特发性肺纤维化护理查房记录

特发性肺纤维化护理查房记录一、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴进行性呼吸困难2年，加重1周”入院。患者无吸烟史，无粉尘、化学物质长期接触史，无家族性肺部疾病遗传史。既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏液痰，不易咳出，同时伴活动后呼吸困难，起初仅在爬楼梯（3层及以上）或快步行走时出现，休息后可缓解，未引起重视，未到医院就诊。1年前上述症状逐渐加重，日常缓慢步行（约500米）即出现呼吸困难，伴胸闷、乏力，遂到当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺下叶胸膜下网格状阴影，伴少量磨玻璃影”，肺功能检查示“用力肺活量（FVC）占预计值78%，第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值82%，FEV1/FVC85%，弥散功能（DLco）占预计值52%”，初步诊断为“特发性肺纤维化可能”，给予乙酰半胱氨酸泡腾片（600mg/次，3次/日）口服治疗，症状稍有缓解。6个月前患者咳嗽、呼吸困难症状再次加重，夜间可因呼吸困难憋醒，需高枕卧位，偶有胸痛，呈针刺样，持续数分钟后可自行缓解，再次就诊于当地医院，复查胸部CT示“双肺网格状阴影较前增多，双肺下叶出现蜂窝状改变”，肺功能检查示“FVC占预计值65%，FEV1占预计值70%，DLco占预计值40%”，完善风湿免疫相关检查（抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等）均为阴性，排除结缔组织病相关肺间质病变，明确诊断为“特发性肺纤维化”，加用吡非尼酮胶囊（初始剂量200mg/次，3次/日，1周后逐渐加量至400mg/次，3次/日）口服治疗，同时给予长期家庭氧疗（鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每日吸氧时间约15小时），症状较前有所控制。1周前患者因受凉后上述症状明显加重，咳嗽频繁，咳少量黄色黏痰，伴发热，最高体温38.5℃，呼吸困难显著加剧，轻微活动（如穿衣、洗漱）即出现明显气促、胸闷，夜间无法平卧，需端坐呼吸，为进一步诊治来我院就诊，急诊以“特发性肺纤维化急性加重、肺部感染”收入院。（三）入院时体格检查体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%，吸氧（鼻导管，氧流量3L/min）后血氧饱和度92%。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐体位，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸改变，双侧呼吸运动对称，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺听诊可闻及广泛Velcro啰音，以双肺下叶明显，双肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。（四）入院辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数280×10⁹/L。炎症指标：C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，血肌酐（Scr）88μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，白蛋白32g/L。动脉血气分析（吸氧3L/min时）：pH7.38，PaCO₂48mmHg，PaO₂62mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）26mmol/L，剩余碱（BE）1.2mmol/L。胸部CT（入院当日）：双肺弥漫性网格状、条索状阴影，双肺下叶及外带蜂窝状改变较前明显增多、增大，双肺散在斑片状模糊阴影，提示肺部感染，双侧少量胸腔积液。肺功能检查（入院第2天，病情相对稳定后）：FVC2.1L，占预计值58%；FEV11.8L，占预计值62%；FEV1/FVC85.7%；DLco3.2mmol/(min・kPa)，占预计值35%。痰培养+药敏试验（入院第1天）：培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药。二、护理评估（一）生理功能评估呼吸系统功能评估（1）症状评估：患者入院时存在频繁咳嗽，咳黄色黏痰，痰液黏稠，咳出困难；呼吸困难严重，轻微活动即出现气促、胸闷，端坐呼吸，夜间无法平卧，吸氧3L/min时血氧饱和度92%，未吸氧时仅82%；偶有胸痛，呈针刺样，每日发作1-2次，持续3-5分钟。入院后经抗感染、吸氧等治疗，第3天咳嗽频率较前减少，痰液由黄色黏痰转为白色黏液痰，黏稠度降低，可自行咳出；呼吸困难稍有缓解，缓慢床边站立5分钟无明显气促，吸氧3L/min时血氧饱和度95%；胸痛未再发作。（2）呼吸功能指标评估：入院时呼吸频率28次/分，脉搏112次/分；动脉血气分析示PaO₂62mmHg，PaCO₂48mmHg，存在轻度呼吸性酸中毒；肺功能检查示FVC、FEV1、DLco均显著下降，提示肺通气功能及弥散功能严重受损。入院第5天复查动脉血气分析（吸氧3L/min时）：pH7.40，PaCO₂45mmHg，PaO₂70mmHg，呼吸性酸中毒纠正，氧分压升高；呼吸频率降至22次/分，脉搏95次/分。循环系统功能评估患者有10年高血压病史，入院时血压145/95mmHg，高于正常范围；心界向左下扩大，心率112次/分，提示可能存在肺心病早期改变。入院后监测血压，每日4次，第2天血压降至135/85mmHg，第5天稳定在130-135/80-85mmHg；心率逐渐降至90-95次/分，心界扩大无进一步加重，未出现下肢水肿、颈静脉怒张等右心衰竭表现。营养状况评估患者因长期呼吸困难、食欲下降，入院时体重62kg，身高175cm，体重指数（BMI）20.2kg/m²，略低于正常范围（正常BMI18.5-23.9kg/m²）；白蛋白32g/L，低于正常水平（正常35-50g/L），提示存在轻度营养不良。经询问，患者近3个月体重下降约3kg，每日进食量较患病前减少约1/3，以流质、半流质饮食为主，进食时易出现气促，需中断进食休息。睡眠状况评估患者因呼吸困难，入院前1周夜间无法平卧，需端坐呼吸，每晚睡眠时间仅3-4小时，且易醒，睡眠质量差。入院后给予半坐卧位，抬高床头30°-45°，配合吸氧、镇静等措施，第2天夜间可平卧2-3小时，睡眠时间延长至5小时；第5天可平卧4-5小时，睡眠时间达6小时，未再出现夜间憋醒。疼痛评估患者入院时偶有胸痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分3分，疼痛时影响呼吸，导致不敢深呼吸。入院后密切观察胸痛发作情况，给予心理疏导，告知患者胸痛与肺纤维化导致的胸膜牵拉有关，缓解其紧张情绪，同时指导患者避免剧烈咳嗽、深呼吸等诱发胸痛的动作，第3天起胸痛未再发作，NRS评分0分。（二）心理社会评估心理状态评估：患者因疾病迁延不愈，症状逐渐加重，日常生活能力下降，需长期吸氧及服药，担心疾病预后及治疗费用，入院时存在明显焦虑、抑郁情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常≤50分），抑郁自评量表（SDS）评分62分（正常≤53分），提示中度焦虑、中度抑郁。患者表现为情绪低落，不愿与人交流，对治疗缺乏信心，经常向家属抱怨“治不好了，不如早点结束”。社会支持评估：患者家庭成员包括配偶及1名儿子，配偶身体健康，可长期陪伴照顾；儿子在本地工作，每周可来院探望2-3次，经济条件尚可，能够承担治疗费用，家庭支持系统良好。患者平时社交活动较少，患病后因活动受限，与朋友交往更少，社会支持来源较单一。疾病认知评估：患者及家属对特发性肺纤维化的病因、疾病进展、治疗方案及自我护理知识了解较少，仅知道需要长期吸氧和服药，对吡非尼酮的副作用（如胃肠道反应、皮疹等）不清楚，对急性加重的诱因（如感染、受凉等）认识不足，存在自行停药、减药的风险。（三）日常生活能力评估采用Barthel指数评定量表对患者日常生活能力进行评估，入院时评分55分（总分100分，60分以下为中度功能障碍），具体表现为：进食需他人协助（因进食时气促，无法独立完成），穿衣需他人帮助（自行穿衣时呼吸困难明显），洗漱、如厕需他人辅助，行走需借助轮椅，上下楼梯无法完成，大小便可控制。入院后随着病情缓解，第5天Barthel指数评分提升至70分，可独立进食（进食速度较慢，需少量多次），可自行穿衣（需缓慢进行），洗漱、如厕可在他人轻微协助下完成，可短距离（约10米）缓慢行走，无需轮椅。（四）用药及治疗依从性评估患者既往长期服用硝苯地平控释片、乙酰半胱氨酸泡腾片、吡非尼酮胶囊，入院前能规律服用硝苯地平控释片，但因吡非尼酮服用后出现轻微胃肠道反应（恶心、食欲不振），曾自行将剂量从400mg/次减至300mg/次，服药依从性一般；家庭氧疗能坚持每日15小时，但偶尔因外出而减少吸氧时间。入院后告知患者自行减药的危害，给予对症处理胃肠道反应（如饭后服药、少量多餐），患者表示愿意规律服药；同时强调氧疗的重要性，患者及家属承诺将严格遵医嘱吸氧，用药及治疗依从性有所提高。三、护理措施（一）呼吸系统护理氧疗护理（1）氧疗方式与浓度调节：根据患者血氧饱和度及动脉血气分析结果调整氧疗方案，入院时给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，维持血氧饱和度在92%-95%；第3天患者血氧饱和度稳定在95%左右，将氧流量降至2.5L/min；第5天复查动脉血气分析示PaO₂70mmHg，将氧流量调整为2L/min，继续维持血氧饱和度在92%以上。每日监测血氧饱和度4次，分别在晨起、上午、下午、睡前，若血氧饱和度低于90%，及时增加氧流量，并通知医生。（2）氧疗设备护理：每日更换鼻导管，保持鼻导管通畅，防止堵塞；每周更换氧气湿化瓶及湿化液（使用无菌蒸馏水），定期清洁氧气表及导管接口，防止细菌滋生；指导患者及家属正确佩戴鼻导管，避免过松或过紧，过松易导致氧浓度不稳定，过紧易压迫鼻部皮肤，引起压疮。观察鼻部皮肤情况，每日用温水清洁鼻部，涂抹润肤霜，防止皮肤干燥、破损。（3）氧疗健康教育：向患者及家属讲解氧疗的目的、重要性及注意事项，告知患者特发性肺纤维化患者长期缺氧，氧疗可改善呼吸困难症状，延缓肺心病进展，提高生活质量，不可自行停用或调整氧流量；强调家庭氧疗的注意事项，如避免明火、定期检查氧气罐压力、正确储存氧气罐等。呼吸道通畅护理（1）有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽，具体方法为：患者取坐位或半坐卧位，双手环抱胸部或腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者耐受为宜，每次拍背10-15分钟，每日3-4次，促进痰液排出。（2）雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为布地奈德混悬液（2mg）+异丙托溴铵溶液（0.5mg）+生理盐水（2mL），每日2次，每次15-20分钟。雾化前告知患者雾化的目的及方法，指导患者用口深吸气、鼻呼气，使药物充分到达肺部；雾化过程中观察患者反应，若出现呼吸困难加重、心慌等不适，立即停止雾化；雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔念珠菌感染；清洁雾化器，将雾化罐、咬口用清水冲洗干净，晾干备用，每周用含氯消毒剂浸泡消毒1次。（3）痰液观察与处理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。入院时患者咳黄色黏痰，量约50mL/d，提示肺部感染，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，每8小时1次）静脉滴注抗感染治疗，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，以稀释痰液，促进排出。第3天痰液转为白色黏液痰，量减少至20-30mL/d，第5天痰液量进一步减少至10-15mL/d，提示感染控制有效。若患者痰液黏稠难以咳出，遵医嘱给予氨溴索注射液（30mg，每日2次）静脉滴注，促进痰液溶解。呼吸功能锻炼（1）缩唇呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸，方法为：患者取舒适体位，用鼻子缓慢深吸气，使腹部隆起，吸气时间2-3秒；然后将嘴唇缩成口哨状或鱼嘴状，缓慢呼气，呼气时间4-6秒，呼气时尽量将气体排尽，吸气与呼气时间比为1:2。