体征入院后每日定时监测生命体征，术后第5天监测结果：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下），各项指标均在正常范围，无发热、心率异常等感染或应激反应表现。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，术后第1天VAS评分4分，术后第3天降至3分，术后第5天为2分。疼痛性质为间断性胀痛，活动右手手指或改变体位时疼痛稍有加重，休息后可缓解，夜间睡眠时无明显疼痛干扰。患者表示当前疼痛程度可耐受，无需额外使用镇痛药物。局部肢体评估（1）肿胀情况：采用软尺测量右腕关节周径（测量部位为腕横纹处），术后第1天周径为18cm，左侧同部位周径为15cm，差值3cm；术后第3天右腕周径17cm，差值2cm；术后第5天右腕周径16cm，差值1cm，肿胀呈逐渐消退趋势。右腕部皮肤颜色正常，无苍白、青紫，皮肤温度与左侧基本一致，无灼热感。（2）石膏固定情况：右腕关节掌屈位石膏托固定良好，石膏无断裂、变形、潮湿现象，固定范围仍为右前臂中下段至掌指关节，松紧度适宜，伸入1指无明显阻力，未出现石膏压迫导致的局部疼痛、皮肤发红等情况。检查石膏边缘，无锐利边缘刺激皮肤，已用纱布妥善包裹。（3）关节活动度：右腕关节因石膏固定，主动及被动活动均受限，仅能进行手指的主动活动。术后第5天评估手指活动度：拇指掌指关节屈曲30°（正常参考值0°-60°）、伸展0°（正常参考值0°），食指掌指关节屈曲40°（正常参考值0°-60°）、伸展0°，中指、无名指、小指掌指关节屈曲均为35°左右，伸展正常；手指指间关节活动度基本正常，无明显受限。（4）末梢血运与感觉、肌力：右手五指指腹红润，毛细血管充盈时间1.5秒，无发凉、苍白、青紫现象；右手桡侧3个半指、尺侧1个半指感觉正常，无麻木、刺痛、感觉减退或过敏；右手握力较术后第1天改善，为2级，能完成轻微握拳动作，但力量较弱，左手握力仍为5级。营养与饮食评估患者身高162cm，体重60kg，体重指数（BMI）22.9kg/m²，处于正常范围。入院后饮食规律，每日三餐定时定量，以清淡、易消化食物为主，每日摄入主食约250g，蛋白质（鸡蛋、瘦肉、鱼肉、豆制品）约50g，蔬菜约300g，水果约200g，每日饮水量约1500ml。无食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道不适症状，排便正常，每日1次，成形软便。血清白蛋白水平为38g/L（正常参考值35-50g/L），提示营养状况良好，能满足机体修复需求。睡眠评估采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）简化版评估，患者术后每日睡眠时间约7小时，入睡时间约30分钟，夜间无觉醒，睡眠质量评分良好（PSQI评分3分，＜5分提示睡眠质量良好）。患者表示睡眠环境安静、舒适，无明显干扰因素，仅在术后第1天因疼痛轻微影响入睡，后随着疼痛缓解，睡眠恢复正常。排泄评估患者术后排尿正常，每日尿量约1500-2000ml，尿液颜色、性状正常，无尿频、尿急、尿痛等症状；排便规律，每日1次，成形软便，无便秘、腹泻情况，未使用通便药物或止泻药物。（二）心理评估采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者进行心理状态评估，术后第5天SAS评分为35分（＜50分提示无明显焦虑），SDS评分为30分（＜53分提示无明显抑郁）。与患者沟通交流时，患者情绪稳定，能主动与医护人员交流病情及康复相关问题，对治疗效果表示满意，对后续康复充满信心。患者表示因受伤后暂时无法正常工作，存在轻微担忧，但通过与家人、同事沟通，已做好工作安排，焦虑情绪得到缓解。无烦躁、易怒、情绪低落等不良心理状态。（三）社会支持评估患者家庭关系和睦，丈夫及1名成年子女每日前来探望，给予情感支持和生活照料，能协助患者完成日常生活活动（如洗漱、进食等）。患者单位领导及同事也多次电话慰问，告知工作相关事宜已妥善安排，让其安心治疗，减少了患者对工作的顾虑。患者医保类型为职工医保，医疗费用报销比例较高，经济压力较小。患者表示在治疗和康复过程中，能感受到家人、同事的关心与支持，社会支持系统完善。（四）疾病认知评估通过提问方式评估患者对腕关节脱位背侧及相关护理知识的认知程度，患者能准确说出自己的疾病诊断、受伤原因及当前治疗方案（手法复位+石膏固定），了解石膏固定的目的是维持关节复位位置、促进损伤组织修复，知道术后需避免右腕部负重、避免石膏潮湿或断裂。但对术后康复锻炼的具体时间、方法（如手指活动的频率、强度，后续腕关节活动的循序渐进过程）了解不够详细，对石膏固定期间可能出现的并发症（如骨筋膜室综合征、压疮）的识别和应对方法掌握不足，对术后复查的时间和项目（如X线片复查的频率）也存在模糊认知。三、护理措施（一）疼痛护理疼痛监测与评估建立疼痛动态监测记录单，每日早8点、午12点、晚6点及睡前采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、诱发因素及缓解情况。若患者出现疼痛突然加重（VAS评分＞4分）或疼痛性质改变，及时报告医生，排查是否存在石膏压迫、关节再脱位等异常情况。术后第5天患者VAS评分为2分，继续维持当前监测频率。非药物镇痛措施（1）体位护理：指导患者休息时采取抬高右上肢体位，将右前臂置于垫枕上，使右腕部高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻局部肿胀，从而缓解肿胀引起的胀痛。告知患者避免长时间下垂右上肢，卧床时可在肘部下方垫软枕，保持右上肢舒适且处于功能位。（2）放松疗法：每日定时指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，缓慢吸气4秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次，每次15分钟，帮助患者放松身心，转移对疼痛的注意力。同时，可播放患者喜欢的轻柔音乐，营造舒适的环境，辅助缓解疼痛。（3）冷热敷护理：术后48小时内，因局部软组织处于出血、水肿期，给予右腕部冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃），每次冷敷15-20分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；术后48小时后，局部出血停止，改为热敷，用热水袋（温度约50-60℃）包裹毛巾后热敷右腕部，每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。术后第5天患者处于术后恢复期，继续给予热敷护理。药物镇痛护理若患者VAS评分＞4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物服用时间（每12小时1次）及注意事项，如饭后服用以减少胃肠道刺激，避免与其他解热镇痛药同时服用，防止药物过量。观察患者用药后的疼痛缓解情况及有无不良反应（如恶心、胃痛、头晕等），做好记录。术后第3天起患者VAS评分＜4分，未再使用镇痛药物。（二）石膏固定护理石膏固定情况观察每日定时检查石膏固定情况，观察石膏有无断裂、变形、潮湿，固定范围是否符合要求，松紧度是否适宜（以能伸入1指为宜）。若发现石膏有破损，及时用石膏绷带修补；若石膏潮湿，用干毛巾吸干表面水分，避免烘烤，防止石膏变形；若发现石膏过紧（如患者出现手指麻木、肿胀加重、皮肤发紫）或过松（如石膏松动、可明显移动），及时报告医生调整。术后第5天检查，患者石膏固定良好，无上述异常情况。石膏边缘护理检查石膏边缘是否平整、有无锐利边缘，若有锐利边缘，用纱布或软布包裹，防止刺激皮肤引起不适或压疮。每日观察石膏边缘处皮肤情况，查看有无发红、破损、瘙痒等症状，若患者出现皮肤瘙痒，告知其不可用手伸入石膏内抓挠，可适当调整石膏边缘包裹物，或用手指在石膏外轻轻拍打缓解，必要时遵医嘱给予外用止痒药物。预防石膏相关并发症（1）预防骨筋膜室综合征：密切观察患者右手末梢血运、感觉及活动情况，每2小时检查1次，记录手指颜色、温度、毛细血管充盈时间、感觉有无异常及手指活动度。若出现手指苍白、发凉、毛细血管充盈时间延长（＞3秒）、麻木、刺痛、手指活动受限或疼痛突然加剧等症状，提示可能发生骨筋膜室综合征，立即报告医生，协助医生进行紧急处理（如剪开石膏、减压等）。术后第5天患者未出现上述症状。（2）预防压疮：指导患者定时变换体位，避免长时间压迫右肘部、腕部等石膏接触部位，每2小时协助患者翻身1次，翻身时注意保护右上肢，避免石膏受力变形或移位。观察石膏覆盖部位对应的身体其他部位（如肩部、肘部下方）皮肤情况，若患者出现局部皮肤发红，及时给予按摩（避开石膏覆盖处）、垫软枕等措施，防止压疮发生。（三）肢体功能护理手指主动活动指导术后第1天开始，指导患者进行右手手指的主动屈伸训练，具体方法为：五指同时缓慢屈曲，尽量握拳（以不引起明显疼痛为宜），保持3-5秒后缓慢伸展，重复10-15次为1组，每日3-4组。术后第3天，根据患者耐受情况，增加训练频率至每日4-5组，每组增加至20次。术后第5