提高肿瘤治疗前TNM分期评估率

提高肿瘤治疗前TNM分期评估率四川省肿瘤性疾病医疗质量控制中心

王理扬Contents政策背景01质量控制质量监督03目

录2025国家肿瘤质控重点工作02监测数据通报04PART01政策背景实施慢性病综合防控战略，……到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。012016年《健康中国2030规划纲要》国家科技投入要向民生领域倾斜，加强雾霾治理、癌症等重大疾病防治攻关，使科技更好造福人民。022018年十三届全国人大一次会议《政府工作报告》我国受癌症困扰的家庭数以千万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。032019年十三届全国人大二次会议《政府工作报告》一.政策背景

Policybackground国家卫健委高度重视医疗质量管理与控制工作1实施癌症防治行动。……推广应用常见癌症诊疗规范。提升中西部地区及基层癌症诊疗能力。……到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%042019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》1逐步提高心脑血管病、癌症等慢性病和肺结核、肝炎等传染病防治服务保障水平。052022年十三届全国人大五次会议《政府工作报告》062023年5国家卫健委联合国家中医药局印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》一.政策背景

Policybackground国家卫健委高度重视医疗质量管理与控制工作2《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》行动目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。主要内容共28项具体措施和5个专项行动，包括加强基础质量安全管理，夯实结构质量；强化关键环节和行为管理，提高过程质量；织密质量管理网络，完善工作机制。监测指标共40个监测指标，其中包括肿瘤治疗前临床TNM分期评估率。贯彻落实党中央国务院有关政策要求国家卫健委下一步工作要求-核心纲领3Policybackground一.政策背景

以“全面提升医疗质量行动”为主线国家卫健委下一步工作要求Policybackground

工作重点：一、加强队伍建设，夯实工作基础二、加强规划引领三、继续优化完善质控工作模式四、向死亡（错误）学习五、强化信息手段应用4一.政策背景

质控中心有别于行业协会国家卫健委下一步工作要求5一.政策背景

Policybackground自2021年以来，国家卫健委连年发布国家医疗质量安全改进目标和各专业质控工作改进目标，“提高肿瘤治疗前TNM分期评估率”一直位列十大目标之一。四川省把提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率纳入我省医疗机构等级评审考核国家和省卫健委高度重视医疗质量管理与控制工作6

相关目标均是对医疗质量安全影响重大、行业高度关注、具有进一步提升空间的目标，需要行业坚持不懈的推进有关工作。

肿瘤专业医疗质量安全改进目标连续5年纳入年度国家医疗质量安全改进目标。（持续两年目标排列第二）。一.政策背景

Policybackground国家卫健委将肿瘤质控指标纳入2025年版国家三级公立医院绩效考核。国家卫健委高度重视医疗质量管理与控制工作4Policybackground一.政策背景

7PART022025国家肿瘤质控工作重点省级质控分中心已经实现全覆盖，地市级肿瘤质控分中心360余，区县级肿瘤质控分中心590余。完善质控体系加强工作交流国家工作例会相关文件2024年各省地市级肿瘤质控分中心覆盖情况

二.2025年国家肿瘤质控工作重点1Focusareasfor2025完善质控专家体系，加强规范化管理2025年3月召开了亚专业组工作例会2Focusareasfor2025二.2025年国家肿瘤质控工作重点聚焦改进目标，全面开展专项提升行动3Focusareasfor2025二.2025年国家肿瘤质控工作重点聚焦改进目标，全面开展专项提升行动4Focusareasfor2025二.2025年国家肿瘤质控工作重点开展向死亡（错误）病例学习以死亡病例为重点切入，深刻挖掘质量薄弱环节的问题共性，提出改进措施，加强死亡病例核查工作。病历书写问题：死亡病例讨论流于形式、缺少医患沟通记录和签字、缺少会诊或会诊不及时，不合理用药问题、部分术后并发症处理不得当、四级手术缺少多学科讨论等问题。质量改进:加强多学科讨论、提高病历书写规范、加强临床诊疗规范培训、加强医患沟通等系列措施聚焦肺癌和肝癌联合病案质控中心，携手16个省级质控中心专家开展死亡病例自查和互查工作5Focusareasfor2025二.2025年国家肿瘤质控工作重点强化信息手段应用，多方位加强质控6Focusareasfor2025二.2025年国家肿瘤质控工作重点开展临床专科能力评估二.2025年国家肿瘤质控重点工作7Focusareasfor2025指标解读-首次治疗前临床分期评估率首次治疗前临床分期评估率

考核年度内符合纳入条件的10个癌种(乳腺癌、肺癌、肝癌、宫颈癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌)

,首次治疗前完成临床分期评估的患者数占同期首次治疗患者数的比

例，计量单位：百分比(%)首次治疗前临床分期评估率

二某癌种首次治疗前完成临床分期评估的患者数同期首次治疗的某癌种患者数×100%Focusareasfor20258二.2025年国家肿瘤质控工作重点指标解读-首次治疗前临床分期评估率指标名称乳腺癌/肺癌/肝内胆管癌/胃癌/结直肠癌/食管癌/甲状腺癌/前列腺癌/肾癌患者首次治疗前临床TNM分期评估率肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期评估率宫颈癌患者首次治疗前临床FIGO分期评估率计算方法肿瘤患者首次治疗前临床TNM/CNLC/FIGO分期评估率=首次治疗前完成临床TNM/CNLC/FIGO分期诊断和(或)检查评估符合策略的肿瘤患者数/同期首次治疗的肿瘤患者总数×100%数据来源(1)确定疾病诊断的表单及字段：表单：入院记录(B05-1);提取字段：现病史、辅助检查、文书内容、诊断名称、记录创建时间；表单：患者就诊基本信息表(B02-1);提取字段：入院时间；表单：出院记录(B07-1);提取字段：诊断名称、出院时间；表单：病案首页(BO4-1);提取字段：诊断名称、出

院时间；表单：诊断记录表(B02-3);提取字段：诊断名称、诊断时间；表单：病理检查记录(B16-2);提取字段：标本部位、标本来源、标本类型、肉眼所见、镜下所见、病理诊断结论、报告时间(2)确定首次治疗的表单及字段：表单：病案首页(B04-1);提取字段：手术及操作名称、手术及操作日期；表单：手术记录(B08-1);提取字段：手术名称、手术开始时间；表单：住院医嘱记录(B10-1);提取字段：医嘱项目名称、药品商品名、给药途径、医嘱开始时间；表单：入院记录(BO5-1);提取

字段：现病史、既往史、文书内容、记录创建时间；表单：临床放疗记录(B18-1);提取字段：放疗技术、放疗开始日期；表单：病程记录

(B06-1);提取字段：病程记录、记录创建时间(3)确定临床分期诊断的表单及字段：表单：诊断记录表(B02-3);提取字段：诊断名称、诊断时间；表单：入院记录(B05-1);提取字段：现病史、辅助检查、文书内容、诊

断名称、记录创建时间；表单：患者就诊基本信息表(BO2-1);提取字段：入院时间；表单：手术记录(BO8-1);提取字段：诊断名称、

记录创建时间；表单：病程记录(B06-1);提取字段：病程记录、术前诊断、记录创建时间9Focusareasfor2025二.2025年国家肿瘤质控工作重点PART03质量控制质量监督1质量控制指标我中心组织质控专家参与制定国家卫生健康委肿瘤专业医疗质量控制指标，中心转发并执行该国家指标。三.质量控制与质量监督QualityControlandQualitySupervision协助制定国家肿瘤专业质控指标国家质控中心专家名单（部分）32019年实现市级质量控制分中心100%全覆盖。2022年30余家县级质控分中心；2023年50余县级质控分中心；2025年4月最新统计数据四川省共计102家县级肿瘤质控分中心。目前区（县）级肿瘤质控分中心居于全国前列。2024年县级肿瘤质控分中心不断增多持续推动凉山州县级地区肿瘤县级质控分中心实现100%全覆盖；甘孜州地区建立起第一个肿瘤质控分中心；四川省少数民族地区肿瘤质控网络的建设取得阶段性的进步。少数民族地区县级分中心建设不断进步QualityControlandQualitySupervision三.质量控制与质量监督持续推动国家“织网”建设4仁爱·敬业·团结·创新制定实施方案指引专项行动我中心按照国家医疗质量安全改进目标的要求，在省质控办的领导下，再次组织专家制定了《四川省医疗安全改进目标实施方案》的肿瘤相关部分。组织专家讨论专项行动实施方案QualityControlandQualitySupervision三.质量控制与质量监督5QualityControlandQualitySupervision2024年5月我中心重新修订基线调查表，进行了全省的基线调查，171家医疗机构参与此次基线调查，数据质量明显提高。因疫情影响，2022年仅有45家医疗机构参与基线调查，样本量较少。有效数据163份171家医疗机构形成基线数据分析报告2022年/2024年数据对比基线调查报告修订基线调查表有效数据参与医疗机构数目有效数据参与医疗机构数目三.质量控制与质量监督基线调查62024年上半年数据收集通知2025年数据提交情况2025年数据采集通知QualityControlandQualitySupervision012024年上半年、第三季度、2024年全年，省肿瘤性疾病质控中心牵头，市（州）分中心配合完成了全省各地区的数据监测和分析。022025年第一季度和第二季度，我中心上上了上半年的全省的数统计与分期工作。并且对新增的指标进行了数据抓取能力的摸底调查。032025年数据共计171家医疗单位参与调查。三.质量控制与质量监督定期开展数据监测和分析72024年第三季度分析报告组织专家现场对数据进行核实2024年上半年数据分析报告数据监测分析服务专项行动

2024年上半年，第三季度，年度数据均进行数据收集和统计分析，并且形成数据分析报告，组织相关专家对数据进行核实，并将数据上报省质控办，同时反馈各市（州）质控分中心。QualityControlandQualitySupervision三.质量控制与质量监督8绵阳市中心医院自贡市第一人民医院宜宾市第二人民医院内江市第二人民医院专项调查表记录问题现场业务交流工作总结2024年对绵阳市、阿坝州、甘孜州、凉山州、成都市、宜宾市、广元市、内江市、自贡市、乐山市等多个市（州）的多家三级医疗机构进行现场业务指导。现场业务指导输入内容记录肿瘤质控工作问题现场提意见总结中提建议QualityControlandQualitySupervision2024年我中心组织开展业务指导三.质量控制与质量监督9峨眉山市人民医院眉山市人民医院广元市中心医院凉山州人民医院QualityControlandQualitySupervision组织开展业务指导实况阿坝州人民医院甘孜州人民医院成都市第七人民医院三.质量控制与质量监督开展本专业医疗质量安全排名2024年按照癌症种类进行了全省分类排名2024年肿瘤专业医疗质量安全排名5个常见肿瘤质控指标情况QualityControlandQualitySupervision10三.质量控制与质量监督开展本专业医疗质量安全排名010203省级-业务培训国家级-业务培训市级-业务培训多元化培训形式国家肿瘤质控汇报学习会、质控中心年会、肿瘤单病种质控系列巡讲、各分中心专题培训专业化培训资源组织省级质控专家、市级质控专家对医疗安全改进目标、质控指标、国考指标、质控工作重点等内容开展宣传培训培训成效规模化培训相关医务人员上千人次形成"国家-省-市-县"四级培训网络对内业务培训-多层级联动QualityControlandQualitySupervision11三.质量控制与质量监督业务培训122025年6月四川省线上肿瘤质控关键指标培训会议（省级）2025年7月四川省肿瘤质控巡讲·遂宁市2025年6月四川省肿瘤质控/管理培训会2025年4月国家抗肿瘤药物临床应用监测培训会-四川专场（省级）2025年8月四川省肿瘤质控大会业务培训三.质量控制与质量监督13问卷调查分析报告问卷调查问卷调查优秀经验分享年终总结工作检验培训效果线上线下的培训模式质控培训效果良好形成培训效果评估QualityControlandQualitySupervision三.质量控制与质量监督14我中心受邀前往浙江省，在浙江省肿瘤质控年会中分享了分享多层级联动推动四川省肿瘤诊疗质控工作经验；在我省肿瘤质控年会，邀请了多位外省专家分享质控经验。2025年5月在浙江分享多层级联动推动四川省肿瘤诊疗质控工作2025年8月宋启斌教授分享湖北省肺癌单病种质控经验分享2025年8月中国医学2025年8月王洁教授分享肺癌规范化诊疗发展和未来展望对外开展业务交流三.质量控制与质量监督QualityControlandQualitySupervision15质量控制与质量监督成效显著QualityControlandQualitySupervision成果显著STEP01STEP0203STEP04STEP监测数量增加病案首页监测质量提升分期评估率进入质控上报系统：2023年112家医疗机构。2024年161家医疗机构。监测市（州）数量：2023年11个市（州），2024年21个市（州）。监测病种覆盖10个病种，整体监测质量提升TNM分期纳入病案首页管理：2022年32家医疗机构，2024年170家医疗机构。2023年肿瘤TNM分期评估率：71.08%2024年肿瘤TNM分期评估率：81.86%三.质量控制与质量监督162023年优秀省份2024年优秀省份2023年优秀单位2024年优秀单位多次参与国家肿瘤质量控制与管理会议，并做现场交流，分享优秀经验，连续多年荣获国家优秀称号。国家肿瘤质控工作会输入内容肿瘤质控工作年度会议工作汇报季度会议质量控制与质量监督成效显著QualityControlandQualitySupervision三.质量控制与质量监督PART022023抗肿瘤药物监测网数据通报1四.2023抗肿瘤药物监测网数据通报数据收集数据上报情况各监测医院应向监测网按月定期报送27张监测表单，每家监测医院2023年应合计上报324张表单。2023年1-12月报送至少1张监测表单数据的医疗机构共有155家，占比96.3%我省数据上报全国排名第5名。首次抗肿瘤靶向治疗前分子病理检测率肺/乳腺/肝内胆管/肝细胞/胃/前列腺癌首次治疗前临床分期评估率纳入67家医院分别纳入93/90/57/83/91/92家医院2数据收集数据上报情况16张核心表单

2023年国家报告中重点监测抗肿瘤药物临床应用可及性、