中心静脉压监测

中心静脉压监测一、定义：中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力，反映右心前负荷，是评价重症患者血流动力学的重要指标。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等因素有关。正常值为5～10cmH₂O,但有时存在很大的个体差异。

二、适应症与禁忌症适应症：(1)严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等重症患者。

(2)各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术。

(3)需大量、快速输血、补液的患者。禁忌症与中心静脉置管类似，即穿刺静脉局部感染或血栓形成、凝血功能障碍等，但并非绝对禁忌。

三、操作方法1.穿刺置管通“深静脉置管”操作方法2.压力换能器测压应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。具体步骤如下：(1)准备压力换能器：压力传感器一端与压力监测仪电缆连接，另一端直接或经测压连接管连于中心静脉导管。压力传感器同时与肝素生理盐水加压袋连接，用生理盐水冲洗换能器管路，排除气泡。(2)监护仪准备：监护仪应置于操作者可见处。压力尺度根据患者的具体情况设定，一般患者设为0~50mmHg。(3)参照点的选择及调零：所有测量的压力都是相对于大气压的，换能器的气液面应以右心房水平作为参照点调零。临床通常将腋中线第4肋间水平作为确定仰卧位患者参照点的标志。将压力传感器置于参照点水平，通向大气调零。改变压力传感器水平将使所测压力值高于或低于实际压力。(4)测压系统的阻尼检测：通过方波试验(快速冲洗试验),以检验整个测压系统阻尼和共振频率是否正常。(5)监测CVP:将换能器测压管的三通转向中心静脉导管，可持续监测中心静脉压的波形和压力。3.水压力计测压若无压力换能器测压装置，可采用水压力计测压。该方法结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施。临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接患者的中心静脉导管、测压计的玻璃(或塑料)测压管和静脉输液系统。具体步骤包括：(1)准备测压计的玻璃(或塑料)测压管：用一直径0.8～1.0cm的玻璃管和刻有“cmH₂O”的标尺，一起固定在输液支架上。(2)准备输液系统：通过三通开关，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管(连接管内应充满液体，排除气泡)。(3)调节参考点(零点):标尺零点对准腋中线右心房水平。

(4)测定CVP:调整三通方向，阻断输液器一端，将中心静脉导管与玻璃(或塑料)测压管相通，可监测CVP(图1)。(5)三通的另一端接输液装置：输入液体应为每毫升含1～3单位的肝素生理盐水，以便在测压间歇输入液体，以防止导管内血液凝固。零点为第4肋间腋中线。

四、临床意义1.正常值CVP的正常值为5～12cmH₂O。低于5cmH₂O提示心室充盈欠佳或血容量不足，高于15～20cmH₂O提示右心功能不全或容量过负荷，但CVP不能反映左心功能。2.影响CVP的因素(1)病理因素：CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺栓塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如神经性和过敏性休克等。

(2)神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，某些扩血管活性物质，使血管张力减小，血容量相对不足，CVP降低。(3)药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高；用扩血管药或心功能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。

(4)其他因素：各种原因引起肺血管收缩，正压通气患者挣扎和躁动，腹腔手术和压迫等均使CVP升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。3.CVP波形分析(1)正常波形：典型的CVP波形类似心房波，包括3个正向波a、v、c和两个负向波x、y。a波由心房收缩产生；x波由右心房舒张导致压力下降以及心室收缩带动三尖瓣环关闭，房室连接处向下运动所致；c波是三尖瓣关闭引起右心房压力轻度升高；v波是右心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起；y波表示三尖瓣开放，右心房排空血液进入右心室。右心房收缩压(a波)与舒张压(v波)几乎相同(图2),常在3～4mmHg以内，正常右心房平均压为2～6mmHg。(2)异常波形：①压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和反流，心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢性左心衰竭，容量负荷过多。

②v波抬高和扩大：见于三尖瓣反流，心包填塞时舒张期充盈压升高，a波与v波均抬高，右房压力波形明显，x波突出，而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的x波和y波均明显。③呼吸时CVP波形：自主呼吸在吸气时，压力波幅降低，呼气时增高，机械通气时随呼吸变化更显著。

五、护理与拔管1.护理要点(1)注意保持穿刺点清洁及干燥，需要时更换敷料。(2)肝素生理盐水持续滴入冲洗导管，保持导管通畅，抽血后也应冲洗导管。(3)每天更换输液器。

(4)严格遵守无菌操作，确保连接管牢固可靠，注意预防空气栓塞。2.拔管(1)如遇穿刺部位有炎症、疼痛和原因不明的发热，应拔除导管，同时行导管尖端培养及血培养。

(2)不需中心静脉测压或输液时，应尽早拔除导管，拔管后注意局部消毒处理，穿刺点需稍加压迫以防皮下隧道形成。

六、注意事项

1.穿刺置管相关注意事项(1)穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是静脉，可用以下方法判断：

①静脉血色暗红，动脉血则鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征；②将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入动脉的指征；③接换能器观察压力和波形来判断是静脉还是动脉。(2)颈内静脉及锁骨下静脉置入静脉导管后，需X线拍片确认导管位置。经颈内静脉或锁骨下静脉置入静脉导管的尖端过浅会导致CVP测量不准，导管脱出，过深进入右心房会引起心律失常，甚至损伤心肌或瓣膜。因此置管后需X线片确认导管尖端所在位置。理想位置应在上腔静脉右心房入口上2cm较适宜，在胸片上一般认为当位于第4胸椎水平，或第3、4前肋间水平。2.确定导管位置正确测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。导管位置不正确则使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。插管后作X线摄片可判断导管的位置。

3.正确调节零点中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点(腋中线)的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。一旦零点确定，就应该固定好。若患者体位发生改变应随即调整零点。4.注意胸内压的影响影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升