切开复位内固定治疗跗跖关节损伤17例报告

切开复位内固定治疗跗跖关节损伤17例报告摘要目的探讨切开复位内固定治疗跗跖关节损伤的临床疗效、手术要点及预后情况。方法回顾性分析我院2019年1月至2022年12月采用切开复位内固定治疗的17例跗跖关节损伤患者的临床资料，其中男性10例，女性7例，年龄18~62岁，平均（39.5±10.2）岁。损伤原因包括运动损伤8例、交通事故伤5例、意外跌倒伤4例；根据Myerson改良分型，A型3例、B型10例（其中B1型4例、B2型6例）、C型4例（其中C1型2例、C2型2例）。所有患者均行切开复位内固定术，根据损伤部位和类型选择合适手术入路，采用空心螺钉、普通螺钉、克氏针或微型钢板进行固定，术后给予抗感染、消肿对症治疗及规范化康复训练，随访6~18个月，评估患者骨折愈合情况、关节功能恢复及并发症发生情况。结果17例患者手术均顺利完成，手术时间45~90min，平均（68.3±12.5）min；术中失血量12~35ml，平均（20.1±5.8）ml；术后住院时间7~13d，平均（9.8±1.4）d。所有患者均获得随访，随访期间骨折均愈合，愈合时间10~14周，平均（12.3±1.1）周；下地负重时间8~11周，平均（9.5±0.8）周。采用美国足踝外科协会（AOFAS）中足评分标准评估术后功能，优11例、良4例、可2例，优良率为88.2%。术后发生并发症2例，其中1例出现伤口轻微感染，经换药、抗感染治疗后愈合；1例出现克氏针松动，及时调整固定后恢复良好，无复位丢失、关节僵硬、创伤性关节炎等严重并发症。结论切开复位内固定治疗跗跖关节损伤，可实现关节解剖复位，固定牢固，能有效促进骨折愈合，改善患者足部功能，降低并发症发生率，临床疗效确切，值得临床推广应用。关键词：跗跖关节损伤；切开复位内固定；临床疗效；并发症引言跗跖关节（又称Lisfranc关节）是由近端跗骨（内、中、外侧楔骨及骰骨）与远端5块跖骨基底部构成的复杂关节复合体，承担着足部承重、传导步态及维持足横弓稳定的重要功能，其解剖结构复杂，韧带连接紧密，其中Lisfranc韧带是维持关节稳定性的核心结构，一旦损伤易导致关节脱位、骨折，进而影响足部正常功能。跗跖关节损伤临床较为常见，约占足部损伤的4%~7%，多由高能量创伤（如交通事故、高处坠落）或低能量创伤（如运动扭伤、意外跌倒）引发，若诊断不及时、治疗不当，易出现复位丢失、关节僵硬、创伤性关节炎、慢性疼痛等后遗症，严重影响患者日常生活及运动能力。目前，跗跖关节损伤的治疗核心是早期精准诊断、解剖复位及牢固固定，恢复关节稳定性和足弓结构。对于移位＞2mm、MyersonB/C型等不稳定损伤，切开复位内固定术是首选治疗方案，相较于保守治疗，其能更精准地恢复关节解剖对位，提供牢固固定，为骨折愈合和功能恢复创造良好条件。近年来，随着内固定材料的更新和手术技术的改进，切开复位内固定的临床疗效得到进一步提升，但手术入路选择、复位顺序、固定方式及术后康复等环节仍需严格把控。本文回顾性分析我院采用切开复位内固定治疗的17例跗跖关节损伤患者的临床资料，结合相关文献，探讨该术式的临床应用价值，现报告如下。1临床资料1.1一般资料选取我院2019年1月至2022年12月收治的17例跗跖关节损伤患者，所有患者均经临床症状、体征及影像学检查（负重位X线、CT及MRI）确诊，符合切开复位内固定手术指征，排除既往跗跖关节手术史、对手术材料过敏、严重内科疾病（如糖尿病、凝血功能障碍）及无法配合术后康复者。其中男性10例，女性7例；年龄18~62岁，平均（39.5±10.2）岁；病程1~7d，平均（3.2±1.5）d。损伤原因：运动损伤8例（篮球、足球、跑步等运动时扭伤或撞击），交通事故伤5例（足部撞击、挤压），意外跌倒伤4例（摔倒时足部着地受力不当）。损伤部位均为单侧，其中左足9例，右足8例；损伤类型根据Myerson改良分型划分：A型3例（全部5块跖骨同向外侧移位），B型10例（其中B1型4例，第1跖骨单独向内移位；B2型6例，第2~5跖骨向外移位），C型4例（其中C1型2例，部分跖骨分离移位；C2型2例，所有跖骨完全分离移位）。所有患者均表现为中足明显肿胀、疼痛，足底瘀斑（特征性表现），负重困难，部分患者可触及关节不稳定或畸形，琴键试验、前足外展应力试验均呈阳性。1.2影像学检查所有患者均行负重位X线检查（正位、30°斜位、侧位），可见跖骨与跗骨对位不良、间隙增宽（部分＞2mm）、骨折线或“斑点征”（Lisfranc韧带撕脱骨折小骨片），侧位片可见跖骨背侧脱位（背侧台阶征）；17例患者均进一步行CT检查及多平面重建，清晰显示微小撕脱骨折、关节半脱位及细微移位，明确损伤范围；12例患者行MRI检查，评估韧带损伤情况，其中8例提示Lisfranc韧带断裂，4例提示韧带部分撕裂，为手术方案制定提供依据。2治疗方法2.1术前准备所有患者入院后均给予紧急处理，包括抬高患肢、冰敷消肿、加压包扎，疼痛剧烈者给予止痛药物对症治疗；对于肿胀严重者，待伤后7~10d软组织消肿、皮肤起皱后再行手术，避免皮肤坏死；对于开放性损伤患者，立即行清创处理，预防感染，择期手术。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等常规检查，排除手术禁忌证；结合影像学检查结果，明确损伤分型、骨折移位情况及韧带损伤程度，制定个性化手术方案，确定手术入路及内固定材料。2.2手术方法所有患者均采用全身麻醉，取仰卧位，患侧髋部下垫小垫，小腿置于三角形垫枕上，便于术中X线透视；同侧大腿绑止血带，C臂机从健侧推入，便于术中实时监测复位及固定情况。根据损伤部位选择合适手术入路：内侧入路（适用于第1~3跗跖关节损伤），沿拇长伸肌腱内侧切开，避免损伤肌腱腱鞘，分离皮下组织，保护神经血管束，显露损伤关节及骨折部位；外侧入路（适用于第4~5跗跖关节损伤），沿第3~5跖骨背侧切开，分离筋膜，将肌腱牵向内侧，显露损伤部位；复杂损伤采用内外侧联合入路，确保充分显露所有损伤结构。手术遵循“先内侧柱、再中间柱、后外侧柱”的复位原则，首先清除骨折部位血肿、碎骨片及软组织嵌顿，采用手法复位或点式复位钳将骨折端及脱位关节复位至解剖位置，术中通过C臂机透视确认复位效果，确保跗跖关节对位良好、足弓形态恢复正常。复位满意后，根据损伤类型选择合适内固定材料进行固定：内侧柱及中间柱采用坚强固定，对于稳定性较好的骨折，采用3.5mm皮质螺钉或空心螺钉固定；对于复杂骨折，采用微型锁定钢板固定；外侧柱采用弹性固定，采用1.5mm克氏针经皮置入固定，保留外侧柱活动度。其中，8例患者采用空心螺钉固定，5例采用普通螺钉+克氏针固定，4例采用微型钢板+克氏针固定；对于Lisfranc韧带断裂患者，术中同时进行韧带修复或重建，增强关节稳定性。固定完成后，再次透视确认内固定物位置良好、关节复位满意，冲洗手术切口，放置引流管（必要时），逐层缝合皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎，短腿后侧夹板固定患肢。2.3术后处理及康复训练术后给予头孢类抗生素预防感染（使用3~5d），同时给予消肿、止痛、促进骨折愈合药物对症治疗；术后24~48h内换药，观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口干燥清洁，引流管待引流液＜5ml/d时拔除；术后患肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。康复训练遵循“循序渐进”原则，分阶段进行：术后1~2周，行患肢肌肉等长收缩训练，预防肌肉萎缩，同时进行足趾被动活动，避免关节僵硬；术后3~6周，拆除夹板，在医生指导下行踝关节、跗跖关节主动活动训练，逐步增加活动范围，避免负重；术后7~10周，根据骨折愈合情况，逐步开始部分负重训练，从借助拐杖负重过渡到完全负重；术后11~18周，加强足部肌力训练及平衡训练，恢复足部正常功能，逐步恢复日常活动及轻度运动，避免剧烈运动及负重过度，防止复位丢失或内固定物松动。3结果3.1手术及住院情况17例患者手术均顺利完成，无术中大出血、神经血管损伤等并发症；手术时间45~90min，平均（68.3±12.5）min；术中失血量12~35ml，平均（20.1±5.8）ml；术后住院时间7~13d，平均（9.8±1.4）d。所有患者伤口均一期愈合，无明显红肿、渗液，其中1例出现伤口轻微感染，经加强换药、调整抗感染药物后愈合，无伤口裂开情况。3.2随访及骨折愈合情况所有患者均获得6~18个月随访，平均随访（12.5±3.2）个月。随访期间，所有患者骨折均顺利愈合，无骨折延迟愈合、不愈合情况；骨折愈合时间10~14周，平均（12.3±1.1）周；下地负重时间8~11周，平均（9.5±0.8）周。术后6周复查CT显示，所有患者跗跖关节对位良好，内固定物位置正常，无移位；术后12周复查，骨折线模糊，骨痂生长良好；术后18周复查，骨折完全愈合，足弓形态恢复正常，内固定物无松动、断裂。3.3关节功能及并发症情况采用美国足踝外科协会（AOFAS）中足评分标准（满分100分）评估术后关节功能，评分≥90分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差。结果显示，17例患者中，优11例（64.7%）、良4例（23.5%）、可2例（11.8%），优良率为88.2%。2例功能可的患者均为C2型损伤，术后存在轻微行走不适，经加强康复训练后，症状明显改善。术后并发症发生率为11.8%（2/17），其中1例出现克氏针松动，及时调整固定后恢复良好，无复位丢失；1例出现伤口轻微感染，经对症治疗后愈合。随访期间，无关节僵硬、创伤性关节炎、内固定物断裂、复位丢失等严重并发症，所有患者均恢复正常日常活动，部分运动损伤患者术后6个月可恢复原有运动水平。4讨论跗跖关节损伤的治疗关键在于早期精准诊断、解剖复位、牢固固定及科学康复，其中解剖复位是避免术后并发症、恢复足部功能的核心，而牢固固定则是骨折愈合和功能恢复的基础。跗跖关节解剖结构复杂，三柱结构的稳定性直接影响足部功能，内侧柱和中间柱承担主要承重功能，稳定性要求高，外侧柱活动度大，需保留一定弹性，因此手术中需遵循“内侧柱+中间柱坚强固定、外侧柱弹性固定”的原则，确保复位准确且不影响关节活动度。切开复位内固定术相较于闭合复位内固定术，具有显露充分、复位精准、固定牢固等优势，能有效清除骨折部位嵌顿的软组织和碎骨片，避免复位不彻底导致的关节畸形，同时可根据损伤类型选择合适的内固定材料，针对性固定损伤部位，减少复位丢失风险。本研究中，17例患者均采用切开复位内固定治疗，术后骨折愈合时间、下地负重时间均处于合理范围，与相关研究结果一致；术后AOFAS中足评分优良率达88.2%，并发症发生率仅11.8%，无严重并发症，提示该术式临床疗效确切。手术入路的选择需结合损伤部位和类型，内侧入路适用于第1~3跗跖关节损伤，外侧入路适用于第4~5跗跖关节损伤，复杂损伤采用联合入路，可确保充分显露损伤结构，避免因显露不充分导致的复位困难或神经血管损伤。内固定材料的选择需个体化，空心螺钉具有创伤小、固定牢固、生物相容性好等优势，适用于大多数稳定型损伤；普通螺钉+克氏针组合适用于中度不稳定损伤，兼顾固定稳定性和弹性；微型钢板适用于复杂骨折或粉碎性骨折，能提供更可靠的固定效果，减少内固定物松动风险，本研究中不同内固定材料的应用均取得了良好效果，与相关研究结论相符。术后康复训练是促进足部功能恢复的重要环节，科学合理的康复训练可有效预防关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，缩短恢复时间。本研究中，我们采用分阶段康复训练方案，从术后早期的肌肉等长收缩和足趾被动活动，到中期的关节主动活动，再到后期的负重训练和肌力训练，循序渐进，逐步恢复足部功能，多数患者术后6个月可恢复正常活动，效果理想。但需注意，康复训练过程中需严格遵循医嘱，避免过早负重或剧烈运动，防止内固定物松动、复位丢失等情况发生，对