《压疮预防护理实践指南(2025版)》

《压疮预防护理实践指南(2025版)》压疮预防是临床护理工作中降低患者并发症、提升照护质量的关键环节。随着循证医学的发展与临床实践经验的积累，结合最新流行病学数据与多中心研究成果，现从风险评估、分层干预、动态监测及多学科协作等维度，系统阐述2025版压疮预防护理实践的核心要点与操作规范。一、风险评估与分级管理精准的风险评估是压疮预防的首要环节。临床实践中需采用标准化工具结合个体化评估，确保评估结果的科学性与针对性。1.标准化评估工具应用推荐以Braden量表（2025修订版）为核心评估工具，该版本在原有6个维度（感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力）基础上，新增“微环境调控能力”维度（权重2分），重点关注患者皮肤对温度、湿度变化的自主调节能力（如糖尿病周围神经病变、脊髓损伤患者），总分范围6-23分。评估频率根据患者风险等级动态调整：入院/转入2小时内完成首次评估；低风险（15-18分）每3天复评；中风险（13-14分）每日复评；高风险（≤12分）每12小时复评；病情骤变（如手术、休克、失禁加重）时即时复评。2.个体化风险因素识别除量表评估外，需结合患者个体特征补充评估：-内在因素：年龄＞75岁、BMI＜18.5或＞30、血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L、糖尿病（糖化血红蛋白＞7.5%）、慢性肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、神经功能障碍（肌力≤2级）等；-外在因素：持续卧床＞48小时、使用约束带/石膏固定、机械通气（PEEP＞10cmH₂O）、失禁（每日≥3次稀便或尿液渗漏）、使用高压力医疗设备（如心电监护电极、氧气管）等。3.风险分级与预警根据综合评估结果将患者分为四级：-低危（总分15-18分+无显著个体化风险）：启动基础预防措施；-中危（总分13-14分或存在1项显著个体化风险）：启动强化预防措施；-高危（总分≤12分或存在≥2项显著个体化风险）：启动多学科联合预防方案；-极高危（已发生Ⅰ期压疮或存在3项及以上显著个体化风险）：纳入压疮防控重点监测清单，24小时内上报护理部。二、个体化预防策略实施基于风险分级，制定涵盖体位管理、皮肤护理、营养支持、设备优化的综合干预方案，强调“预防-监测-调整”闭环管理。1.体位与压力再分布-常规体位管理：卧床患者每2小时翻身1次（夜间可延长至3小时，但需评估皮肤状态），翻身时采用“平移法”（避免拖拽导致剪切力），床头抬高不超过30°（需半卧位时，膝下垫软枕减少骶尾部压力）。侧卧位时，身体与床面呈30°角（使用楔形垫固定），避免90°侧卧位（髋部承受压力增加40%）。-特殊体位调整：脊髓损伤患者重点保护坐骨结节、足跟；肥胖患者（BMI＞30）增加侧卧角度至45°，避免腹部下垂压迫髂前上棘；手术患者术后6小时内每30分钟检查受压部位（骨隆突处皮肤压红30秒未消退需即时调整体位）。-支撑面选择：低危患者使用标准泡沫床垫（密度≥50kg/m³）；中危患者更换为交替充气床垫（压力≤32mmHg）；高危/极高危患者推荐使用静态低压力床垫（压力分布均匀度＞90%）或空气流体化床（适用于大面积皮肤脆弱患者）。所有支撑面需每日检查完整性，气垫床充气压力维持在6-8kPa（避免过充导致局部压力升高）。2.皮肤微环境维护-清洁与保湿：每日用温水（32-38℃）清洁皮肤，禁用肥皂或含酒精的清洁剂（pH值保持5.5-6.5）。失禁患者每次清洁后使用含氧化锌（10%-15%）或透明质酸的皮肤保护剂（涂抹范围超出污染区域2cm），避免使用爽身粉（可能堵塞毛孔）。-潮湿管理：尿液渗漏者选择亲水性超强吸收纸尿裤（吸收量≥500ml），粪便失禁者使用造口袋（避免反复擦拭）。出汗较多患者（如发热、甲亢）每4小时更换吸汗巾（材质为棉+竹纤维，吸湿率＞80%），床单保持“干燥、平整、无褶皱”（褶皱处压力可增加200%）。-高风险区域防护：足跟使用专用减压垫（中空设计，避免直接接触床面）；枕后、耳廓使用软硅胶垫（厚度5mm，接触面积＞80%）；医疗设备接触部位（如面罩、约束带）每2小时放松5分钟，皮肤涂抹水胶体敷料（预防性使用，减少摩擦力）。3.营养支持与代谢调控-营养评估：入院24小时内完成微型营养评估（MNA-SF），结合血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平制定方案。低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）患者需在48小时内启动营养干预。-营养补充：目标摄入热量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（其中优质蛋白占50%以上）。经口摄入不足（＜目标量60%）时，补充口服营养制剂（能量密度1.5kcal/ml，蛋白质含量15g/100ml），每日3次，每次125ml。严重吞咽困难或消化吸收障碍者，48小时内放置鼻胃管（选择细管径，减少鼻咽部压力），实施肠内营养（输注速度从20ml/h起始，逐步增加至80-100ml/h）。-代谢调控：糖尿病患者严格控制血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高血糖导致皮肤修复能力下降；贫血患者（血红蛋白＜90g/L）根据医嘱输注红细胞，改善组织供氧；水肿患者限制钠盐摄入（＜3g/d），使用利尿剂时监测电解质（避免低蛋白加重皮肤脆弱性）。三、动态监测与质量改进压疮预防需建立“实时监测-问题分析-措施优化”的动态调整机制，确保干预措施的有效性。1.皮肤状态监测-常规监测：低危患者每日晨间护理时观察皮肤（重点骨隆突处）；中危患者每8小时检查1次，记录皮肤颜色（压红、紫斑）、温度（皮温升高＞2℃提示炎症）、硬度（触之坚韧提示深部组织损伤）；高危/极高危患者每4小时检查1次，使用皮肤水分测量仪（正常皮肤水分含量25-35AU，＜20AU提示干燥，＞40AU提示潮湿）及压力传感垫（实时监测受压部位压力值）。-特殊监测：使用深色皮肤评估工具（如Norton量表修订版），通过触诊（温度、硬度）、周围皮肤对比（是否苍白或紫绀）判断压疮早期迹象；使用智能手机拍摄皮肤照片（固定角度、光线），通过AI辅助软件（经CFDA认证）分析皮肤变化趋势。2.干预效果评价每72小时对预防措施进行效果评价：-有效：皮肤无新发压疮，原有压红30分钟内消退，患者主诉无持续疼痛；-部分有效：皮肤出现Ⅰ期压疮（非苍白性红斑）但未进展，或压红消退时间延长至30-60分钟；-无效：出现Ⅱ期及以上压疮（表皮破损、真皮暴露），或压红60分钟未消退。评价为“部分有效”时，需调整干预方案（如缩短翻身间隔至1.5小时、更换更高等级支撑面）；“无效”时需48小时内组织多学科会诊（包括伤口造口专科护士、营养科、康复科），重新制定预防计划。3.质量改进与经验总结科室每月统计压疮发生率（（新发压疮例数/住院总人日数）×1000‰），分析高危时段（如夜间22:00-6:00发生率占45%）、高发部位（骶尾部占58%、足跟占22%）及系统问题（如支撑面维护不及时、营养干预延迟）。针对问题制定改进措施：-夜间护理：设置“压疮预防夜间提醒卡”，每2小时由责任护士与助理护士双人核对翻身执行情况；-设备管理：建立支撑面维护台账（每日检查充气压力、清洁消毒记录）；-培训强化：每季度开展压疮预防案例讨论（重点分析“未预期压疮”的根本原因），考核护士对Braden量表修订版、皮肤评估技巧的掌握情况（合格率需达95%以上）。四、多学科协作与患者参与压疮预防是团队性工作，需整合医疗、护理、康复、营养等多学科资源，并充分调动患者及家属的主观能动性。1.多学科团队职责-责任护士：主导风险评估、预防措施实施与效果监测，每日与医生沟通患者病情变化（如意识状态、活动能力改变）；-伤口造口专科护士：参与极高危患者会诊，指导特殊敷料使用（如水胶体、泡沫敷料的选择），每2周对科室护士进行技能培训；-营养师：制定个体化营养方案，每周复评营养指标（如前白蛋白），调整补充剂量；-康复治疗师：指导患者/家属进行主动活动训练（如床上桥式运动、踝泵运动），每日2次，每次15分钟，促进血液循环；-医生：及时处理影响压疮愈合的合并症（如控制感染、纠正低蛋白血症），避免不必要的长期制动（如无禁忌时尽早坐轮椅活动）。2.患者与家属教育采用“示范-回示”法进行健康教育：-体位技巧：演示30°侧卧位的正确摆位（使用枕头支撑背部、双腿间），指导家属如何“平移”患者（手掌托住肩、臀，避免拖拽）；-皮肤观察：教会家属识别压疮早期迹象（如皮肤发红不消退、触摸有硬结），告知出现异常时立即通知护士；-营养配合：说明高蛋白饮食的重要性（如鸡蛋、鱼肉、豆制品），指导家属记录24小时饮食摄入量（使用饮食日记单）；