痔疮中医治疗病历详细记录模板

痔疮中医治疗病历详细记录模板一、患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*婚否：*民族：*职业：*籍贯/现住址：*联系电话：*初诊日期：年月日*记录医师：二、主诉*肛门部肿物脱出/疼痛/便血/坠胀感约年/月/日，加重天/周。三、现病史*患者缘于年/月/日前，无明显诱因/或因劳累/饮食辛辣/便秘/腹泻后出现肛门部（肿物脱出/疼痛/便血/坠胀/瘙痒等）。*症状特点：*便血：颜色（鲜红/暗红/便纸带血/点滴而下/喷射状），量（多/中/少），与大便关系（便前/便时/便后），有无疼痛。*肿物脱出：排便时/行走时/咳嗽时脱出，脱出物大小（如黄豆/花生/鸽蛋/核桃）、形态（圆形/不规则）、颜色（淡红/暗红/青紫），能否自行回纳/需用手推回/嵌顿。*疼痛：性质（胀痛/刺痛/灼痛/坠痛/撕裂痛），程度（轻/中/重，是否影响坐卧、行走），持续时间，缓解因素。*坠胀/瘙痒/分泌物：有无肛门坠胀不适，肛门潮湿、瘙痒，分泌物颜色、气味。*发病以来，曾于何处就诊，诊断为何病，行何种治疗（如口服药物名称及剂量、外用药物、手术等），疗效如何（症状缓解/未缓解/加重）。*刻下症见：肛门部主要不适，伴随症状（如大便情况：秘结/溏薄/正常，日行次；小便情况；有无腹胀腹痛，纳食情况，睡眠情况，精神状态等）。四、既往史*平素健康状况：良好/一般/较差。*既往有无类似肛门疾病史。*有无高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史。*有无手术史、外伤史、输血史。*有无药物及食物过敏史。五、个人史*饮食习惯：有无偏好辛辣、煎炸、醇酒厚味，有无饮食不规律。*排便习惯：有无便秘（排便周期、便质、排便费力情况）、腹泻，有无久蹲久坐习惯。*职业特点：是否久坐久站，有无负重远行等。*有无吸烟、饮酒史，如有，请注明年限及量。*作息情况：有无熬夜习惯。六、婚育史（女性需加月经、带下史）*婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。*育子情况：（如已婚）育子/女。*月经史：（女性）初潮年龄岁，周期天，经期天，经量（多/中/少），颜色（鲜红/暗红），质地（稠/稀），有无痛经、血块。末次月经：年月日。*带下史：（女性）量（多/中/少），颜色（白/黄/赤白相兼），质地（清稀/粘稠），气味（无臭/腥臭/秽臭），有无外阴瘙痒。七、家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病或传染病史。八、中医四诊资料*望诊：*神色形态：神志清楚，精神状态（充沛/尚可/萎靡），面色（红润/淡白/萎黄/晦暗），体型（胖/瘦/中等）。*局部检查：（重点）*视诊：肛门位置是否居中，肛周皮肤有无红肿、溃破、湿疹、皮赘、脱出物。若有脱出物，观察其位置、大小、形态、颜色、表面是否光滑、有无糜烂出血。*指诊：肛门括约肌松紧度，肛缘有无硬结、肿物，肛管及直肠下端有无触痛、肿块、波动感，指套退出时有无染血、粘液。*肛门镜检查：（若条件允许）观察直肠粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、息肉，齿线上方有无痔核（部位、大小、数目、颜色、表面情况），有无出血点。*舌象：舌质（淡红/红/绛/紫暗/淡白），舌体（正常/胖大/瘦薄/有齿痕/有裂纹），舌苔（薄白/白厚/白腻/黄薄/黄厚/黄腻/少苔/无苔），津液（适中/偏多/偏少）。*闻诊：*语声：洪亮/低微/嘶哑。*呼吸：平稳/气促。*有无特殊气味（如肛门局部有无异常臭味）。*问诊：*寒热：有无恶寒发热，或自觉畏寒喜暖、五心烦热。*汗：有无自汗、盗汗。*头身：有无头晕头痛，身重乏力。*二便：详见现病史。*饮食：纳食（可/不馨/减少/亢进），口味（正常/口苦/口淡/口甜/口咸/口黏腻），有无口渴（喜饮/不喜饮，喜热饮/冷饮）。*胸腹：有无胸闷、腹胀、腹痛。*耳目：有无耳鸣耳聋，目眩目赤。*睡眠：（可/多梦/易醒/失眠）。*切诊：*脉象：寸关尺三部，浮沉迟数虚实滑涩等（如：脉浮数、脉弦滑、脉细数、脉沉弱等）。*肌肤：有无寒热、肿胀、疼痛。九、辅助检查*（根据病情需要选择，如血常规、凝血功能、血糖、肛门镜检查、肠镜检查等）*如：肛门镜检查示：截石位点可见痔核隆起，色，表面。十、诊断*中医诊断：痔病（如：内痔、外痔、混合痔，可根据证型进一步细化，如：内痔-湿热下注证）*西医诊断：痔疮（如：内痔、外痔、混合痔，可注明分度或分期）十一、辨证分析*（综合四诊资料，分析病因病机，如：患者因饮食不节，嗜食辛辣厚味，导致湿热内生，下注肛门，经络阻隔，气血瘀滞，发为痔核。或因久坐久站，劳倦过度，中气不足，气虚下陷，无以摄纳，致痔核脱出。或因便秘努挣，损伤血络，血不循经而便血。舌象、脉象亦为佐证。）*病位：肛门，与脾、胃、大肠等脏腑相关。*病性：（如：本虚标实、实证、虚证等）*证型：（如：湿热下注证、气滞血瘀证、脾虚气陷证、血热妄行证等）十二、治法*（根据证型确立治法，如：清热利湿，凉血止血；行气活血，消肿止痛；补中益气，升阳举陷等）十三、处方*内治法：*中药汤剂：*方名：（如：槐角丸加减、脏连丸加减、补中益气汤加减等）*药物组成：（君臣佐使，剂量，用法）[药物名称][剂量]g，[药物名称][剂量]g，[药物名称][剂量]g，...（共剂）*用法：每日1剂，水煎次，每次取汁ml，早晚分服/温服/凉服。*医嘱：（如：饭后服，忌生冷辛辣等）*中成药：（名称、剂量、用法、疗程）*外治法：（根据病情选用一种或多种）*熏洗法：药物组成（如：苦参汤、五倍子汤等或自拟方），用法（加水煮沸，先熏后洗，每日次，每次分钟）。*坐浴法：药物组成或中成药坐浴液，用法（水温适宜，坐浴，每日次，每次分钟）。*塞药法：药物名称（如：痔疮栓），用法（便后或睡前纳肛，每日次，每次枚）。*敷药法：药物名称（如：痔疮膏、金黄膏等），用法（适量涂于患处或纳入肛内，每日次）。*针灸/耳穴/挑治等：（如选用，需记录穴位、手法、留针时间、疗程）*其他疗法：（如红外线照射、微波治疗等，根据实际情况记录）十四、医嘱与调护*饮食调护：忌食辛辣刺激、煎炸炙煿、醇酒厚味之品，多食蔬菜水果，多饮水，保持大便柔软通畅。*起居调摄：避免久坐久站，适当增加活动，养成定时排便习惯，避免排便时久蹲努挣。注意肛门清洁卫生，便后温水清洗。*情志调摄：保持心情舒畅，避免情志郁结。*用药指导：详细告知药物用法、用量、注意事项及可能出现的不良反应。*复诊时间：嘱患者年月日复诊，不适随诊。*病情观察：告知患者如出现肿物脱出不能回纳、出血量大、疼痛剧烈等情况，应及时就诊。十五、医师签名*（亲笔签名）十六、复诊记录（可按次数或日期分页记录）*复诊日期：年月日*病情变化：（记录患者上次诊疗后症状改善情况，如便血、疼痛、脱出等症状有无减轻或加重，大便情况，饮食睡眠等。）*体格检查：（重点记录肛门局部情况变化）*舌脉：*治疗调整：（根据病情变化调整治法方药或外治方案，如：守前方继服剂；或原方去某某加某某；或更换外治药物等。）*医嘱：（同前或根据情况调整）*医师签名：---使用说明：1.本模板为痔疮中医诊疗的详细记录参考，临床可根据患者具体情况及诊疗需要灵活取舍与调整。2.“局部检查”部分应尽可能详细、客观，必要时可绘图辅助说明痔核位置、大小等。3.“辨证分析”是中医诊疗的核心，应体