妇科肿瘤VE课件

妇科肿瘤相关静脉血栓栓塞

预防及循证依据温馨声明1.本人与课件中所涉及的商业单位及产品无经济联系；2.课件中所阐述观点仅代表个人认知基础上的学术立场；案例赏析

2010年12月5日，原告刘XX因子宫颈癌在被告安徽省怀远县X医院处入院治疗。2010年12月7日，被告为原告行宫颈癌根治术，2010年12月23日，原告住院治疗18天出院。

2010年12月28日，原告因“子宫手术后20天，左下肢肿痛15天”到蚌埠医学院附属医院住院治疗10天，扣除新农合报销的部分，原告支付医疗费用共计18102.29元。最后诊断，原告病情为“左下肢深静脉血栓形成”。

根据原告申请，审理法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对原告的伤残进行等级鉴定，结论为:原告手术后出现左下肢深静脉血栓形成，现遗留左下肢活动功能部分受限，相当于《道标》十级伤残。

被告不服鉴定结论，申请法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对被告怀远县X医院对刘XX的诊疗行为是否存在过错、其损害结果是否存在因果关系进行鉴定，结论为:怀远县X医院对患者刘XX的诊断明确，具有手术指征，术式选择可行，其诊疗无过错；刘XX左下肢深静脉血栓形成可能与其自身疾病及医方的手术都有一定的因果关系，其损伤与疾病系“临界型”因果关系，其损伤参与度拟为45-55%，参考均值为50%。

法院审理认为，被告怀远县X医院虽然对患者刘XX诊断明确，术式选择可行，诊疗无过错，但因原告刘XX左下肢深静脉血栓形成和被告怀远县X医院的手术存在着“临界型”因果关系，其对原告要求赔偿的各项损失依法应该承担与其过错相当的责任。

诊疗手术无过错

血栓形成仍担责

结合本案的实际情况，法院酌定以50%为宜。故对刘XX要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，法院予以支持。原告刘XX的损失经计算合计为93143.79元。被告怀远X医院应该赔偿46571.90元。最终法院判决:被告怀远县X医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告医疗费、护理费等损失合计46571.90元。概述1865年，法国ArmandTrousseau观察到一例疑诊为恶性疾病、有胃肠道症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，6个月后诊断为胃癌。这一观察结果在之后研究中得以证实，并被称为Trousseau综合征，从而确定了恶性肿瘤与VTE之间的关系……

ArmandTrousseauMD肿瘤相关VTE肿瘤与VTE—流行病学在所有VTE中:约20%发生于肿瘤患者VTE提示患者可能患有隐匿性肿瘤10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤所有肿瘤患者中:15%发生有症状的VTE约50%进行尸体解剖的肿瘤病人患有VTE20%的肿瘤患者反复发生特发性VTE25%的肿瘤患者发生双侧DVT与未患肿瘤的VTE患者相比:新发，复发VTE风险高使用抗凝药物出血风险高死亡风险高LeeAY.Circulation.2003.合并VTE的癌症患者死亡率大幅升高LeeAY.Circulation.2003.0 2040 60 80 100 120 1401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PEandMalignantDiseaseMalignantDiseaseDVT/PEOnlyNonmalignantDiseaseNumberofDaysProbabilityofDeathLevitanN,etal.Medicine1999;78:285肿瘤发生的部位与VTE风险妇科肿瘤与VTERIETERegistry,2474womenwithcancerandacuteVTE.During30-daystudyperiod,329(13%)died.Of

them,71(2.9%)diedofPE,22(0.9%)diedofbleeding.JavierTrujillo-Santosetal.ThrombosisResearch.2010;127Suppl.3(2011)S1-S4妇科肿瘤患者与VTE-卵巢癌A.O.Rodriguezetal.GynecologicOncology105(2007)784-790妇科肿瘤患者与VTE-卵巢癌Japan,2004-2007,72consecutivepatientswithepithelialovariancancer.DVT:25%,PE:11.1%(confirmedbyultrasoundorCT)

TSatohetal,BritishJournalofCancer,2007,97:1053-1057接受化疗的卵巢癌患者与VTEGermany,1995-2002,2,743patientswithAOCinthreeprospectivelyrandomizedtrialsonplatinumpaclitaxel-basedchemotherapyafterprimarysurgery.妇科肿瘤患者与VTE-子宫内膜癌LisaLetal.JReprodMed2009;54:133-13829例子宫内膜透明细胞癌患者,10人(34.5%)发生VTE.妇科肿瘤患者与VTE-宫颈癌LancetOncol2008;9:54-60手术患者DVT:2-7%PE:0.5-10%放疗患者DVT:0-17%PE:1-8%放疗患者接受Epo治疗VTE:13-38%肿瘤患者血栓形成的机理1.肿瘤和凝血系统的相互作用肿瘤本身的促血栓形成机制凝血系统对肿瘤生长和发展的影响抗凝药物对肿瘤生长和发展的影响2.流行病学显示的患者血栓栓塞的危险因素与肿瘤卧床手术药物治疗（化疗，激素治疗）放疗中心静脉置管LeeAY.Circulation.2003.发病机制高凝状态血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关：促凝因子细胞因子促凝反应肿瘤相关：卧床体弱瘤栓肿瘤压迫肿瘤相关：直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮细胞因子损伤内皮卧床－血液淤滞

静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。局部血流淤塞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。深静脉血栓形成过程首要为血小板介入下的凝血酶形成，血小板不是血栓形成的首要原因。吴新民，围术期深静脉血栓形成AY.Circulation.2003.手术－综合因素血管损伤静脉穿刺手术操作体位压迫止血带血液淤滞术前活动减少术中麻醉静止不动术后制动长期卧床高凝状态手术创伤应激反应严重感染，骨水泥的热效应化疗，激素治疗抗凝因子的减少（含AT-III,蛋白S,C）药物、射线所致血管内皮损伤肿瘤坏死释放的促凝因子和细胞因子血细胞（红细胞、白细胞、血小板）过多，血黏度增加（药物所致）BirenSaraiya:managementofvenousthromboembolismandthepotentialtoimpactoverallsurvivalinpatientswithcancer.Pharmacotherapy2009;29(11):1344-1356肿瘤治疗药物BirenSaraiya:managementofvenousthromboembolismandthepotentialtoimpactoverallsurvivalinpatientswithcancer.Pharmacotherapy2009;29(11):1344-1356左旋门冬酰胺酶贝伐单抗沙利度胺来那度胺放疗，中心静脉置管PaulCWinter.HematologicalOncology2006;24:126-133内皮损伤？炎症因子应答肿瘤和凝血系统的相互反馈NicoleM.JournalofClinicalOncology2009;27(29):4902-1911PaoloP.Lancet2005;6:401-410AY.Circulation.2003.肿瘤细胞凝血系统生长侵蚀转移新生血管促凝纤溶－抗纤溶生长因子细胞因子肿瘤患者慢性高凝状态的机制NicoleM:Impactofvenousthromboembolismandanticoagulationoncancerandcancersurvival.Journalofclinicaloncology27(29):4902-4911,2009高凝状态和肿瘤进展LeeAY.CirculatiFalangaA.Haemostasis1998;28:50-60NicoleM.JournalofClinicalOncology2009;27(29):4902-1911PaulCWinter.HeamtologicalOncology2006;24:126-133PaoloP.Lancet2005;6:401-410风险评估一般性患者风险因素肿瘤进展期肿瘤晚期风险更高的癌症类型：膀胱癌;脑瘤;妇科恶性肿瘤;肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;睾丸癌局部大面积淋巴结受累伴血管受压家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症体力状态差高龄肿瘤患者的VTE风险因素具以下附加因素，接受化疗时VTE高风险患者肿瘤进展期血小板计数>300×109/LWBC>10×109/L血红蛋白<10g/dL使用促红细胞生成素（EpO）体重指数≥35kg/m2曾患VTE风险评估治疗相关性风险因素大型手术中心静脉插管/IV插管化疗，特别是使用：贝伐单抗沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚肿瘤患者的VTE风险因素可调整的风险因素吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量多发性骨髓瘤因素

M蛋白>1.6g/dL进展性高粘状态风险评估肿瘤患者相关VTE风险因素危险因素VTE发生率手术20~40％中心静脉置管3~21％无行动能力14％化疗8~10％激素治疗2％肿瘤治疗相关VTE风险HillenAnnOncol2000诊断：风险评估(CapriniVTE风险评估模型)风险评分年龄41-60（岁）肥胖（BMI>25）不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限妊娠期或产后（一月内）口服避孕药或激素替代治疗卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月内）败血症（1月内）大手术史（1月内）其他高危因素1年龄61－74（岁）石膏固定（1月内）患者需要卧床大于72小时恶性肿瘤（既往或现患）2风险评分年龄>=75（岁）深静脉血栓/肺栓塞史血栓家族病史肝素引起的血小板减少HIT未列出的先天或后天血栓形成3脑卒中（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）5病史相关因素手术患者VTE风险评估(CapriniVTE风险评估模型)实验室检查相关因素风险评分抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleiden

阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高3风险评分计划小手术1中心静脉置管腹腔镜手术（>45分钟）大手术（>45分钟）关节镜手术3选择性下肢关节置换术髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）5手术相关因素风险评分风险等级0－1低危2中危3－4高危>=5极高危化疗患者VTE风险评估2008TheAmericanSocietyofHematology风险评估（肺栓塞严重程度评分PESI）DonzeJ.ThromHaemost2008;100:943-948分级分数30天全因死亡率I<650%II66-851%III86-1053.1%IV106-12510.4%V>12524.4%VTE预防NCCN2010住院出院后/能走动＋高危肿瘤ASCO2007住院外科手术化疗＋药物致VTE高危以上措施均需排除禁忌症及出血后实施高危患者VTE病史老年（>60岁）卧床肿瘤转移中性粒细胞减少感染高危肿瘤脑胰腺，胃肠道卵巢肾脏，膀胱肺血液系统高危药物沙利度胺来那度胺地塞米松机械：IPCGCS药物：低分子肝素普通肝素磺达肝癸钠华法林肿瘤患者VTE的高危因素患者相关因素肿瘤相关因素治疗相关因素高龄原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）近期接受大手术肿瘤正在住院并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）接受化疗接受激素治疗既往VTE病史目前或近期接受抗血管再生治疗化疗前血小板数量增加诊断后的最初3-6个月目前接受促红细胞刺激因子治疗遗传性致栓基因突变肿瘤近期转移留置中心静脉导管不同种类妇科手术后DVT危险分级低危DVT＜5%PE＜0.1%中危DVT5-20%PE＜0.6%高危DVT20-40%PE＜2%人流术、刮宫术经阴道子宫切除术经腹子宫切除术前庭大腺炎手术腹腔镜下子宫切除术宫颈锥切术取卵术、生育镜术腹腔镜手术时间大于60min盆腔脏器脱垂手术经阴道尿道无张力悬吊术诊断性腹腔镜癌症手术（子宫、宫颈、卵巢）腹腔镜手术时间小于60min乳腺癌手术良性乳腺手术腹腔镜探查术FirstRuleforVenousThromboembolism“Provideprotectiontothepatientwithoutharmingthepatient”“保护患者没有伤害”DVT和PE预防的临床实践指导意见：简化工具药物预防:LDUH:5000Usqq12h(bid,nottid)低分子肝素:选择一种药物，一天2次或1次应用，对于较高出血风险患者，应用“低剂量”的安全抗凝方案。机械预防:如果可行，应用便携式可记录IPC否则，可应用常规IPC可回收IVC滤器

基于实际专业经验、技术条件以确保可回收

临床方案：分层预防1.低度风险—IPC，LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.中度风险—低分子肝素

or安全剂量的新型抗凝口服药物3.高度风险(短期或者长期)—低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药住院期间加用

IPC,如果持续高危，院外继续应用4.抗凝药物绝对或相对禁忌—应用IPC;—如较高风险应用可回收

IVC滤器，后期回收;—如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物SafetyBleedingEfficacyManagement“Thebestinterestofthepatientistheonlyinteresttobeconsidered”―Dr.WilliamJ.MayoVTE抗凝药物治疗的管理目标中国肿瘤患者VTE预防推荐对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者或临床疑似肿瘤患者(若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞症的危险或属于静脉血栓栓塞高危患者)，应进行预防性抗凝