医保服务政策规范课件

规范课件PPT汇报人：姓名，2026.03.06医保服务政策CONTENTS目录01

政策背景与总体框架02

病理类医疗服务价格项目规范03

医保支付政策与执行标准04

医保缴费与待遇优化政策CONTENTS目录05

异地就医结算便利化措施06

个人账户家庭共济政策07

DRG付费改革实施要点08

政策实施常见问题解答政策背景与总体框架01国家医保改革政策导向深化医疗服务价格改革贯彻落实《深化医疗服务价格改革试点方案》，推进全国医疗服务价格项目规范编制，按“成熟一批、发布一批”思路，组织编制并实施《病理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》等，规范整合各地医疗服务价格项目。推进医保支付方式改革全面推行DRG（疾病诊断相关分组）付费方式改革，改变按项目付费模式，按“疾病类型+治疗方式”打包付费，促使医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效益。优化医保药品目录管理动态调整医保药品目录，2026年新增114种药品，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病、儿童用药等领域，平均降价63%，部分药降价超70%，同时清退临床价值不高药品，提升保障精准度。健全多层次医疗保障体系巩固基本医保参保覆盖面，规范大病保险和医疗救助制度，推广大病保险精算模型，强化高额医疗费用监测预警；支持商业健康保险发展，推动商保创新药品目录落地，探索医保商保同步结算。地方政策实施概况重庆市病理类医疗服务价格项目规范2026年1月16日，重庆市医疗保障局印发《关于规范病理类医疗服务价格项目及医保支付政策的通知》（渝医保发〔2026〕1号），对现行病理类医疗服务价格项目进行重新规范整合，新增33项，停用144项，并明确医保支付政策，自2026年2月27日起执行。江西省2026年度城乡居民医保参保缴费政策2026年度江西省城乡居民医保集中征缴期为2025年10月15日至2026年2月28日，个人缴费标准400元/人年，财政补助标准不低于700元/人年。特困对象等全额资助参保，低保对象等定额资助参保，个人缴费80元。福建省2026年医疗保障工作要点福建省2026年医保工作围绕健全多层次医疗保障体系、加强医保基金精细化管理、优化医保支付结算机制、支持医药产业创新发展等方面展开，包括巩固参保覆盖面、规范大病保险和医疗救助、完善生育保险制度、推进长期护理保险制度等。政策规范核心目标提升医保基金使用效能通过DRG付费改革、规范医疗服务价格项目等方式，避免过度检查和用药，减少医保基金浪费，如重庆规范病理类项目，停用144项现行项目，新增33项，优化基金支出结构。保障参保人员基本权益扩大医保覆盖范围，提高报销比例，如2026年职工医保三级医院住院报销比例从80%提至85%，居民医保从70%提至75%，基层医院报销超90%，减轻患者就医负担。促进医疗服务高质量发展引导医疗机构适应技术迭代，推动病理切片数字化转型，将人工智能辅助诊断纳入价格构成，理顺新技术应用收费路径，支持医疗技术创新与应用。优化医保管理服务水平简化异地就医备案流程，实现线上3分钟备案和直接刷卡结算，扩大定点医院覆盖范围；推进医保个人账户家庭共济，提高资金使用效率，提升群众就医便捷度。病理类医疗服务价格项目规范02新增33项病理类服务项目解析新增项目概况

2026年1月16日，市医疗保障局印发《关于规范病理类医疗服务价格项目及医保支付政策的通知》（渝医保发〔2026〕1号），新增“病理诊断费”等33项病理类医疗服务价格项目。政策制定依据

以国家医疗保障局《病理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》为指导，对我市现行病理类医疗服务价格项目进行重新规范整合。活检取材费适用范围明确

规范后明确，病理类医疗服务项目中活检取材费仅适用于单独取活检样本，术中、治疗或检查过程中取活检样本已包含在各学科立项指南价格项目价格构成中，不得按病理类价格项目所列活检费收费。停用144项现行项目说明

01停用项目总体情况根据《关于规范病理类医疗服务价格项目及医保支付政策的通知》（渝医保发〔2026〕1号），本次规范整合工作中，共停用“病理标本处置”等144项现行病理类医疗服务价格项目。

02停用项目的主要类型停用项目主要包括部分原有的病理标本处置、特定病理检查等项目，这些项目或因服务内容与新规范项目重叠、或因技术淘汰、或因不符合当前医疗服务发展需求等原因被停止使用。

03停用项目的政策衔接对于停用的项目，医疗机构应严格按照通知要求，自2026年2月27日起停止收费。同时，可参考《病理类医疗服务价格项目映射关系表》，了解停用项目与新增规范项目之间的对应关系，确保平稳过渡。活检取材费收费规范要点

适用范围明确界定活检取材费仅适用于单独取活检样本的情况，确保收费针对性和合理性。

术中及相关过程取活检样本规定术中、治疗或检查过程中取活检样本已包含在各学科立项指南价格项目价格构成中，不得按病理类价格项目所列活检费单独收费。医保支付政策与执行标准03医保支付类别划分原则

临床需求导向原则以保障参保患者基本医疗需求为核心，优先将临床必需、疗效确切的病理类医疗服务项目纳入医保支付范围，确保医疗服务的可及性和有效性。

基金支付能力匹配原则综合评估医保基金的整体收支状况和承受能力，合理确定支付类别，在保障基金安全可持续运行的前提下，平衡医疗服务供给与需求。

价格因素考量原则结合医疗服务项目的价格标准，兼顾政策延续性，对不同价格水平的项目进行分类评估，科学划定支付类别，促进医疗资源的合理配置。项目映射关系使用指南

映射关系制定依据按照《病理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》项目服务产出和价格构成，将立项指南项目与我市现行病理类医疗服务价格项目形成映射关系。

映射关系主要用途映射关系表供医疗机构参考使用，帮助医疗机构准确理解和执行新规范下的病理类医疗服务价格项目。

规范执行要求医疗机构应严格按照病理类医疗服务价格项目服务产出、项目价格标准规范收费和医保结算，确保收费行为合规。执行时间与过渡安排01政策正式执行起始日渝医保发〔2026〕1号文件明确规定，病理类医疗服务价格项目及医保支付政策自2026年2月27日起正式执行。02项目映射关系参考与规范收费按照《病理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，立项指南项目与我市现行项目形成映射（详见附件），供医疗机构参考。医疗机构须严格按新项目服务产出、价格标准规范收费和医保结算。03特殊情形下的减收政策医疗机构若未能按要求上传病理切片数字化图像，执行减收政策，标准为5元每切片，单次检查或复制多张切片最高减收不超过15元；未能上传病理诊断报告的，同样减收5元。医保缴费与待遇优化政策042026年度缴费标准与财政补助

个人缴费标准2026年度集中征缴期参保的，个人缴费标准为400元/人年。

财政补助标准2026年度财政补助标准不低于700元/人年，人均筹资标准达1100元。

全额资助参保对象特困对象、孤儿及有关优抚对象为全额资助参保对象，个人不缴费。

定额资助参保对象低保对象、返贫致贫人口等群体，财政按320元/人资助，个人缴费80元。

特殊群体参保政策2024年1月1日后出生新生儿，连续三个参保自然年度个人缴费由财政全额资助；江西省内高校秋季新入学大学生，财政按200元/人资助个人缴费部分。特殊群体缴费减免政策全额资助参保对象特困对象、孤儿及有关优抚对象为全额资助参保对象，个人不缴费，由财政全额补贴其城乡居民医保个人缴费部分。定额资助参保对象低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众及纳入防止返贫监测范围的事实无人抚养儿童、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭中18周岁以下及60周岁以上人员，财政按320元/人资助，个人缴费标准每人80元。新生儿参保缴费政策2024年1月1日零时以后出生的新生儿按规定办理城乡居民基本医疗保险参保登记的，连续三个参保自然年度（含出生当年）个人缴费由财政全额资助。高校学生参保缴费政策自2025年起，对江西省内高校秋季新入学的大学生个人缴费部分财政按200元/人资助；老生仍按原有政策执行至毕业当年。缴费时间与待遇享受规则

集中征缴期时间范围2026年度城乡居民医保集中征缴期为2025年10月15日至2026年2月28日，建议在2025年12月31日前完成缴费。

2025年未断保人员待遇起始时间2025年10月15日至12月31日缴费的，2026年1月1日起享受待遇；2026年1月1日至2月28日缴费的，缴费次日起享受待遇；2月28日后缴费的，缴费后等待3个月享受待遇。

2025年断保人员待遇起始时间2025年10月15日至12月31日缴费的，2026年4月1日起享受待遇；2026年1月1日后缴费的，缴费后等待3个月享受待遇。

特殊群体参保待遇规则新生儿按规定参保的，连续三个参保自然年度（含出生当年）个人缴费由财政全额资助，按规定时间参保后享受相应待遇。异地就医结算便利化措施05线上备案操作流程

备案渠道选择可通过“国家医保服务平台”APP、微信公众号、支付宝等线上渠道办理异地就医备案，无需提交纸质材料，操作便捷。

备案类型选择根据自身情况选择备案类型，临时出差、旅游生病的可办理临时备案，有效期一般为3个月；长期在异地工作、居住的可办理长期备案，有效期根据实际情况确定。

信息填写与提交在选定的线上渠道中，按照提示填写个人基本信息、备案地、备案原因等相关内容，确认无误后提交备案申请，全程仅需几分钟。直接结算覆盖范围就医场景全覆盖异地就医直接结算覆盖住院、门诊慢特病、普通门诊等所有就医场景，参保人在异地定点医院看病，门诊和住院费用都能直接刷医保卡结算，无需先行垫付。定点医院广泛覆盖全国超过98%的三级医院、90%的二级医院已纳入异地就医直接结算范围，乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构也在逐步接入，为参保人提供更多异地就医选择。备案渠道便捷多样参保人可通过“国家医保服务平台”APP、微信公众号、支付宝等线上渠道办理异地就医备案，全程仅需几分钟，无需提交纸质材料，也可前往线下医保经办机构办理。备案类型与有效期管理

临时备案适用场景与有效期适用于临时出差、旅游期间突发疾病就医，有效期一般为3个月，保障短期异地就医需求。

长期备案适用场景与有效期针对长期在异地工作、居住的参保人，有效期根据实际情况确定，满足常态化异地就医需求。

备案有效期对待遇享受的影响未在有效期内完成就医或未及时续备案，可能导致无法直接结算或降低报销比例，需提前规划备案期限。个人账户家庭共济政策06共济对象与使用范围

共济对象范围医保个人账户资金可用于支付参保人配偶、父母、子女的相关医疗费用。部分地区如江西省，职工个账共济已由直系亲属扩展到近亲属（即配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

定点医疗机构费用可支付家人在定点医疗机构就医的门诊费用、住院费用中个人自付部分。

定点药店购药费用可支付家人在定点药店购买医保目录内药品的费用。

医保缴费与商保购买可用于缴纳家人的城乡居民医保个人缴费部分，以及为家人购买商业健康保险（如百万医疗险等）的费用。近亲属代缴操作指引

适用近亲属范围职工医保个人账户共济代缴范围已由直系亲属扩展到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

线上代缴渠道可通过赣服通医保专区、“江西医疗保障”微信公众号等线上渠道，使用职工医保个人账户资金为近亲属代缴城乡居民医保保费。

操作注意事项代缴时需准确填写近亲属的身份信息，确保与参保登记信息一致，以便顺利完成缴费并享受医保待遇。违规使用风险提示

非治疗性项目费用不报销非治疗性美容项目（如双眼皮手术、植发）、滋补品（如阿胶口服液、人参健脾丸）等费用，医保基金不予报销，此类申请驳回率达100%。

第三方责任医疗费用不兜底因交通事故、工伤、他人故意伤害等产生的医疗费用，应由肇事方、工伤保险或侵权人承担，医保不予报销；特殊情况需开具“责任不明证明”方可申请垫付。

境外及违规就医费用不纳入在港澳台地区及国外发生的医疗费用，医保全额不予报销；国内未按规定备案的异地就医、前往非定点医疗机构就诊的费用，也无法正常报销。

超标准特殊服务费用需自付特需病房、VIP病房床位费，非病情必需的高端检查（如无适应症的PET-CT全身扫描），进口耗材国产替代差价部分，以及私人护工、医院营养餐等费用不纳入报销范围。

违规使用个人账户将受处罚使用医保个人账户购买保健品、化妆品等非医疗消费，属于违规行为，可能会被暂停医保待遇，影响正常医疗保障权益。DRG付费改革实施要点07分组付费模式解读DRG付费模式核心定义DRG（疾病诊断相关分组）付费是按患者"疾病类型+治疗方式"打包付费，医保局为每组疾病设定固定费用额度，医院超支自付、结余留用。改革带来的就医变化住院费用更透明，避免过度检查和用药。如北京王先生急性阑尾炎手术，DRG落地后总费用从8000多元降至6200元，职工医保报销85%后自付仅930元。适用范围与结算规则主要针对住院患者，门诊费用仍按原有政策结算。2026年全国全面推行，医保基金对医院付费标准更规范，促使医院注重治疗效率。医疗机构运行管理要求

病理数字化切片与报告上传规范医疗机构提供病理样本染色检查、原位杂交、切片复制等服务时，应将病理切片数字化图像上传至信息云平台，未提供的按5元/切片减收，单次最高减收不超过15元。同时，需上传病理诊断报告，未提供的减收5元。

人工智能辅助诊断收费管理人工智能辅助诊断作为病理诊断扩展项纳入价格构成，医疗机构可自主选用技术及产品，收益分配自行协商。但病理诊断费-人工智能辅助诊断（扩展）、病理诊断费（远程）-人工智能辅助诊断（扩展）不得与主项目同时收费。

医保项目映射与规范收费医疗机构应严格按照《病理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》及本地映射关系表，规范病理类医疗服务项目的服务产出和价格标准，确保收费和医保结算合规。

医保基金使用与监管配合医疗机构需加强医保基金使用管理，配合医保部门飞行检查、智能监管等工作，落实“两定机构”协议管理要求，确保医保政策执行到位，避免违规使用基金。患者就医费用变化影响住院费用更透明，自付比例降低DRG付费改革全面推行，按“疾病类型+治疗方式”打包付费，避免过度检查和用药。如北京王先生急性阑尾炎手术，DRG落地后总费用从8000多元降至6200元，职工医保报销85%，自付仅930元，节省近2000元。高价药品费用大幅降低，患者负担减轻2026年医保目录新增114种药品，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等，平均降价63%。例如脊髓性肌萎缩症药物，以前一年几十万，现在报销后自付仅几万；湖南张女士孩子的神经母细胞瘤特效药，纳入医保后自付费用降到5万以内。门诊报销提升，慢性病患者受益高血压、糖尿病等慢性病门诊报销限额提高50%，新增10种慢性病纳入慢特病报销。职工医保三级医院住院报销比例从80%提至85%，居民医保从70%提至75%，基层医院报销超90%，大病保险起付线降50%，报销比例从60%提至70%。异地就医直接结算，减少垫付压力异地就医可通过“国家医保服务平台”APP等线上渠道3分钟备案，住院、门诊慢特病、普通门诊均能直接刷卡结算。如在上海打工的安徽李阿姨，冠心病住院总费用4.2万，居民医保报销75%，自付1.05万，无需回参保地报销。政策实施常见问题解答08数字化切片上传规范

政策定位与目标《病理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》明确将“提供病理切片数字化图像”作为病理样本染色检查、原位杂交、切片复制等病理服务的应尽事项，纳入相应价格项目的价格构成，旨在推动病理切片从“实体存储”向“数字化存储和共享”转型。

上传要求与平台医疗机构提供相应医疗服务时，应按要求将病理切片数字化图像上传至信息云平台。

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