急性中毒总论

教学目的和要求掌握：中毒概念、临床表现、诊断与鉴别、救治原则和措施、常用解毒药应用。熟悉：急性中毒的病因、中毒机制、血液净化技术的作用。了解：急性的流行病学特点、毒物的体内代谢特点、慢性中毒的临床表现和救治、中毒的预防。主要内容流行病学特点中毒几个概念急性中毒机制诊断与鉴别急救原则与措施一、急性中毒的流行病学特点

自然灾害现代战争恐怖活动交通建筑工业伤害传染病社会因素急性中毒2008年4月29日卫生部发布第三次全国死因调查结果：损伤与中毒是继肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总死亡人数的10.7%。2013年中国卫生统计提要全国中毒种类分布情况药物：镇静催眠药如安定、其他药物如抗精神病

类药物、解热镇痛药、胃复安、地高辛、

中药等农药：包括有机磷、百草枯、草甘膦、菊酯类除虫剂、阿维菌素等食物：毒蘑菇、鱼胆等鼠药：毒鼠强、敌鼠类等其他：亚硝酸盐、强酸强碱、清洁剂、化学物

品、毒品、动物蛰伤、不详等全国流行病学毒种变化趋势[1]陈兴，侯天文，李玮,等.我国急性中毒流行病学现状分析[J].医学综述，2008，14（15）:2374-2376.[2]孙道远，张巡淼，阮艳君,等.我国急性中毒流行病学现状分析[A].2011年全国职业病学术交流会论文集[C]：2011年[1][2]2015.07

–温州毒蘑菇事件2015.11.15

-群体性草乌急性中毒急救2012-08-09平阳水头一皮件厂发生事故

当日上午6时40分，平阳县水头镇温州市万里马皮件服饰有限公司有四名员工在清理绷皮污水处理池时发生意外，后来在员工参与自救的过程中，相继又有人晕倒在该池。最终有6人被救出，其中有2人伤势过重，经抢救无效身亡，有2人受伤，还有2人留院观察。根据专家初步分析判断，事故死伤原因系硫化氢中毒，具体原因还在进一步调查。2011-05-04洞头救回5名硫化氢中毒渔民

昨天中午12点多,……由于身处外海海域，手机信号全无，渔民们只有依靠渔船上的短波单边带电台向外呼救。昨晚9点多，洞头货运码头停着三辆救护车，数名救护人员在这寒风中已焦急等待“海巡111”搜救船正渐渐驶向码头……十多分钟后，“海巡111”搜救船终于靠岸。船上5名中毒男子被抬到救护车上，火速赶往洞头县人民医院……险！五渔民硫化氢中毒5名男子都是渔民，同在一艘温岭渔船工作……多种血液净化方式联合成功治疗

急性砷化氢中毒我院急诊科于2009年9月17日至18日陆续收治一家金属冶炼厂的4名工人.于9月17日在同一车间工作时吸入含砷化氢气体后发病，以急性血管内溶血和肾脏损害为主要临床表现，严重者2例出现中毒性脑病、急性肾功能衰竭、肝功能损害等——MODS血液净化+MODS治疗,全部康复出院11条生命换来的沉痛教训2008年12月1日夜到2日凌晨，陕西省榆林市定边县堆子梁学校一女生宿舍发生12名小学生取暖引发一氧化碳中毒事件，有11名学生经抢救无效死亡，1人在定边县人民医院抢救后康复。有关部门初步调查后认为，有可能是煤炉在孩子们睡觉时未灭，掉出的炭火引燃地上的煤渣，导致煤气(一氧化碳)中毒。而另一种说法是，靠近火炉的床铺上的孩子在睡梦中将被子弹到了火炉上引燃导致失火中毒，因为调查人员在事发宿舍内发现一张床板及被褥有明显被火烧过的痕迹。各国政府对急性中毒防治十分重视1953年,美国芝加哥地区-中毒控制项目(PoisonControlProgram)1970年,全美-中毒控制中心(PoisonControlCenters,PCC)-中毒控制中心协会(AmericanAssociationofPoisonControlCenters,APCC)1980年,英\加\法荷\日\台\香..….PCC,联合国\WHO-国际化学物品安全署1990年,化工部在上海毒物信息库,1994年化工急性中毒应急救援中心1995年,中华医学会急诊医学分会-中毒专业学组1999年,中国预防科学院组建我国首家PCC2000年,中国疾病预防控制中心-中毒控制中心………2008年6月,温州市中毒救治中心--温州医科大学附一院卫生部关于印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》的通知新华社北京2011年5月20日电:为有效控制突发中毒事件及其危害，最大限度地减少突发中毒事件对公众健康造成的危害，卫生部印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》。工作原则：“以人为本，有效处置；统一领导，分工协作；信息共享，快速响应；加强管理，强化保障”突发中毒事件分级四级特别重大（I级）：一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡10人及以上；或死亡30人及以上。重大（II级）：一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡2-9人；或死亡10-29人。较大（III级）：一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡1人；或死亡3-9人。一般（IV级）：一起突发中毒事件，中毒人数在10人及以上且无人员死亡；或死亡1-2人。世界上约有900万种天然和合成的化学物，7万种与人们的日常生活密切相关，其中导致中毒的常见化学物3000多种。急性中毒是临床常见病、多发病，具有突发性、群体性、快速性、高致命性急性中毒独特的流行病学特征、诊断与救治特点，尤其对重症急性中毒的救治和对毒物的认识，是临床面临十分棘手的难题。二、中毒的几个概念中毒(Poisoningorintoxication)：

化学物质接触或进入机体，达到一定量，在一定条件下，与组织细胞成分发生生物化学或生物物理变化，引起功能或器质性改变，甚至危及生命，这一全身性疾病称为中毒。引起中毒的化学物质称毒物。中毒的分类：急性中毒（acutepoisoning）：一次短时间内经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口一次性摄入比较大量的毒物引起的中毒。急、快、重。慢性中毒(subacutepoisoning):在比较长的时间中，如数年、数月，比较少量的毒物接触或进入体内引起的中毒。慢、长、易误诊或漏诊。两者没有明显的界限一般多结合来源和用途分类工业毒物农用毒物植物性毒物动物性毒物药物过量日常生活化学品军用毒物及化学品我国城乡中常见急性中毒的毒物:农药杀虫剂———有机磷杀虫剂、拟菊酯类杀虫剂;农药除草剂———百草枯、2,4-滴丁酯;杀鼠剂———毒鼠强、氟乙酰胺;镇静催眠药及抗精神病药———地西泮、氯氮平等;生活性毒物———一氧化碳、酒精;工业毒物———苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火场烟雾;有毒动物———毒蛇、鱼胆;有毒植物———毒蕈;毒品———海洛因、摇头丸(ＭＤＭＡ);化学毒剂，如2003年8月发生一起因前侵华日军遗弃的芥子气中毒事件。中毒的病因职业中毒：生产过程中、分装、运输等过程中，不注意保护，接触后发生。喷洒农药等生活中毒：误食、意外接触、自杀、谋杀等常见中毒途径消化道：最常见途径呼吸道：气体毒物皮肤：皮肤破损、脂溶性毒物眼：眼结膜可吸收、呼吸道吸收常伴眼吸收毒物的体内过程——

毒代动力学吸收:毒物从用药部位进入血液的过程称为吸收。毒物主要经消化道、皮肤、呼吸道三条途径吸收

1．经皮肤吸收

毒物经皮肤吸收是靠被动扩散通过全层皮肤而被吸收。皮肤吸收毒物一般较慢，当皮肤破损或在高温、高湿环境下，毒物吸收加快。皮肤对于脂溶性毒物如有机磷化合物、芥子气、苯系化合物等较易吸收。

2．经胃肠道吸收

毒物可在胃肠道进行主动吸收，多数毒物以扩散方式吸收。毒物的理化性质，如脂溶性、极性、溶解度、离解度、分散度，均可影响其在胃肠道内的吸收。3．经呼吸道吸收

主要是肺泡吸收，肺泡的表面积较大，而且肺泡壁薄，毛细血管丰富，故进入肺泡的气体、蒸气、液态、气溶胶态毒物可被迅速吸收，直接进入血液循环，其毒性作用往往出现早，比经消化道吸收快20倍，而且严重。分布毒物被吸收进入血液后，必须通过不同的屏障才能到达作用部位，即分布过程。影响毒物分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力，毒物与组织的亲和力，毒物通过屏障的能力以及毒物的理化性质等等。代谢毒物进入体内后要进行化学转化，称为代谢转化或生物转化。毒物在体内代谢的主要场所是肝，其次是肾、肠、心、脑、脾、胰、肺、睾丸、肾上腺、甲状腺、视网膜，各组织的网状内皮细胞也可以进行代谢转化。影响代谢的因素较多，如年龄、性别、毒物进入途径、剂量，肝和其他组织的疾病等。

排泄毒物从机体内排出，称为排泄。毒物的主要排泄途径为肾，其次可经胆道及小肠、大肠的黏膜排泄，另外还可以通过呼吸道以及汗腺、唾液腺、乳腺排泄。三、急性中毒的机制

1.直接的化学损伤:局部刺激、腐蚀2.对血红蛋白的携氧功能的阻断3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干扰细胞膜及细胞器的生理功能6.竞争相关受体四、急性中毒的诊断与鉴别望：观察现场的环境特点可疑的东西家人及周围人的表情（是否有吵架、精神紊乱等）现场的药瓶或未服完的药片残留的注射器及针头遗书海洛因中毒大多发生在厕所或较隐蔽的地方，不通畅的室内生有炉火也是煤气中毒的直接线索。闻：室内的一些气味及患者口中呼出的气味是诊断一些毒物的直接依据，有利于辅助做出诊断。蒜臭味有机磷中毒酒味乙醇中毒煤气味一氧化碳中毒蛋臭味硫化氢中毒芳香味芳香烃类物质中毒问：详尽的病史采集是诊断的首要环节发病的时间诱因发病方式演变过程起病的急缓既往史对突然出现的昏迷、紫绀、呕吐、惊厥、呼吸困难、不明原因的休克，尤其是同时出现多人同样的临床症状，应首先考虑中毒的可能。查：重点检查病人的生命体征：体温，瞳孔，意识，呼吸，脉搏，血压以及心律等评估生命体征状态，是否有危及生命的情况。发现有助于诊断的阳性体征和阴性体征。意识障碍（或伴抽搐、精神症状）神经毒物（如镇静剂、酒精、有机磷等）中毒性周围神经病铅中毒中毒性心肌病变、心律失常、心脏骤停洋地黄、奎尼丁、拟肾上腺素类。三环类抗抑郁药、河豚鱼、有机汞农药等口腔黏膜糜烂、齿龈肿胀、出血腐蚀性毒物（如汞蒸气、有机汞化合物等）皮肤黏膜青紫绀亚硝酸盐类口唇、指端樱桃红色一氧化碳皮肤黏膜腐蚀性损伤和痂皮强酸（硫酸呈黑色，硝酸呈黄色，盐酸呈灰棕色）瞳孔扩大抗胆碱能药物、肾上腺素能药物瞳孔缩小有机磷农药、吗啡、麻醉剂等

1、病史采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。重点询问职业史和中毒史。职业史包括工种、工龄、生产过程、接触毒物的时间、种类、数量和途径、防护条件、同伴发病情况等；

对非生产性中毒（包括意外接触、用药过量、误服、自杀、他杀）者，要了解病人的精神、心理状态、本人或家人经常服用的药物。病人不配合及陪送人员不知情或不能准确叙述时，应让陪送人员收集中毒现场存留的物品，包括病人的剩余食物、呕吐物、大小便、器具等。

2、急性中毒的临床表现

(clinicalsymptomofacutepoisoning)呼吸、呕吐物及体表气味皮肤粘膜眼部症状神经系统症状循环系统症状呼吸系统症状消化系统症状泌尿系统症状血液系统症状代谢性紊乱其它掌握：P875表9-2-1常见急性中毒诊治要点呼吸、呕吐物及体表气味

蒜臭味：有机磷苦杏仁味：氰化物酒味：酒精酮味（刺鼻甜味）：丙酮香蕉味：醋酸乙酯碳酸味：苯酚辛辣味：氯乙酰乙酯梨味：水合氯醛氨味：氨水、硝酸铵其它：煤油皮肤粘膜紫绀：亚硝酸盐樱桃红：氰化物潮红：酒精紫癜：毒蛇咬伤黄疸：毒蕈、四氯化碳红斑、水疱：芥子气灼伤：腐蚀性毒物（硫酸、硝酸、盐酸）瞳孔缩小：有机磷、瞳孔扩大：毒蕈眼球震颤：苯妥英钠视幻觉：酒精、曼陀罗视力障碍：有机磷、甲醇眼部症状嗜睡昏迷肌肉颤动和抽搐瘫痪中毒性脑病周围神经病变神经系统症状心律失常:草乌、洋地黄等心脏骤停：直接心肌损害、缺氧、低钾血症休克剧烈的吐泻、严重的化学灼伤毒物抑制血管舒缩中枢、心肌损害循环系统症状窒息状态：氯、氨、CO呼吸频率改变：哮喘性支气管炎：挥发性腐蚀性气体急性肺水肿：海洛因、刺激性气体肺纤维化：石棉、百草枯呼吸系统症状消化系统症状呕吐腹泻腹绞痛急性胃炎上消化道出血肝脏损害

急性肾功能衰竭中毒性肾病

泌尿系统症状

溶血性贫血甲基血红蛋白血症过敏性自身抗体溶血白细胞减少或缺乏凝血障碍出血

血液系统症状

代谢性酸中毒低血糖高温低血钾

代谢性紊乱

3、毒物检测应尽早收集病人剩余食物、毒物、药物及含毒物标本如呕吐物、胃内容物、血液、大小便以及其它可疑物品以供作毒物鉴定用，检验标本尽量不放防腐剂并尽早送检。毒物接触史临床表现实验室检查毒物分析诊断性治疗诊断

(diagnosis)中毒是否与所怀疑的毒物相符合？肯定的可能性大有可能的毒物检测的意义确定诊断评估病情程度和预后特异性拮抗剂治疗法医学要求科学研究急性中毒的诊断思路

疑似中毒初始急诊确认中毒病史采集全面体检实验室检查毒物检测判断毒物种类中毒程度并发症评估疗效验证初始急诊我们检索中国知网（CNKI）有关文献收集1981－2012年急性中毒误诊、漏诊的论文共168篇，纳入统计分析病人共1267例776人491人涉及毒物种类：66种漏诊、误诊的最常见8种毒物（中毒病例数）误诊患者首发症状多样（29种，累及各系统）漏诊、误诊的前10位首发症状（见下图，例数）漏诊、误诊原因主要三方面：（1）病史采集不全或未提供接触史（102/168，篇）（2）临床经验不足或业务水平不够（71/168，篇）（3）患者症状不典型（34/168，篇）

互相联系、相辅相成不明原因的突然昏迷、呕吐、惊厥、呼吸困难、休克或发绀、周围神经麻痹、肝肾功能损伤、出血、贫血、血小板减少、粒细胞减少等，都要想到急性中毒的可能。诊断与鉴别基本功问诊辅检查体五、急性中毒的急救原则与措施1.立即终止毒物接触2.紧急复苏、生命功能支持及对症治疗3.清除体内尚未吸收的毒物尽快促进已吸收的毒物排出

4.解毒药物的应用5.防治并发症急性中毒救治原则立即停止毒物接触呼吸道污染皮肤污染眼睛染毒伤口处理消化道中毒毒物种类清洗的特殊溶液苯酚、二硫化碳、溴苯、苯胺、硝基苯10％酒精磷化锌、黄磷1％碳酸钠酸性毒物（铊、磷、有机磷、甲醛等）5％碳酸氢钠/肥皂水+清水碱性毒物（氨水、氨、氢氧化钠等）2％醋酸、3％硼酸、1％枸橼酸固体生石炭、黄磷清除+清水三氯化磷、三氯氧磷、芥子气纸布+清水焦油、沥青二甲苯+肥皂水+清水+羊毛脂表9-2-2（3）

特殊毒物清洗、清除要求清除毒物催吐洗胃导泻灌肠催吐优点

简便适应情况

患者配合,神志清醒，t<2-4h；毒物毒性弱，量不多注意事项

腐蚀性毒物、抽搐、肝硬化、近期溃疡出血、

严重心脏病、高血压、孕妇、年老体弱不宜洗胃

gastriclavage胃管送进50cmstomachpump每次胃管注入200-300ml口服毒物1小时内，吸收缓慢、胃蠕动减弱的毒物4-6小时内，严重POI中毒者24小时内。口服强腐蚀剂禁忌食管静脉曲张、昏迷或惊厥者

不宜进行洗胃（P879）？位置：食管还是气管判断胃管在胃内的方法：插管长度一般距口腔50cm；可吸出胃液；向胃管内注气，胃区听“咕噜”声。体位：坐位；侧卧位，头低位洗胃液：温水，每次200ml-300ml先出后入:总量至少2-5L，可以6-8L或更多，反复洗胃，直到洗出液清亮无味并发症：胃出血、胃穿孔，吸入性肺炎或窒息洗胃液保护剂：牛奶、蛋清、植物油溶剂：液体石蜡吸附剂：活性炭(ActivatedCharcoal)解毒药：高锰酸钾（1605）中和剂：氢氧化铝、食醋沉淀剂：葡萄糖酸钙导泻

(catharsis)一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收，常用盐类泻药如硫酸钠或硫酸镁。注意：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期患者都不宜使用。灌肠

(clyster)适于口服中毒，超过6h以上，导泻无效者以及抑制肠蠕动的毒物（如阿片类、颠茄类）高位连续多次灌肠对症治疗是治疗急性中毒的首要措施循环骤停急性呼吸衰竭休克状态癫痫持续状态昏迷及并发症的预防和处理

血液净化治疗：毒物浓度高

严重中毒患者

血液透析：清除分子量较小或非脂溶性的毒物，长效巴比妥类、乙酰水杨酸、安宁（氨甲丙二酯）、乙二醇、甲醛、茶碱、甲醇，OPI不进行透析。并急性肾衰是首选指征，中毒12小时内进行效果好。血液灌流：吸附脂溶性或蛋白结合的化学物，巴比妥类、百草枯、POI等，最常用急性中毒急救措施。但是，血液中正常成分也被吸附。换血和血浆置换:清除游离或蛋白结合的毒物，如生物及毒砷化氢等溶血毒物。特殊解毒药的治疗金属中毒解毒药（chelatingagent）:机制高铁血红蛋白血症解毒药：美蓝(1-2mg/kg)氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法美蓝(10mg/kg)-硫代硫酸钠疗法(25%*50ml)中枢神经抑制剂解毒药：纳洛酮（naloxone）氟马西尼（flumazenil）有机磷农药中毒解毒药甲吡唑、奥曲肽、胰高血糖素毒物种类毒物络合剂铅、锰中毒依地酸钙钠、促排灵砷、汞、锑中毒二巯丙醇、二巯基丁二酸及其钠盐、二巯丙磺钠铁、镍、铊中毒二乙基二硫化氢氨基甲酸钠、去铁胺表9-2-5毒物络合剂的应用依地酸钙钠(EDTA)氨羧螯合剂0.5-1g/divgtt×3d二巯丙醇(BAL)肌注2-3mg/kg，第1-2d，46h/次，第3-10d，2次/d。恶心、呕吐、腹痛、头痛、心悸二巯丙磺钠(DMPS