第二十章传染病教学内容

第二十章传染病三个基本环节：传染源、传播途径和易感人群目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征（传染病和非感染性疾病均高）已消灭：天花接近消灭：麻风、脊髓灰质炎有上升趋势：梅毒、淋病、结核病新的传染病：艾滋病、严重呼吸道综合症概述第一节结核病一、概述结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种慢性感染性肉芽肿性炎，以肺结核最常见。临床上常表现有低热、盗汗、食欲不振、消瘦和血沉加快等症状。㈠病因和发病机制1、病因：结核杆菌：人、牛二型，G+专性需氧杆菌，有荚膜无鞭毛、无芽胞、菌丝，无运动力，抗酸染色（+）呈红色2、传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染3、发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。由菌体和胞壁成分致病

结核病灶中的结核杆菌上图为抗酸染色下图为阿拉明荧光染色①结核杆菌含脂质成分多，不易被杀灭被巨噬细胞吞噬后，可在细胞内繁殖→引起免疫、变态反应→局部炎症↘可发生全身血源性播散，成为以后肺外结核病发生根源②机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫（30-50天）→皮肤结核菌素试验

阳性（OT试验）③结核病的免疫反应和变态反应（Ⅳ型）常同时发生和相伴出现变态反应的出现提示机体已获得免疫力→破坏、杀灭结核杆菌常同时伴随干酪样坏死→组织器官严重损伤结核杆菌引起的免疫反应和变态反应㈡病理变化

变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节和干酪样坏死。结核病基本病变与机体的免疫状态

病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性

增生为主较强较弱少较低结核结节

坏死为主低强多强干酪样坏死结核结节

朗汉斯巨细胞

干酪样坏死

肺结核：图示结核结节，由上皮样细胞和朗汉斯巨细胞组成，外围少量淋巴细胞及成纤维细胞。结核结节中未见明显的干酪样坏死。1、转向愈合①吸收消散：渗出性病变主要愈合方式②纤维化、纤维包裹及钙化：瘢痕：增生性病变、小的干酪坏死灶纤维包裹、钙化：较大的干酪坏死灶2、转向恶化①浸润进展：出现病灶周围炎并继发坏死②溶解播散：自然管道、淋巴道、血道㈢结核病的转归

二、肺结核

结核病中最常见的是肺结核，约占90％种类：初次感染→原发性肺结核再次感染→继发性肺结核㈠原发性肺结核

(PrimaryPulmonarytuberculosis)

机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病多见于儿童，又称儿童型肺结核病免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的敏感性，因此可多次发生原发性肺结核病1、病变特点

原发综合征（Primarycomplex）：肺的原发病灶+结核性L管炎+肺门L结TB原发灶右肺多见，单个，位于上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1~1.5cm，灰黄，圆形灶，中央多为干酪样坏死之后很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部淋巴结，引起相应结核性淋巴管炎和淋巴结炎。X线呈哑铃状阴影。肺原发综合征2、结局①愈合：95%患者转向愈合②播散：⑴淋巴道播散→支气管淋巴结结核⑵血道播散→全身性或肺粟粒性结核⑶支气管播散→小叶性干酪性肺炎（较少见）㈡继发性肺结核

(secondarypulmonarytuberculosis)

再次感染结核杆菌所引起的肺结核病多见于成人，又称成人型肺结核病。可在原发肺结核病后很短时间内发生，但大多在初次感染后十年或几十年后，由于机体抵抗力下降，使暂停活动的原发病灶再活化而形成。1、来源：外源性再感染和内源性再感染2、病变特点：①早期病变多位于肺尖部，以右肺多见。②病变发生迅速而剧烈，易发生干酪样坏死，且易形成空洞。同时由于机体有一定免疫力，不易发生淋巴道、血道播散，细菌在肺内蔓延主要通过支气管播散。③病程长，病情复杂，常呈波浪状起伏，肺内病变呈新旧交杂，临床类型多样。3、类型1、局灶型肺结核（focalpulmonarytuberculosis）最早期病变，非活动性肺TB多位于肺尖下2~4cm处，右肺单个或多个结节，境界清楚，直径0.5~1cm病变以增生为主，干酪样坏死＋纤维包裹X-ray：肺尖部单个或多个境界清楚的阴影结局：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈免疫力低→→浸润型肺结核

局灶型肺结核2、浸润型肺TB（infiltrativepulmonarytuberculosis）最常见类型，多见于青年，活动性肺TB病变位于肺尖部或锁骨下，以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎临床出现结核中毒症状及咳嗽、咯血等结局：愈合→→吸收、纤维化、钙化播散→→浸润进展→→急性空洞→→支气管播散→→干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核浸润型肺结核3、慢性纤维空洞型肺结核（chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)肺上叶多见，为继发性肺结核晚期表现病变特点：①肺内厚壁空洞形成：内层干酪样坏死；中层TB性肉芽组织；外层纤维结缔组织。②同侧或对侧病灶新旧不一，大小不等；③肺纤维化临床：低热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难空洞与支气管相通，又称开放性肺TBX-ray：上中肺野一个或多个厚壁空洞，互相重叠呈蜂窝状。结局：大咯血；气胸；喉结核；肠结核；肺心病。慢性纤维空洞型肺结核4、干酪性肺炎（caseouspneumonia）由浸润型肺TB或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致临床起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨”，“奔马痨”根据病灶范围的大小分为小叶性和大叶性干酪性肺炎光镜下见肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出物，内含大量炎细胞，广泛干酪样坏死干酪性肺炎（大叶性）5、结核球：又称结核瘤（Tuberculoma）指有纤维包裹的孤立的境界分明的球形干酪样坏死灶。直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。临床多无症状，为相对静止的病变（定时炸弹）X线：球形阴影，与肺癌难鉴别肺结核球肺结核球6、结核性胸膜炎：累及胸膜①湿性结核性胸膜炎：多见渗出性病变－浆液纤维素性炎→→胸水或血性胸水。多见青少年结局：吸收；机化、粘连。②干性结核性胸膜炎：少见增生性病变，胸膜下TB病灶直接蔓延所致。多见肺尖部结局：纤维化愈合原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性无有病理特征原发综合征病变类型多样，新旧病灶并存起始病灶上叶下部下叶上部;近肺膜处肺尖部主要播散途径淋巴道或血道支气管病程短，大多自愈长，需治疗病例分析患者，男，38岁，工人。咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至3个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。10年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触。体格检查：体温38.5℃，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。

尸检摘要：全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。

分析题：

1、根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并说明诊断依据。

2、用病理知识，解释相应临床症状。

3、请说明各种病变的关系。

参考答案：

1、结核病：继发性肺结核、结核性胸膜炎、肠结核、结核性腹膜炎；小叶性肺炎。依据：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹泻便秘；胸片、痰液检查所见；尸检结果。