中国脑卒中防治指南（2025年版）

中国脑卒中防治指南（2025年版）总则脑卒中（俗称“中风”）是我国居民致死、致残的首要原因，严重加重社会及家庭经济负担，其防治工作已上升至国家公共卫生战略高度。《中国脑卒中防治指南（2025年版）》（以下简称“本指南”）基于近5年全球最新循证医学研究证据，结合我国人群流行病学特征与临床实践特点，对脑卒中防治全流程策略进行系统性优化，核心目标是通过“精准预防-快速救治-全程康复”三位一体的管理模式，降低我国脑卒中的发病率、致残率和死亡率，改善患者预后，为各级医疗单位、公共卫生机构及相关人群提供科学、规范的实践指导。本指南适用于神经内科、神经外科、急诊科、康复医学科、全科医学科等相关临床医师，以及公共卫生工作者、健康管理师和脑卒中高危人群，涵盖缺血性卒中（占80%-85%）与出血性卒中（占15%-20%）的预防、筛查、诊断、治疗及康复全环节，突出“个体化、精准化、规范化”的防治理念，兼顾科学性与可操作性。一、脑卒中危险因素综合管理脑卒中的发生是不可干预因素与可干预因素共同作用的结果，其中可干预因素的精准控制是预防脑卒中的核心，需针对不同人群制定分层管理策略。（一）不可干预危险因素此类因素无法通过医疗或生活方式干预改变，但识别其存在有助于精准定位高危个体，强化可干预因素的管理力度，降低发病风险：年龄：55岁以后，脑卒中风险大约每10年增加一倍，是脑卒中发生的重要危险因素；性别：男性脑卒中发病率普遍高于女性，性别比约为1.2:1；种族：我国人群的卒中患病率显著高于欧美人群，且亚裔出血性卒中风险高于白种人；家族史：一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有卒中史者，自身脑卒中发病风险增加2至3倍。（二）可干预危险因素精准控制此类因素是脑卒中预防的关键靶点，需结合个体情况制定达标管理方案，定期监测、动态调整，具体包括以下方面：1.高血压高血压是脑卒中的首要危险因素，贡献度超过50%，收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，卒中风险增加49%。管理重点：血压≥140/90mmHg或正在服用降压药物的人群；控制目标：普通患者控制在140/80mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或曾有卒中史者控制在130/80mmHg；高龄患者（≥65岁）可酌情放宽至150/90mmHg，耐受后可逐步降至140/90mmHg；药物选择：优先选用长效钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，如缬沙坦、厄贝沙坦），避免短效药物导致的血压波动，同时避免血压在24小时内下降幅度超过原水平的15%；随访管理：社区管理下，血压未达标者每3个月随访一次，达标后每6个月评估一次，强调清晨血压监测及24小时平稳控制。2.糖尿病糖尿病患者脑卒中风险显著升高，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，卒中风险增加12%，需长期维持血糖稳定，兼顾心血管保护。控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%，对于病程短、预期寿命长的患者，可考虑降至6.5%；老年或合并严重并发症者可放宽至≤8.0%；药物策略：二甲双胍为一线首选药物；若合并动脉粥样硬化性心血管疾病，优先考虑GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如达格列净）；监测管理：每3个月检测一次HbA1c，每年评估视网膜及肾脏并发症。3.血脂异常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是核心管理指标，其水平升高是缺血性卒中的重要危险因素，LDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。控制目标：动脉粥样硬化性卒中患者，LDL-C≤1.8mmol/L且较基线降幅≥50%；合并冠心病或糖尿病者，LDL-C≤1.4mmol/L；极高危患者（如合并颈动脉狭窄≥50%或既往心脑血管事件）需同时满足LDL-C≤1.4mmol/L且降幅≥50%；治疗方案：首选高强度他汀类药物（如瑞舒伐他汀10-20mg/日或阿托伐他汀20-40mg/日）；若患者不耐受他汀类药物，可联合使用依折麦布（10mg/日）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）；监测管理：初始治疗每4-6周复查血脂及肝功能，达标后每6-12个月复查一次。4.心房颤动（AF）非瓣膜性房颤患者脑卒中风险是无房颤者的5倍，我国房颤患者脑卒中风险显著高于欧美，需严格评估抗凝指征与出血风险。抗凝指征：非瓣膜性房颤患者，若CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），需进行抗凝治疗；药物选择：优先选用新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群（110-150mg，每日两次）、利伐沙班（15-20mg，每日一次），肾功能不全（eGFR30-50ml/min）患者需调整剂量；华法林仅用于无法耐受NOACs或瓣膜性房颤患者，需维持国际标准化比值（INR）在2.0-3.0（瓣膜性房颤可维持在2.0-2.5），并每2-4周监测一次；出血风险评估：对HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，应仔细权衡抗凝获益与出血风险，必要时可考虑联合抗血小板治疗。5.生活方式干预不良生活方式是脑卒中可干预危险因素的重要组成部分，需长期坚持健康生活方式，降低发病风险：饮食：推荐DASH饮食模式或地中海饮食模式，每日摄入蔬菜400-500克、水果200-300克，全谷物占主食三分之一以上，严格限制钠盐摄入（≤5克/日）和饱和脂肪摄入（≤总热量的7%），增加钾摄入（≥4.7g/d）；运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、太极拳），或75分钟高强度有氧运动（如慢跑、跳绳），并结合每周2次抗阻训练（如使用哑铃、弹力带）；戒烟限酒：吸烟者应在6个月内完成戒烟，可寻求尼古丁替代疗法或药物（如伐尼克兰）辅助；饮酒者男性每日酒精摄入量≤25克（约合啤酒750毫升），女性≤15克（约合葡萄酒150毫升），建议尽量戒酒；其他：控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/m²（BMI≥28kg/m²者风险增加30%）；管理睡眠，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者卒中风险增加2-3倍，AHI≥15次/小时者需持续气道正压通气（CPAP）治疗。二、高危人群的识别、筛查与分层管理早期识别脑卒中高危人群，开展规范化筛查与分层管理，是降低脑卒中发病率的关键环节，需结合“筛查-评估-干预”的闭环模式，实现精准防控。（一）高危人群识别：“8+2”评估模型具备以下8项危险因素中≥3项，或包含附加项者，即为脑卒中高危人群：8项基础危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖（BMI≥28或腰围：男性≥90cm/女性≥85cm）、缺乏运动、卒中家族史、心房颤动；2项附加项：年龄≥55岁或血同型半胱氨酸（Hcy）≥15μmol/L。（二）筛查流程1.社区初筛针对40岁以上人群，每年进行一次脑卒中风险评估，核心筛查内容包括：测量血压、血糖、血脂、血同型半胱氨酸（Hcy）、腰围，完成颈动脉超声（筛查颈动脉内膜中层厚度IMT≥1.0mm或斑块）和心电图（筛查心房颤动）。2.医院精筛对社区初筛发现的高危人群，需转诊至医院进一步精筛，明确血管病变情况，具体包括：血管评估：行经颅多普勒（TCD）评估颅内血管狭窄情况，颈动脉狭窄者进一步完善CTA或DSA检查；心脏评估：行心脏超声检查，隐源性卒中优先考虑经食道超声，排查心源性栓塞病因；实验室检查：完善凝血功能、超敏C反应蛋白等炎症标志物检查；影像学检查：行头颅CT或MRI检查，发现无症状脑梗死或脑白质病变，评估潜在风险。（三）风险分层与管理策略低危人群（0-1项危险因素）：在社区进行年度随访，强化健康教育，普及脑卒中防治知识，引导养成健康生活方式；中危人群（2项危险因素）：社区每6个月引导健康行为干预，定期监测血压、血糖、血脂，必要时转诊至二级医院进行详细评估，调整干预方案；高危人群（≥3项危险因素或已发现血管病变）：立即转诊至卒中中心，制定个体化干预方案，如对颈动脉狭窄≥70%的症状性患者，评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入术（CAS）指征；无症状颈动脉狭窄50%-70%且合并糖尿病、吸烟等高危因素者，6个月内复查超声，监测斑块进展。三、急性期规范化救治流程脑卒中急性期救治的核心是“争分夺秒、规范高效”，时间就是大脑，需建立“院前-院内”无缝衔接的救治链，最大限度挽救缺血脑组织，降低致残率和死亡率。（一）院前识别与转运1.快速识别：BE-FAST原则推广BE-FAST原则，提高脑卒中早期识别准确率（提升至92%），发现以下任一症状，需立即警惕脑卒中：B（Balance，平衡）：突然出现行走困难、眩晕、失去平衡；E（Eyes，眼睛）：突发视力模糊、重影或失明；F（Face，面部）：面部不对称，口角歪斜；A（Arm，手臂）：单侧手臂或腿部无力、麻木；S（Speech，语言）：言语含糊、理解或表达困难；T（Time，时间）：立即记录发病时间（最后正常时间），并拨打急救电话120。特别提醒：孤立性头晕/头痛需警惕后循环卒中（约占25%），可通过“指鼻试验”“跟膝胫试验”快速筛查；症状波动（如1小时内自行缓解）仍需按脑卒中流程处理，避免漏诊短暂性脑缺血发作（TIA）。2.转运策略疑似脑卒中患者需优先送至具备静脉溶栓和血管内治疗能力的高级卒中中心；若距离超过30公里或预计到达时间超过60分钟，可先送至最近的能开展静脉溶栓的卒中中心进行桥接治疗。转运途中需维持血氧饱和度≥94%，警惕并纠正低血糖（血糖维持在7.0-11.1mmol/L），合理管理血压，避免血压骤升骤降，同时完成NIHSS评分（评估神经功能缺损程度），并通过信息系统提前通知目标医院启动绿色通道。（二）院内绿色通道与关键治疗建立脑卒中院内绿色通道，明确时效要求：从入院到完成头颅CT扫描应≤20分钟，到开始静脉溶栓（DNT）≤45分钟（目标缩短至30分钟以内），到开始血管内治疗穿刺（DPT）≤90分钟。1.缺血性脑卒中急性期治疗静脉溶栓治疗：发病4.5小时内（前循环），无禁忌症者使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在1小时内持续静脉滴注；发病4.5-6小时内，可考虑使用尿激酶（100-150万单位，30分钟内滴注）；合并糖尿病或醒后卒中患者，可通过多模式CT/MRI（DWI-PWI不匹配）评估，将时间窗延长至6-9小时。溶栓禁忌包括：近3个月内有脑出血或重大手术史、血压≥185/110mmHg（经降压治疗未达标）、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L、血小板<100×10⁹/L等。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，密切监测症状性颅内出血（发生率约2%-3%）。血管内治疗：大血管闭塞（LVO，如颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者，在发病6小时内（前循环）或24小时内（经CTP/MRI筛选，核心梗死体积<70ml且缺血半暗带≥15ml），应尽快行机械取栓治疗，推荐使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo），目标血管再通率（mTICI2b-3级）需≥80%。取栓后血压控制目标：无高血压病史者≤140/90mmHg，有高血压病史者≤160/95mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足。并发症管理：急性期常见并发症包括脑水肿（发病3-5天达高峰，予20%甘露醇联合呋塞米治疗）、肺部感染（床头抬高30°，每2小时翻身拍背）、深静脉血栓（低分子肝素4000IUqd，直至患者可独立行走）及癫痫（仅在癫痫发作时予抗癫痫药，不推荐预防性使用）。2.出血性脑卒中急性期治疗血压管理：严格控制血压，目标值为140-160/90-100mmHg，避免血压过高加重出血，或过低导致脑灌注不足；颅内压控制：颅内压升高者，予甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）或高渗盐水（3%NaCl，100ml/h）脱水降颅压；手术治疗：血肿体积≥60ml或中线移位≥1cm者，考虑外科手术治疗（去骨瓣减压或微创血肿清除）；蛛网膜下腔出血处理：早期行CTA或DSA明确动脉瘤，破裂动脉瘤应在72小时内夹闭或栓塞，同时予尼莫地平（60mg，q4h）预防脑血管痉挛。四、二级预防与长期康复管理脑卒中二级预防的核心是预防复发，需根据卒中病因分型采取针对性策略；长期康复管理则是改善患者功能障碍、提高生活质量的关键，二者需有机结合，实现全程管理。（一）二级预防策略1.病因分型与个体化干预心源性卒中（如房颤、心瓣膜病）：优先选择新型口服抗凝药（NOACs），无法耐受者使用华法林，严格监测INR；大动脉粥样硬化型卒中：强化他汀类药物治疗（LDL-C≤1.4mmol/L），联合依折麦布或PCSK9抑制剂，同时控制血压、血糖，戒烟限酒；小动脉闭塞型卒中：重点控制血压，避免血压波动，同时管理血糖、血脂，适当使用抗血小板药物。2.抗血小板治疗非心源性缺血性卒中患者，推荐长期使用阿司匹林（75-100mg/d）作为一线抗血小板药物；若不耐受阿司匹林，可选用氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mg，每日两次）；高危患者（如颈动脉狭窄≥50%）可考虑双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），疗程不超过3个月，避免长期双联治疗增加出血风险。（二）长期康复管理康复治疗应尽早启动，一般在卒中发病后48小时内（生命体征稳定后）开始，贯穿急性期、恢复期及后遗症期，实现“早期康复、全程康复”。康复评估：入院后72小时内完成首次康复评估，包括运动功能、语言功能、认知功能、吞咽功能等，根据评估结果制定个体化康复方案；康复内容：运动康复（如肢体功能训练、平衡训练、步态训练）、语言康复（针对失语、构音障碍患者）、认知康复（针对记忆力、注意力障碍患者）、吞咽康复（针对吞咽困难患者），同时结合心理干预，缓解患者焦虑、抑郁情绪；康复随访：出院后每3个月随访一次，评估康复效果，调整康复方案；后遗症期患者可转入社区康复机构，继续进行康复训练，鼓励患者及家属参与康复过