医院信息安全管理规定制度

医院信息安全管理规定制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等法律法规，参照国家卫生健康行业信息安全标准及集团母公司关于信息化管理的总体要求，结合本院信息化建设及业务运营的实际情况制定。旨在规范医院信息系统分级分类管理，防控信息安全风险，保障患者健康信息、诊疗数据及运营数据的完整性、保密性与可用性，满足医疗服务、科研教学及行政管理对信息安全的合规需求。第二条本制度适用于本院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖信息系统规划、建设、运维、应用及数据全生命周期的管理活动，覆盖临床业务系统、科研平台、行政管理、对外合作等所有涉及信息交互的业务场景。第三条本制度下列术语含义：（一）“信息安全管理”指本院为维护信息系统安全，通过制度规范、技术防护、应急响应等手段开展的专项管理活动，包括但不限于物理环境安全、网络安全、应用安全、数据安全及安全运维。（二）“信息安全风险”指因信息系统设计缺陷、管理漏洞、操作失误或外部攻击等因素，可能导致患者信息泄露、系统瘫痪、数据篡改或业务中断的潜在威胁。（三）“合规性要求”指本院信息系统需满足国家法律法规、行业规范及内部管理制度的相关规定，确保数据处理活动获得授权且符合最小必要原则。第四条信息安全管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：信息系统各环节纳入安全管理范畴，实现无死角管控。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的安全职责，确保风险可追溯。（三）风险导向：优先防控重大敏感信息泄露、系统拒绝服务等重点风险。（四）持续改进：定期评估安全管理有效性，动态优化技术措施与管理流程。第二章管理组织机构与职责第五条院长作为医院信息安全管理的第一责任人，对信息安全工作负总责；分管信息化及医疗业务的副院长为直接责任人，统筹组织落实本制度。第六条设立医院信息安全领导小组，由院领导、信息科负责人、医务科、护理部、财务科等关键部门负责人组成，履行以下职责：（一）统筹全院信息安全战略规划，审批重大安全投入；（二）协调跨部门安全事件处置，决策重大风险管控方案；（三）每季度听取专项管理报告，监督考核落实情况。第七条信息科作为信息安全管理的牵头部门，负责：（一）统筹制定并修订本制度，组织全员安全意识培训；（二）定期开展信息安全风险评估，编制风险清单；（三）监督系统安全策略执行，审核应用开发合规性；（四）牵头重大安全事件的应急响应与复盘改进。第八条医务科、护理部等业务部门及下属单位，作为信息安全管理的实施主体，承担以下责任：（一）落实本领域业务系统的操作规范，加强用户权限管理；（二）开展临床数据脱敏处理，确保科研使用符合授权要求；（三）配合安全审计检查，及时上报系统异常事件。第九条信息技术部作为专责部门，负责：（一）提供网络安全防护、终端安全管理及漏洞修复技术支持；（二）建立安全日志审计机制，监控异常登录、数据外传等行为；（三）参与安全事件技术溯源，优化入侵防御策略。第十条全体员工作为信息安全的基本责任主体，须履行：（一）遵守操作规程，不使用非授权软件及外部存储设备；（二）妥善保管账号密码，定期更新口令并报告可疑情况；（三）签署岗位合规承诺书，承担因个人失误导致的安全后果。第三章专项管理重点内容与要求第十一条系统建设需遵循“三重一大”原则，涉及患者敏感信息的系统需通过等保测评，采用加密传输与存储技术，确保数据链路安全。第十二条访问权限管理须遵循“按需授权、定期轮换”原则，关键岗位（如系统管理员、数据管理员）需经院领导审批，权限变更需30日内完成备案。第十三条数据跨境传输必须获得患者书面授权，或通过匿名化脱敏处理，确保数据接收方符合《个人信息保护法》第六十七条规定的安全标准。第十四条外部合作（如第三方运维、数据共享）需签订安全协议，明确数据脱敏比例、访问范围及违约责任，合作期限不超过2年，到期后需重新评估。第十五条系统操作需留痕审计，重要操作（如密码重置、权限调整）需双人复核，日志保存期限不低于5年，并设置不可篡改机制。第十六条安全事件处置需遵循“即时响应、逐级上报”原则，发生重大泄露事件须在2小时内启动应急预案，48小时内向领导小组汇报处置方案。第十七条患者信息查询需通过电子病历系统统一授权，禁止导出原始数据，临时授权单次有效且仅限3人使用，到期自动失效。第十八条恶意攻击防范需部署态势感知平台，建立威胁情报订阅机制，对DDoS攻击、SQL注入等典型攻击实施自动阻断。第十九条硬件设备管理须执行“资产台账离线销毁”全流程，报废服务器需物理销毁硬盘，涉密存储介质需经过NIST80088标准消磁处理。第四章专项管理运行机制第二十条制度修订需每年对照最新法规（如《个人信息保护法》2024年修订条款）开展评估，重大业务调整（如AI辅助诊断上线）需同步更新安全条款。第二十一条风险排查每月开展一次，由信息科牵头，联合医务、财务等部门对系统漏洞、操作违规进行抽查，结果纳入部门考核。第二十二条合规审查嵌入关键流程节点：（一）采购医疗设备时需同步审核数据接口安全性；（二）新项目立项需提交安全风险评估报告；（三）合同签订前需确认数据使用条款符合合规要求。第二十三条一般风险需在7日内完成处置，由信息技术部出具整改报告；重大风险需启动院级应急会议，由院长指定临时管控措施。第二十四条违规情形按情节轻重分级：（一）违规查询患者信息3次以上，解除岗位权限并追责；（二）因管理疏漏导致数据泄露，对部门负责人降级处理；（三）恶意破坏系统者移交司法，并追究经济赔偿责任。第二十五条评估改进机制每年开展一次，由审计科牵头，通过问卷调查、模拟攻击等方式检验制度有效性，形成优化建议清单。第五章专项管理保障措施第二十六条各级领导干部需签订年度安全责任书，分管领导对分管部门的安全考核权重不低于20%。第二十七条考核激励与绩效考核体系挂钩，优秀安全部门可优先获得信息化预算倾斜，连续2年考核不合格的部门负责人不得评优。第二十八条培训采用分层级模式：（一）管理层需参加《数据安全法》专题培训，考核合格后方可审批敏感数据使用；（二）一线员工通过“医院E课堂”完成操作规范测试，系统自动记录学习时长。第二十九条信息化支撑通过部署“医院安全运营中心（SOC）”实现：（一）态势感知平台对全网资产进行实时监控，自动识别高危行为；（二）漏洞管理系统自动下发补丁任务，优先修复高危等级漏洞。第三十条文化建设通过以下方式推进：（一）设立“信息安全宣传月”，发布年度合规手册；（二）在电子屏滚动播放安全标语，组织信息安全知识竞赛；（三）新员工入职培训中强制包含《信息安全十不准》条款。第三十一条报告制度要求：（一）风险事件需在2小时内通过“安全事件上报平台”提交，内容包含时间、现象、处置措施；（二）年度管理报告需在次年3月底前完成，附审计记录、培训统计及整改落实