急性缺血性卒中的诊疗和治疗

中国脑血管病疾病管理-指南的发布中国脑血管病防治指南2005涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗经历了全国各省市专业分会的推广2010年，专门针对缺血性卒中的指南中国脑血管病疾病管理-质控的要求2008年公布推动6个单病种质量控制指标2007年医院管理年的质量检查提要临床诊断病因分类急性期治疗缺血性卒中的主要症状突然起病：常在某些诱因或无明显诱因下突然发病。全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和不同程度的意识障碍局灶症状：颈内动脉系统椎基底动脉系统颈内动脉系统损害主要症状、体征对侧运动障碍，即不同程度的偏瘫对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木、不适对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失优势（主侧）半球损害时可有失语，包括运动性、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写。

椎基底动脉系统损害主要症状体征眩晕，常伴恶心、呕吐复视，即视物重影构音不清、吞咽困难、饮水呛咳交叉性瘫痪或感觉障碍小脑性共济失调快速识别卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助患者或家属最快时间内识别卒中症状2症状3言语含糊不清症状1微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如"吃葡萄不吐葡萄皮"王少石中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(4),4-6突发卒中的症状的识别FAST及时就诊，快速行动(Facialweakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？(Armweakness)能伸举上肢吗？(Speechdifficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？(Timetoactfast)如果出现卒中发作症状，请立即致电120面瘫肌无力言语困难缺血性卒中的影像学表现CT表现：大脑中动脉高密度征、点状征、灰白质分解模糊等。早期MRI表现：DWI、T2和Flair缺血性卒中的影像学表现影像诊断≠临床诊断临床诊断=临床表现+影像诊断急性缺血性卒中的病因分型中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，约占60-80%所谓急性期指14天（即2周）强调早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发急性缺血性卒中的病因分型急性缺血性卒中的病因分型粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良-TOAST分型2007与TOAST传统分型的差异：AT-ASLA急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基础上，发病机制存在着差异急性缺血性卒中的病因分型多种不同的发病机制血栓形成加重狭窄，无梗死血栓形成完全闭塞，无梗死血栓形成脱落到远端，皮层梗死或/和交界区梗死血栓形成脱落到远端+穿支口堵塞混合类型梗死灶血栓形成穿支口堵塞梗死--协和医院神经内科高山教授急性缺血性卒中的病因分型--协和医院神经内科高山教授卒中的神经影像诊断技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声提要急性期治疗临床诊断病因分类急性卒中有效治疗的循证现状卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）有效的药物治疗：静脉溶栓（时间窗内）延缓组织的损伤：神经保护（证据有限）

NINDS

rt-PA临床试验（<3小时）Part

1（N=291：rt-PA

144例vs

安慰剂147例）主要终点：24小时神经神经功能完全恢复（NIHSS=0分）或改善（NIHSS下降≥4分）结果：无显著性差异（rt-PA51%vs

安慰剂46%）rt-PA安慰剂p3月43%27%<.0016月41%29%.00112月41%28%.00116%12%13%终点事件mRS0-1的患者比例（%）Part

2（N=333：rt-PA

168例vs

安慰剂165例）主要终点：90天神经功能结局指标（NIHSS，BI，mRS,GCS）结果：良好结局的比例存在显著性差异NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.1999;340(23):1781-7

ECASS-III临床试验（3-4.5小时）

1:1随机对照研究，N=821（rt-PA418例vs安慰剂403例）主要终点：90天mRS0-1（良好预后）安全性评价：ICH、sICH、死亡90天mRS0-1：rt-PA

52.4%（P=0.04）安慰剂45.2%

7.2%ICH增多sICH增多死亡率相当NEJM.2008;359(13):1317-29卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加AdaptedfromLarrueVetal.Lancet2007-369-275–82mRS0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者AdaptedfromLeesKRetal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大2012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组WardlawJMetal.Lancet.2012;379:2364-72.卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率rt-PA组n=910对照组n=896p=0.39随访结束时患者死亡比例荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当WardlawJMetal.Lancet.2012;379:2364-72.<90mins≤3h3-4.5hNNT=3.5NNT=7NNT=14Stroke2006;37:263-6Lancet2010;375:1695-1703经验：静脉溶栓疗效的时间依赖性卒中生存链Detection发现Dispatch派遣Delivery转运Door入院Data数据Decision决策Drug用药Disposition安排AdamsHP,etal.Stroke.2007;1655-1711/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-emerg.htm#educational

AccessFebruary2013什么是绿色通道？黄金“一小时”—与时间赛跑DNT（入院到溶栓治疗时间）≤60分钟溶栓知识的普及和有效的急诊管理同样重要社区医师对脑卒中高危人群开展的静脉溶栓知识的普及尤为重要，有效缩短知情同意时间临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imagingtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）急救系统（120）急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生联合团队减少院内的延迟增加溶栓治疗率NolteCH,etal.JournalofStroke&CerebrovascularDiseases,2013,2,149-153MehdirattaM,etal.CanJNeurolSci2006;33:214-216.社区溶栓知识宣教急性缺血性卒中早期阿司匹林的应用急性卒中指南新推荐：

他汀在卒中急性期具有神经保护作用阿托伐他汀证据：再次推进指南更新入院立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后Stroke.2013;44(3):870-947.

缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)他汀新推荐的证据来源：2007Neurology

他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后

干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀

主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）

次要终点：

神经功能缺损(Earlyneurologicdeterioration,END)及第4～7天梗死灶体积215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院立即启动阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者Neurology.2007;69:904–910.2007Neurology:急性缺血性卒中患者

应用他汀治疗，显著改善患者功能预后

主要终点：

卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS

评分<2患者比例显著高于未使用他汀组，

停用他汀组不良预后风险增加4.66倍)mRS评分>2的患者百分比P=0.043*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾校正OR4.6695%CI(1.46,14.91)Neurology.2007;69:904–910.2007Neurology:急性缺血性卒中患者

应用他汀治疗，显著改善患者功能预后Neurology.2007;69:904–910.卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml梗死灶体积中位数26mlP=0.002200150100500250卒中早期神经功能缺损发生率P<0.001OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要终点：

卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率(停用他汀组END发生率增加8.67倍)对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46阿托伐他汀组N=43从单一研究到荟萃分析：

他汀改善神经功能预后证据进一步完善

2013最大荟萃分析入选27项观察性研

究，3项RCT，共113,148例患者，这是此

领域最大的荟萃分析

主要分析：卒中发生时正在接受他汀治疗对

功能预后和死亡的影响次要分析：卒中后急性期（72小时内）他汀治疗对功能预

后和死亡的影响溶栓治疗者他汀治疗对功能预后和