妊娠期高血糖诊治指南更新解读2026

妊娠期高血糖诊治指南更新解读20262025年12月，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）基于最新的循证医学证据更新了2026年“糖尿病诊治指南”［1］，并发表在DiabetesCare杂志上，其中“妊娠期高血糖诊治指南”［2］（简称2026年ADA指南）部分共包括8方面内容：备孕期筛查；（2）孕前咨询；（3）孕前保健；（4）孕期血糖控制目标；（5）妊娠期高血糖管理；（6）子痫前期和阿司匹林；（7）孕期非降糖药物使用；（8）产后保健。2026年ADA指南中有关备孕期筛查、孕前保健、妊娠期高血糖管理、子痫前期和阿司匹林、产后保健相关内容的推荐与2025年ADA指南推荐一致，相关推荐意见可参考《中华围产医学杂志》2025年1期“美国糖尿病学会2025年“妊娠期高血糖诊治指南”解读”［3］。本文仅针对2026年ADA指南中推荐意见或循证医学证据更新的3方面内容——孕前咨询、孕期血糖控制目标和孕期非降糖药物使用［1-2］进行介绍和解读（表1），为临床实践提供参考。一、孕前咨询2026年ADA指南推荐：对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄期女性常规孕前进行糖尿病相关咨询（证据等级A）。应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备及血糖控制达标前注意有效避孕（证据等级A）。将血糖水平在保证安全的情况下尽可能控制在接近正常范围内，同时保证在不发生严重低血糖的前提下，糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）水平控制在6.5%以下再妊娠，以降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿、早产和其他并发症的风险（证据等级A）。有妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）史者妊娠前应进行糖尿病筛查和孕前保健，以尽早识别和治疗高血糖，预防先天性畸形及其他不良母婴结局（证据等级E）。2026年ADA指南在推荐条款的表述中增加了“保证在不发生严重低血糖的前提下”的修饰词。循证医学证据部分阐述建议在不发生过度低血糖的情况下，孕前尽可能安全地使血糖水平控制于接近正常水平，理想情况下HbA1c<6.5%，且应换成孕期可以使用的药物或治疗方式实现孕前血糖控制目标。设定孕前血糖控制目标有助于指导胰岛素剂量的调整，推荐的孕前血糖控制目标为：餐前血糖4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）和餐后2h血糖<8.6mmol/L（155mg/dl）。餐后血糖<5.6mmol/L（100mg/dl）时，应减少餐前胰岛素剂量。此外，在循证医学证据阐述中，针对胰高血糖素样肽1受体激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽，应在妊娠前停用，且服用时应采取避孕措施。孕前在停止胰高血糖素样肽1受体激动剂治疗或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽1受体激动剂联合疗法后尽可能控制孕前血糖达标，必要时启动胰岛素治疗。同时，建议所有糖尿病患者孕前进行全面的眼科检查。患有糖尿病视网膜病变的孕妇在妊娠期间需要密切监测，以评估视网膜病变情况，并在必要时提供治疗。二、孕期血糖控制目标2026年ADA指南推荐：妊娠期高血糖孕妇均应监测空腹、餐前和餐后血糖，以达到最佳血糖水平。孕期血糖控制目标建议空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucose，FPG）<5.3mmol/L（95ml/dl）、餐后1h血糖<7.8mmol/L（140ml/dl）或餐后2h血糖<6.7mmol/L（120ml/dl）（证据等级B）。正常妊娠状态，HbA1c水平略低于正常未孕状态，如果没有明显的低血糖风险，妊娠期HbA1c水平建议控制在6%以内最佳；但如果有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至7%以内（证据等级B）。持续葡萄糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）有助于1型糖尿病孕妇孕期实现血糖控制目标［例如目标范围时间（timeinrange，TIR）、高血糖时间（timeaboverange，TAR）等］（证据等级A）和HbA1c控制目标（证据等级B），并可能对孕期其他类型的糖尿病有益（证据等级E）。CGM推荐用于1型糖尿病合并妊娠（证据等级A）。CGM辅助1型糖尿病合并妊娠孕妇的孕期管理，能够降低大于胎龄儿和新生儿低血糖的风险（证据等级A）。CGM与血糖监测联合使用有助于实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标（证据等级E）。2026年ADA指南中该部分内容的推荐条款没有更新，与2025年ADA指南保持一致，但在循证医学证据阐述中针对目前仍存在争议的是否需要在孕早期筛查与治疗GDM进行了更新。虽然研究显示孕早期筛查出的高血糖与孕妇和新生儿不良结局的风险增加以及孕晚期GDM诊断的风险增加有关，但尚未确定孕早期普遍提早治疗（在传统孕24～28周GDM诊断和治疗时间之前）的益处。一项大型多中心随机对照试验（TOBOGM研究）招募了至少有一项高血糖危险因素的孕妇，对GDM通过75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）进行早期筛查［平均孕（15.6±2.5）周］，符合世界卫生组织GDM诊断标准的孕妇被随机分配至早期治疗组或孕24～28周重复OGTT组，主要结局指标为不良新生儿复合结局（包括肩难产、死产，以及新生儿出生胎龄<37周、出生体重≥4.5kg、产伤、生后24h内呼吸窘迫、光疗、新生儿死亡），结果显示早期治疗组不良新生儿复合结局略有改善［早期治疗组为24.9%，对照组为30.5%，相对风险为0.82（95%CI：0.68～0.98）］，主要是由于2组新生儿呼吸窘迫（新生儿需要≥4h的辅助供氧）发生率（早期治疗组为9.8%，对照组为17.0%）的差异造成的［4］。此外，孕早期OGTT服糖后1和2h的血糖值与围产期不良复合结局以及大于胎龄儿存在持续正相关［5］。在TOBOGM研究被随机分配至对照组的孕妇中，孕24～28周开始治疗能够使大于胎龄儿的风险恢复正常，但早产和新生儿黄疸的风险没有恢复正常［6］。纳入随机对照试验的系统综述和meta分析并未显示孕早期提早治疗GDM具有一致益处［7-8］。此外，TOBOGM研究发现，随机分配至早期治疗组且处于较低血糖范围的孕妇小于胎龄儿的风险增加［4］。因此，GDM提早治疗并不能使所有孕妇均受益，甚至还会使部分孕妇风险增加。目前，不同学会和组织对于高血糖早期诊断和治疗的推荐不一致［9-10］。因为对于高血糖状态持续存在的早期糖代谢异常孕妇提早治疗将带来比传统的孕晚期诊断和治疗更大的益处，因此未来需要更多研究探讨如何识别高血糖状态持续存在的早期糖代谢异常孕妇。此外，TOBOGM研究出于安全原因排除了FPG≥6.1mmol/L（110mg/dl）的孕妇［5］，因此该研究未评估FPG6.1～6.9mmol/L（110～125mg/dl）的孕妇的风险-收益。综上所述，提早治疗糖代谢异常的益处尚不确定，建议在孕15周前进行营养咨询和定期监测FPG水平（例如每周3～4次），如果孕15周前FPG≥6.1mmol/L（110mg/dl），则监测频率可以调整为每天1次，并强化治疗措施，通过共同决策探讨FPG≥6.1mmol/L（110mg/dl）的孕妇合理的个性化治疗方案。因此，2026年ADA指南并未对GDM早期诊断及治疗进行相关推荐，继续与2025年ADA指南推荐保持一致。此外，针对CGM相关内容也更新了循证医学证据，针对1型糖尿病孕妇CGM的随机对照试验结果显示，在传统血糖监测基础上增加CGM后，孕妇HbA1c水平有所改善，TIR和TAR显著改善，且不会增加低血糖的发生风险。新生儿结局得到改善，大于胎龄儿和严重的新生儿低血糖发生风险降低，住院时间缩短，证明了CGM在1型糖尿病孕妇中的应用价值。但目前尚没有足够的数据支持在所有2型糖尿病或GDM孕妇中使用CGM的价值，2型糖尿病或GDM孕妇是否需要使用CGM应根据治疗方案、孕妇情况、习惯和需求进行个性化选择。因此，有关2型糖尿病或GDM孕妇CGM的使用有待于更多大样本高质量前瞻性研究以探讨其应用价值。三、孕期非降糖药物使用2026年ADA指南推荐：对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，推荐当血压水平高于140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）时开始治疗，与发展至重度高血压才治疗相比可改善妊娠结局（证据等级A）。如果血压低于90/60mmHg应减少降压治疗（证据等级E）。未使用有效避孕措施的育龄期女性应避免使用且妊娠后应停止使用存在潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂）（证据等级B）。在大多数情况下，应在妊娠前停止服用降脂药物，并避免在未采取可靠避孕措施的育龄期糖尿病人群中使用降脂药物（证据等级B）。在某些情况下（如家族性高胆固醇血症、严重高甘油三酯血症、既往动脉粥样硬化性心血管疾病），当益处大于风险时，可以继续使用降脂药物进行治疗（证据等级E）。2026年ADA指南相较于2025年ADA指南增加了对于严重高甘油三酯血症的推荐条款，即当益处大于风险时，可以继续使用降脂药物进行治疗。2024年美国国家血脂学会发布的专家共识推荐：对于有严重高甘油三酯血症病史的孕妇，应监测甘油三酯水平，严重高甘油三酯血症的孕妇应采取营养干预措施和/或药物治疗以降低胰腺炎的风险［11］。严重高甘油三酯血症是妊娠期最常见的脂代谢异常［12］。患有严重高甘油三酯血症，尤其是甘油三酯水平≥1000mg/dl（11.3mmol/L）者，或患有家族性乳糜微粒血症综合征的女性，其妊娠期并发症风险更高，尤其是急性胰腺炎［13］。妊娠期严重高甘油三酯血症孕妇进行营养干预时，需审慎兼顾母体与胎儿的双重需求，并应由包含注册营养师在内的多学科团队提供专业指导［13］。针对患有严重高甘油三酯血症和/或家族性乳糜微粒血症综合征女性的其他营养干预措施，包括维持充足的水分摄入与电解质平衡，并合理控制膳食能量摄取以实现适宜的孕期增重。强烈建议通过注册营养师的专业指导，帮助妊娠期严重高甘油三酯血症女性掌握如何在热量需求范围内，实现低脂饮食与优质碳水化合物食物的科学搭配［13-14］。需要明确的是，部分严重高甘油三酯血症可能并非肥胖所致，而是由家族性乳糜微粒血症综合征等遗传性疾病引起。因此，通过生活方式指导为每位患者制定个体化的营养与生活方式治疗方案至关重要。2026年ADA指南删除了“血压控制目标定为（110～135）/85mmHg以降低孕妇高血压风险”的推荐建议。正常妊娠时，血压低于非妊娠状态。慢性高血压和妊娠研究组（ChronicHypertensionandPregnancy，CHAP）对妊娠期轻度慢性高血压的随机对照试验显示，血压达到140/90mmHg时开始治疗可降低不良妊娠结局的发生风险，但不会对胎儿生长产生任何影响。基于CHAP研究的结果，美国妇产科医师学会建议将血压140/90mmHg作为开始治疗妊娠期慢性高血压的阈值。CHAP研究为妊娠期高血压的管理提供了科学依据。CHAP研究的二次分析评估了434例糖尿病和慢性高血压孕妇以确定血压控制目标（<130/80mmHg）对妊娠和新生儿结局的影响，血压较低的研究对象更有可能在妊娠初期服用抗高血压药物，更有可能在孕20周前新诊断为糖尿病，<130/80mmHg组和（130～139）（/80～89）mmHg组的平均血压分别为收缩压（122.0±5.7）与（134.9±7.4）mmHg，舒张压（74.4±4.0）与（81.7±5.7）mmHg。平均血压<130/80mmHg的研究对象出现复合不良围产结局、严重子痫前期、<35周早产的风险均较低（P值均<0.01）［15］。由于研究对象没有被随机分配至血压控制目标<130/80mmHg组，因此不确定改善的结果是归因于较低的血压还是研究对象的其他特征存在差异。因此，2026年ADA指南删除了对于血压控制目标定为（110～135）/85mmHg以降低孕妇高血压加快进展风险的推荐建议。以上为针对2026年ADA指南中更新的推荐条款和循证医学证据的介绍与解读，对于GDM是否需要提早到孕早期筛查与干预治疗，以及有关2型糖尿病或GDM孕妇CGM的使用，有待于更多大样本高质量前瞻性研究以探讨其应用价值。利益冲突所有作者声明不存在利益冲突参考文献AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommitteeforDiabetes*.2.Diagnosisandclassificationofdiabetes:standardsofcareindiabetes-2026[J].DiabetesCare,2026,49(Supplement_1):S27-S49.DOI:10.2337/dc26-S002.AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommitteeforDiabetes*.15.Managementofdiabetesinpregnancy:standardsofcareindiabetes-2026[J].DiabetesCare,2026,49(Supplement_1):S321-S338.DOI:10.2337/dc26-S015.隽娟,杨慧霞.美国糖尿病学会2025年“妊娠期高血糖诊治指南”解读[J].中华围产医学杂志,2025,28(1):17-22.DOI:10.3760/113903-20250116-00026.JuanJ,YangHX.Interpretationofthe“ManagementofDiabetesinPregnancy:StandardsofCareinDiabetes-2025"ofAmericanDiabetesAssociation[J].ChinJPerinatMed,2025,28(1):17-22.DOI:10.3760/113903-20250116-00026.[4]SimmonsD,ImmanuelJ,HagueWM,etal.Treatmentofgestationaldiabetesmellitusdiagnosedearlyinpregnancy[J].NEnglJMed,2023,388(23):2132-2144.DOI:10.1056/NEJMoa2214956.[5]SweetingA,EnticottJ,ImmanuelJ,etal.Relationshipbetweenearly-pregnancyglycemiaandadverseoutcomes:findingsfromtheTOBOGMstudy[J].DiabetesCare,2024,47(12):2085-2092.DOI:10.2337/dc23-2214.[6]SimmonsD,ImmanuelJ,HagueWM,etal.Perinataloutcomesinearlyandlategestationaldiabetesmellitusaftertreatmentfrom24-28weeks'gestation:aTOBOGMsecondaryanalysis[J].DiabetesCare,2024,47(12):2093-2101.DOI:10.2337/dc23-1667.[7]ApoloniaG,MontserratB,IvanS,etal.Detectionandtreatmentofearlygestationaldiabetesmellitus:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].AmJObstetGynecol,2025,233(5):380-395.DOI:10.1016/j.ajog.2025.04.059.[8]BhattacharyaS,NagendraL,DuttaD,etal.Treatmentversusobservationinearlygestationaldiabetesmellitus:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JClinEndocrinolMetab,2025,110(6):1781-1791.DOI:10.1210/clinem/dgae878.[9]ACOGClinicalPracticeUpdate:screeningforgestationalandpregestationaldiabetesinpregnancyandpostpartum[J].ObstetGynecol,2024,144(1):e20-e23.DOI:10.1097/AOG.0000000000005612.[10]SweetingA,HareMJ,deJerseySJ,etal.AustralasianDiabetesinPregnancySociety(ADIPS)2025consensusrecommendationsforthescreening,diagnosisandclassificationofgestationaldiabetes[J].MedJAust,2025,223(3):161-167.DOI:10.5694/mja2.52696.[11]AgarwalaA,DixonDL,GianosE,etal.Dyslipidemiamanagementinwomenofreproductivepotential:anexpertclinicalconsensusfromtheNationalLipidAssociation[J].JClinLipidol,2024,18(5):e664-e684.DOI:10.1016/j.jacl.2024.05.005.[12]MehtaL