ESGE指南解读：内镜下消化道组织取样策略

2021ESGE指南：内镜下组织取样—第1部分:上消化道和肝胰胆管解读精准取样，规范诊疗新标准目录第一章第二章第三章嗜酸性食管炎活检指南GERD活检指南感染性食管炎活检方法目录第四章第五章第六章Barrett食管活检策略食管肿瘤活检规范胃部疾病活检管理嗜酸性食管炎活检指南1.初始活检策略对于疑似嗜酸性食管炎的患者，应针对内镜黏膜异常区域至少行6块活检，其中远端食管2~4块，近端食管2~4块，以提高组织学检出率。活检数量与部位远端和近端食管活检标本需分装于单独容器中，便于病理医师定位评估炎症分布特征（强推荐，低质量证据）。样本分装要求优先选择内镜下可见的纵行沟纹、白色渗出或环状狭窄等典型病变区域取样，避开糜烂/溃疡部位以减少假阴性。靶向异常区域复查时机与范围对确诊患者应在初始治疗6~12周后复查，远端和近端食管各取2~4块活检，重点覆盖先前异常黏膜区域（弱推荐，极低质量证据）。组织学应答评估需结合内镜下炎症特征（如水肿、渗出改善）与嗜酸性粒细胞计数减少程度（<15/HPF）综合判断疗效。耐药情况处理若出现治疗耐药，需重新评估活检部位选择，排除取样误差或合并其他类型食管炎可能。标本分装规范维持初始活检的分装原则，确保病理分析能明确不同食管段的炎症缓解情况。治疗后复查要点长期随访限制不建议对症状缓解且持续接受治疗的患者常规年度内镜复查，避免过度医疗（弱推荐，极低质量证据）。症状导向检查仅在出现新发吞咽困难、食物嵌顿等预警症状时启动内镜+活检评估。个体化调整对既往有狭窄扩张史或组织学缓解不佳的高风险患者，可酌情缩短随访间隔至6个月。维持治疗评估建议GERD活检指南2.0102常规不推荐活检对于内镜下表现正常的患者，ESGE强烈建议不进行活检以诊断胃食管反流病（GERD），因为活检结果通常不会改变临床管理策略（强推荐，低质量证据）。避免过度医疗内镜正常时活检可能增加患者不适和医疗成本，且缺乏明确的诊断价值，应遵循指南避免不必要的侵入性操作。组织学局限性即使活检显示轻微炎症，若无内镜下黏膜损伤（如糜烂、溃疡），这些发现对GERD的诊断特异性较低，不能作为确诊依据。临床决策依据诊断应主要基于典型症状（烧心、反流）和客观检查（如pH监测），而非依赖正常内镜下的活检结果。资源优化节省内镜时间和病理资源，优先用于其他更有临床意义的病变（如Barrett食管、肿瘤等）。030405内镜正常不活检0102症状主导诊断当患者每周出现两次或以上烧心/反流症状时，应怀疑GERD，内镜检查仅用于评估黏膜损伤（如食管炎、Barrett食管）（条件性推荐，证据等级中）。客观检查补充对于症状典型但内镜阴性者，需通过24小时食管pH监测或阻抗监测证实异常酸暴露或反流事件（强推荐，证据等级高）。排除其他疾病需鉴别消化性溃疡、嗜酸性食管炎等类似症状疾病，尤其对PPI治疗无效者应重新评估（强推荐，证据等级中）。经验性治疗验证对无报警症状的典型GERD患者，可尝试8周PPI治疗，若症状缓解支持诊断（强推荐，证据等级中）。多维度评估结合问卷（如GERD-Q）量化症状严重度，并动态监测治疗反应（中推荐，证据等级中）。030405诊断原则食管外症状评估对仅有咳嗽、喉炎等食管外症状者，需先排除非GERD病因，再考虑PPI试验或反流监测（强推荐，证据等级中）。难治性GERD管理PPI治疗无效时，需区分反流高敏感或功能性烧心，通过阻抗-pH监测明确病因（强推荐，证据等级低）。特殊人群谨慎活检孕妇、免疫功能低下者若内镜正常，即使怀疑感染性食管炎（如念珠菌），也需权衡活检风险与获益（弱推荐，证据等级很低）。例外情况处理感染性食管炎活检方法3.念珠菌性食管炎仅在疑似念珠菌性食管炎且预期治疗有效时进行活检。内镜下可见白色斑块样病变时，应采集病变组织送检，避免对正常黏膜取样。活检样本需同时进行组织学分析和真菌培养，以提高诊断准确性。针对性活检通过培养鉴定念珠菌种类（如白色念珠菌、光滑念珠菌等），指导抗真菌药物选择。若涂片镜检发现假菌丝或孢子，可辅助诊断，但需结合临床表现和其他检查结果综合判断。真菌学分析病毒性食管炎对疑似病毒性食管炎（如单纯疱疹病毒或巨细胞病毒引起）患者，需从食管溃疡底部及边缘共取6块组织，分别送检组织病理学和病毒PCR检测。溃疡边缘活检可提高病毒包涵体的检出率。多部位活检采用PCR技术检测病毒DNA/RNA，灵敏度高且可快速分型。巨细胞病毒性食管炎需注意与免疫抑制状态相关，内镜下可见较大溃疡或糜烂，需与其他感染性食管炎鉴别。分子生物学检测病理切片中若发现上皮细胞核内包涵体（如巨细胞病毒的“猫头鹰眼”样改变）或细胞气球样变性（单纯疱疹病毒感染），可明确诊断。免疫组化染色可进一步确认病毒类型。组织病理学特征耐药性评估对初始抗真菌治疗无效的念珠菌性食管炎，需重新活检并送真菌培养及药敏试验，明确是否为耐药菌株（如克柔念珠菌）。同时需排查患者免疫状态及用药依从性。调整治疗方案根据药敏结果选择二线药物（如棘白菌素类）。若为病毒性食管炎耐药（如阿昔洛韦耐药HSV），可改用膦甲酸钠或西多福韦，并监测肾功能等不良反应。耐药性处理Barrett食管活检策略4.西雅图协议标准对于长度超过4cm的Barrett食管节段，需每2cm进行四象限活检（即每个层面取4块组织），确保全面覆盖病变区域，避免漏诊异型增生或早期癌变。短节段活检原则若Barrett食管长度在1-3cm之间，仍需遵循每2cm四象限活检的规则，但总活检块数可适当减少，至少需取8块组织以提高诊断准确性。胃皱襞起始点活检应从胃皱襞顶部近端开始，向食管近端延伸，确保所有柱状上皮覆盖区域均被取样，避免因定位偏差导致假阴性结果。取样位置与数量输入标题醋酸染色辅助靶向优先原则内镜下发现任何异常黏膜（如结节、糜烂、溃疡或色泽改变）需优先活检，并独立送检，因其可能提示高级别异型增生或早期腺癌。所有活检发现的异型增生需由至少2位胃肠病理学家独立复核，以减少诊断的主观差异，尤其对低级别异型增生的判定。结合高清内镜放大观察和染色技术，对可疑区域进行多角度评估，必要时增加活检数量，确保病理诊断的可靠性。使用醋酸染色或虚拟染色内镜（如NBI）可增强异常黏膜的辨识度，指导精准活检，尤其对平坦型病变的检出率显著提高。病理确认流程多模态评估异常黏膜重点病理申请单需详细记录活检位置（如布拉格分型）、内镜特征及临床怀疑，辅助病理医师结合形态学与临床信息综合判断。标准化记录每个解剖层面（如近端、中段、远端Barrett节段）的活检样本需分装至不同容器，并明确标注位置，便于病理定位与后续治疗规划。分层独立送检内镜下可见的异常病变活检需与随机四象限活检分开放置，避免混淆，确保病理分析时能针对性评估高危区域。异常黏膜单独处理样本分离要求食管肿瘤活检规范5.活检数量要求对于疑似进展期食管癌的患者，至少应进行6块活检，以确保足够的组织样本用于病理诊断和分子检测，提高诊断准确性。（强推荐，中等质量证据）取样位置选择活检应针对内镜下可见的明显病变区域进行，避免坏死或出血区域，优先选择肿瘤边缘与正常黏膜交界处，以提高阳性检出率。（强推荐，中等质量证据）组织处理规范不同部位的活检样本应分装标记，尤其是肿瘤近端与远端样本需分开存放，便于病理评估肿瘤异质性和浸润范围。（强推荐，中等质量证据）进展期癌活检对于巴黎分类0-I、0-II型可能适合内镜切除的早期病变，仅需1-2块靶向活检，重点选取黏膜异常最显著区域，避免过度取样影响后续整块切除。（强推荐，低质量证据）精准取样原则建议结合窄带成像（NBI）或蓝激光成像（BLI）等增强内镜技术引导活检，显著提高瘤变区域的定位准确性。（强推荐，低质量证据）技术辅助推荐活检标本需标注方位信息，与内镜图像对应记录，为后续内镜切除术中的切缘评估提供参考依据。（强推荐，低质量证据）病理协同要求严禁对拟行内镜切除的病变进行多象限随机活检，以免造成黏膜下层纤维化，增加整块切除难度。（强推荐，低质量证据）禁忌扩大取样早期肿瘤靶向活检内镜切除兼容性活检策略必须考虑后续内镜切除的可行性，巴黎分类0-IIc型病变应优先从凹陷中心取材，而0-IIa型病变则从隆起顶部取样。（强推荐，低质量证据）术前评估要点靶向活检后的标本需单独固定，避免挤压变形，确保病理诊断不影响后续治疗决策的制定。（强推荐，低质量证据）标本处理规范复杂病例需内镜医师与病理科提前沟通活检方案，确保既能明确诊断又最大限度保留黏膜下层结构完整性。（强推荐，低质量证据）多学科协作胃部疾病活检管理6.01对于疑似幽门螺杆菌感染的患者，需从胃窦和胃体各取2块组织，分别放入独立容器送检，以提高检出率并评估感染范围。胃窦胃体双部位活检02将活检组织置于含尿素试剂的检测板中，通过颜色变化判断幽门螺杆菌尿素酶活性，30分钟内可获结果，但需注意近期用药可能导致假阴性。快速尿素酶试验03通过吉姆萨染色或免疫组化直接观察黏膜中的细菌形态，是诊断金标准，尤其适用于需评估黏膜炎症程度或怀疑假阴性病例。组织病理学检查04对治疗失败或需药敏试验者，可进行细菌培养，但操作复杂且耗时长（需3-5天），临床常规应用受限。同步细菌培养幽门螺杆菌诊断胃炎分期策略OLGA/OLGIM分期系统：基于胃窦和胃体活检的组织学变化（萎缩/肠化生程度）进行分期，需至少取5块组织（胃窦小弯、大弯各1块，胃体小弯、大弯各1块，角切迹1块）。血清学辅助评估：联合检测胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值（PGⅠ/PGⅡ）和胃泌素-17（G-17），可间接反映胃黏膜功能状态，尤其适用于不愿接受胃镜复查者。内镜与病理结合：对萎缩性胃炎患者，需结合内镜下黏膜特征（血管透见、皱襞消失）与病理结果综合判断，建议每1-2年随访胃镜监测癌变风险。直径<1cm且无出血/梗阻症状者无需活检，多与长期质子泵抑制剂使用相关；若>1cm或形态异常需切除送检。胃底腺息肉管