经皮冠状动脉介入治疗指南（2025版）

经皮冠状动脉介入治疗指南（2025版）一、指南概述与更新背景经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）经过40余年的发展完善，已成为冠心病治疗的主要方法之一。自我国2009、2012和2016版PCI指南发布以来，国内外积累了大量临床研究证据，PCI策略和技术持续优化，欧美相关指南也先后更新。在此背景下，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，依据国内外最新临床研究结果，参考美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）等国际指南，结合我国临床实践经验，更新制定了本指南，为我国PCI严格手术指征、规范实施操作提供参考指导，保障患者安全，推动我国PCI诊疗进入高质量发展阶段。本指南于2025年6月14日在沈阳举办发布会，同年8月15日刊发于《中华心血管病杂志》（2025,53(7):717-745），通信作者为杨跃进、韩雅玲院士。指南核心目标是在保证安全的前提下，最大化患者长期获益，实现从“血管开通”到“全周期管理”的系统跃迁，强调精准指征、流程质量控制、并发症防控和二级预防协同推进。二、指南方法学升级：推荐等级与证据分级本指南全面采用ACC/AHA细化的推荐等级与证据分级体系，以“获益—风险比”为核心决策逻辑，明确各类操作的推荐强度和证据质量，引导临床决策更具科学性和规范性。（一）推荐类别Ⅰ类：获益远大于风险，强推荐。Ⅱa类：获益大于风险，中度推荐。Ⅱb类：获益稍大于风险，弱推荐。Ⅲ-NB类：获益等于风险，不推荐。Ⅲ-Hm类：风险大于获益，强不推荐。（二）证据来源水平A：高质量证据，来源于多项高质量随机对照试验（RCT）或其荟萃分析，或1项/多项RCT并经高质量登记研究证实。B-R（随机）：中等质量RCT证据，来源于1项/多项RCT及其荟萃分析。B-NR（非随机）：中等质量非RCT证据，来源于1项/多项规范设计实施的非随机研究、观察性或登记研究及其荟萃分析。C-LD（局限资料）：设计或实施有局限性的随机、观察性或登记研究及其荟萃分析，或生理学、机制性临床研究。C-EO（专家意见）：基于临床经验的专家共识。三、PCI质量控制体系与术前评估（一）质量控制体系建立对于开展PCI的中心，应建立完善的质量控制体系（Ⅰ，C-EO），核心内容包括：建立介入医师规范培训、准入和质量监督制度；定期分析本中心所有术者的PCI患者结局数据，开展质量评价；引入“心脏团队”会诊机制，强化风险管控；对于复杂、高危病变、危重患者PCI及严重并发症、死亡病例，接受区域质量控制专家组随机抽查和讨论。（二）冠状动脉病变严重程度与PCI指征冠状动脉造影仍是确定冠状动脉病变及其狭窄程度的通用标准，国际上通常将目测非左主干冠状动脉狭窄≥70%、左主干狭窄≥50%定义为显著狭窄。结合我国临床实践，PCI临床指征明确如下（Ⅰ，C-EO）：心肌缺血症状典型的显著狭窄病变：非左主干狭窄>70%和（或）左主干狭窄>50%，PCI可缓解临床症状和（或）改善预后；心肌缺血症状不典型的严重狭窄病变：非左主干狭窄≥90%，需积极干预以降低缺血风险；临界病变（非左主干50%~70%）：一般无PCI指征（Ⅰ，C-EO），但若有负荷试验心肌缺血证据，或达到冠状动脉功能学、腔内影像学检查相应标准，则有PCI指征（Ⅰ，A）。（三）功能学与腔内影像学评估标准功能学与腔内影像学检查成为临界病变决策的核心工具，指南明确相关标准如下：冠状动脉功能学评估：常用血流储备分数（FFR）和定量血流分数（QFR），两者分界值均为0.80，测值<0.80时方有PCI指征。其中FFR需在冠状动脉造影下，通过腺苷等药物充分扩张微血管后，用压力导丝测量狭窄病变近、远端压差获得；QFR通过对冠状动脉造影定量分析测得。冠状动脉腔内影像学评估：主要包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT），最小管腔面积（MLA）达标标准为：管腔直径<3.0、3.0~3.5和>3.5mm的血管中，MLA分别<2.4、2.7和3.6mm²；左主干MLA<6.0mm²（亚洲患者<4.8mm²），与功能学缺血相关，考虑有PCI指征。（四）复杂病变与风险评估冠状动脉开口、分叉、成角、迂曲、严重钙化、长段（>20mm）弥漫、血栓性、小血管、慢性完全闭塞（CTO）和左主干病变，均会增加PCI风险，需通过风险评分系统进行分层，指导血运重建策略选择（PCI或冠状动脉旁路移植术CABG）。常用风险评分系统包括：SYNTAX评分：依据11项冠状动脉造影病变解剖特点，评价PCI或CABG术后≥1年风险，主要用于左主干和（或）多支病变患者策略选择，是临床最常用的评分系统。SYNTAXⅡ评分：在SYNTAX评分基础上，新增年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病6项临床指标，仅用于预测远期死亡率。STS评分：美国胸外科医师协会评分系统，从患者基本情况、手术复杂程度、术后预后3方面，评估CABG术后住院期间和30d死亡风险。EuroSCOREⅡ评分：欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ，基于18项临床指标，局限于评估CABG术后住院期间和30d死亡风险。NERSⅡ评分：我国自主研发，联合临床指标和冠状动脉病变解剖学特征，可预测无保护左主干病变患者主要不良心脏事件发生率，效果优于SYNTAX评分（评分>19分提示高风险）。四、PCI手术操作规范（一）动脉入路选择指南强调经桡动脉入路作为PCI首选推荐（Ⅰ，A），新增尺动脉、远桡动脉作为桡动脉入路补充；在有经验术者指导下，可选择肱动脉作为桡、股动脉入路失败后的替代方案。股动脉入路仅适用于复杂病变（如CTO）、桡动脉痉挛或解剖异常患者，需严格评估血管条件及术后压迫管理。同时提倡超声实时引导穿刺，提高穿刺成功率，减少血管并发症。（二）核心手术技术更新腔内影像指导：对于左主干病变、真性分叉、弥漫长病变及复杂CTO病例，推荐在IVUS或OCT指导下完成PCI，以优化支架选择、贴壁和扩张效果，减少缺血事件（Ⅰ，A）。钙化病变预处理：新增旋磨术、冲击波球囊等钙化病变预处理技术，其中冲击波球囊利用声压力波选择性碎裂深层钙化环，避免血管损伤，尤其适用于迂曲或分叉病变。其他技术优化：推荐使用新一代药物洗脱支架；对药物洗脱球囊扩张术、经导管血栓抽吸术、机械循环辅助的临床应用进行更新，明确其适用场景和操作规范。五、急性冠脉综合征（ACS）PCI救治策略指南针对ACS患者，强调“时间就是心肌”，细化不同类型ACS的救治流程和时间节点要求，实现精准再灌注治疗。（一）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）早期风险分层：推荐使用GRACE评分区分极高危、高危与非高危患者，对应不同造影时间窗；高敏肌钙蛋白检测快速通道需在60分钟内完成，支撑早期分层。血运重建策略：根据风险分层选择PCI时机，极高危患者需紧急造影（2小时内），高危患者24小时内完成造影，非高危患者可择期造影。（二）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注优先原则：发病12小时内的患者首选直接PCI，明确提出从确诊到PCI的时间控制目标；若预计无法在120分钟内完成PCI，应立即启动溶栓策略并实施后续早期造影。多支血管病变管理：血流动力学稳定的STEMI患者，支持完全血运重建理念；心原性休克患者建议仅处理罪犯病变，避免增加围术期风险。机械循环支持：IABP与ECMO等机械循环支持措施，在极高危患者中作为安全保障手段推荐。六、抗栓治疗与并发症管理（一）抗栓治疗精细化调整抗栓策略是本次指南更新的重点内容，强调根据患者病情类型和出血风险进行个体化调整：双联抗血小板治疗（DAPT）：ACS患者推荐至少12个月DAPT；稳定性冠心病（SCAD）患者在新一代药物洗脱支架背景下，可缩短至6个月；PRECISE-DAPT评分≥25分者，可缩短至3个月。替格瑞洛单药降阶策略，可降低出血风险且不增加缺血事件，适用于部分患者。抗凝治疗：比伐芦定延长3小时方案，经我国BRIGHT及BRIGHT-4研究证实，可降低30天死亡与出血复合终点风险，为中国人群提供重要循证支持；高出血风险或肝素诱导性血小板减少患者，比伐芦定推荐作为优选方案。（二）并发症防治更新指南系统覆盖PCI全流程并发症，明确预防和处理规范，重点包括：冠状动脉相关并发症：如急性闭塞、无复流、穿孔、支架内血栓，通过腔内影像优化支架置入、规范操作流程进行预防，明确紧急处理路径。出血、血栓和栓塞：根据出血风险分层调整抗栓药物，加强围术期监测，及时处理出血事件，避免血栓栓塞并发症。穿刺血管并发症：优先选择桡动脉入路，超声引导穿刺，规范术后压迫，减少血肿、假性动脉瘤等并发症。对比剂并发症：强调强化水化与低渗对比剂使用、他汀预处理等措施，预防对比剂肾病（PC-AKI）。七、术后管理与二级预防指南明确指出，PCI并非治疗终点，而是长期管理的起点，强调全周期随访和二级预防，改善患者远期预后。（一）长期危险因素控制降脂治疗：强化降脂为核心，进一步下调LDL-C目标值；PCSK9抑制剂与新型长效药物，为高危患者提供更强风险控制手段。血压与血糖控制：血压控制至130/80mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7%以内。生活方式干预：戒烟、体重管理、合理饮食、规律运动，结合心脏康复治疗，改善患者生活质量。（二）随访制度规范建立系统化随访体系：术后1、3、6、12个月进行随访，随后每年随访1次；必要时进行影像复查，左主干等高危病变患者，建议12个月后复查造影评估血管通畅情况；定期进行负荷试验，筛查无症状缺血，实现主动管理。八、指南特色与创新点凸显中国特色：结合我国本土RCT研究证据，新增适合中国人群的治疗方案，将通心络、芪苈强心等中药的循证应用证据纳入抗缺血及心衰防治推荐，注重中西医结合。理念升级：从“血管开通”转向“全周期管理”，强调流程优化与技术优化同等重要，将质量控制体系、长期随访和二级预防纳入