心电图讲义医学知识

心电图:用心电图机描记下来的,随时间而变化的电位曲线,它是把心脏的电活动在体表的反应记录下来,可以间接的反应心脏的状况.心电发生原理与心电向量概念（一）心电发生原理电偶学说除极时：电源在前，电穴在后复极时：电穴在前，电源在后无论除极还是复极，向量的方向指向电源心电图的形成心电向量环与心电图的关系空间心电向量环在立体平面上的投影

(一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影(二次投影)心电向量与心电图的关系（一）第一次投影心电向量环在立体平面上的投影心电向量与心电图的关系心电向量环在立体面上的投影心电向量与心电图的关系（二）第二次投影

1.向量环在胸导联轴上投影2.向量环在肢导联轴上投影心电向量与心电图的关系额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影/肢导联2.二次投影/胸导联心电向量与心电图的关系横面向量环与胸导联心电图的关系后前右左心脏的电活动顺序窦房结－结间束(房间束)－房室结－房室束－左、右束支－浦肯野氏纤维（心房除极、复极）（心室除极、复极）心房除极心房复极心室除极心室复极一个心动周期包括：心房除极的心电图波形(P波)心室除极的心电图波形(QRS波群)心室复极的心电图波形(T波)基本心电图形心电图导联与导联轴

常用的心电图导联

1.标准导联：又称双极肢体导联，反映两肢体间的电位差（图）Ⅰ导联左上肢接正极右上肢接负极Ⅱ导联左下肢接正极右上肢接负极Ⅲ导联左下肢接正极左上肢接负极单极肢体导联：探察身体某一部位的电位变化单极加压肢体导联单极加压右上肢导联(aVR)单极加压左上肢导联(aVL)单极加压左下肢导联(aVF)胸导联属于单极导联V1：探查电极位于胸骨右缘第四肋间V2：探查电极位于胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4连线的中点V4：探查电极位于胸骨左缘第五肋间与锁骨中线相交处V5：探查电极位于左腋前线与V4导联同一水平V6：探查电极位于左腋中线与V4导联同一水平（二）导联轴1.肢体导联轴：为某一导联正负极之间的假想连线Einthoven等边三角形：分别以R,L,F表示RL代表Ⅰ导联的导联轴RF代表Ⅱ导联的导联轴LF代表Ⅲ导联的导联轴额面六轴系统Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF六个肢体导联的导联轴都位于额面将三个标准导联的导联轴平行移动至三角形的中心,并通过电偶中心点O,构成了额面六轴系统.（图）该系统对测定额面心电轴以及判定肢体导联心电图的波形有较大帮助胸导联轴胸导联的各探查电极放置的位置大都在同一水平(横面).同样可划出胸导联的导联轴.（图）心电图的检测内容和正常数据心电图是一组具有正、负向波的综合曲线,可以显示在心电示波器上,也可以将图形记录在印有小方格的记录纸上心电图测量（图）记录纸上横向坐标代表时间每小格距离为1.0mm,采用25mm／s的纸速时,一小格代表0.04s(40ms)记录纸上纵向坐标代表电压当标准电压1mV=10mm时,一小格代表0.1mV正常心电图特点和正常值

P波代表心房除极的时间和电位变化（1）形态：波顶圆钝，P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联中向上，avR导联向下。（2）时间：<0.12s（3）振幅：肢体导联<0.25mv,胸导联<0.2mvQRS波群QRS波群代表左右心室肌除极的时间和电位变化1.命名：第一个向下的波—Q波第一个向上的波—R波R波之后第一个向下的波—S波S波之后向上的波—R，波R，波之后向下的波—S，波用英文字母的大小写区分波群的振幅特殊情况：QS型，rsR，型QRS波群时间：0.06~0.10s波形与振幅胸导联：RV1~RV5逐渐增高，S波逐渐变浅肢体导联：除avR导联主波向下外，其它导联主波基本向上Q波:除avR导联外，Q波振幅＜同导联R波的1／4，时间＜0.04s

T波T波代表心室快速复极的电位变化1.方向：与QRS主波方向一致2.振幅：不应低于同导联R波的1／103.形态：升支较缓，降支较陡P-R间期P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：0.12~0.20s(成人心率在60~100次／分）Q-T间期Q-T间期：QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常范围：0.32~0.44sST段ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程正常多为一等电位线可有轻度偏移，但＜0.05mvST段上抬：在V1~V2导联＜0.3mvV3导联＜0.5mvV4~V6导联＜0.1mvJ点J点位于QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多位于等电位线，通常随ST段的偏移而发生移位U波U波：是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位U波方向大体与T波一致第二节心电图的检测内容和正常数据一、心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度。国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。心电图波形、波段的命名及测量（二）各波段振幅的检测心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。（三）平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致，在心电图学中采用“平均心电轴”的名称，简称为“(心)电轴”。（一）心率的测量只需测量一个R-R间期（P-P间期）间期的秒数，然后被60除即可。心率=60／R-R间期（P-P间期）如心率不齐时一般采用数个心动周期的平均值来进行测算（二）各波段振幅的测量（图）正向波幅的测量：应以基线的上缘测至波形的顶点之间的垂直距离负向波幅的测量应以基线的下缘测至波形的底端之间的垂直距离基线应以T-P段为准，此时心脏无电活动，电位等于0（三）各波段时间的测量

一般规定，测量各波时间应以波形起点的内缘测至波形终点的内缘（图）单导联心电图记录仪：P波及QRS波群时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波群进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大及有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期小儿心电图特点心率：较成年人快P波：时间较短，振幅较高QRS波群：随年龄的增长，从右心室占优势过渡到左心室占优势T波：变异性大平均心电轴的检测定义左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量一致，心电图学称“平均心电轴”，简称“心电轴”。定标一般采用与额面心电向量图相同的坐标。设置规定I导联左（正）侧端为0º，右（负）侧端为+180º，循0º的顺钟向的角度为正，逆钟向为负。正常电轴额面平均心电轴对向左下。一般采用与额面心电向量图相同的坐标，并规定I导联左（正）侧端为0°，右（负）侧端为±180°，循0°的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴对向左下。1、检测方法通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。（1）目测法（见下表）平均心电轴的目测法（2）、作图法（略）（3）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。正常心电轴与其偏移2、临床意义心房、心室肥大心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果。由于心房心室的血容量增加，导致压力增高，负荷过重，当心房、心室内的压力持续增高，引起心房肌或者是心室肌代偿性肥厚，心腔扩大。当这种代偿性改变达到一定的程度时，心电图就会出现一系列的变化。一、右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大二、左房肥大心电图表现为P波增宽>0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。（PtfV1是P波在V1导联中负向波的深度乘以时间.正常值应大于-0.03mm.s.

）左心房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。双侧心房扩大四、左室肥大心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。２、Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°。（三）QRS总时间>0.10s（一般不超过0.11s）（四）并存ST-T改变。左心室肥大五、右室肥大心电图特征为：（一）V1（或V3R）导联R/S≥1。（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重症可>1.2mV）。（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可>110°）。（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。右心室肥大及心肌劳损六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。右室及左室双侧心室肥大下次课继续第四节心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。心内膜面缺血T对称性高直立二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。心外膜面缺血T对称性倒置三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°。（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。第五节心肌梗塞一、基本图形（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。（三）“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例四、心肌梗塞的不典型图形1、非透壁性心肌梗塞（心内膜下心梗）急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演变过程。第六节心律失常凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。一、窦性心律及窦性心律失常（一）窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R间期>0.12s；3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。正常窦性心律（二）窦性心动过速（三）窦性心动过缓（四）窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐（五）窦性静止

亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；（六）病态窦房结综合症（SSS）2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；4、如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。二、过早搏动（简称早搏）1、代偿间歇（或称间期）2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）4、偶联间期5、偶发；多发；频发；连发的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律（一）室性早搏

提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏（二）房性早搏

提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。房性早搏伴室内差异性传导（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。房室交界性早搏呈三联心律三、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。阵发性室上性心动过速（二）阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。阵发性室性心动过速（三）非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。扭转性室速四、扑动与颤动心房扑动（呈2∶1下传）（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。心房颤动（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。心室扑动与颤动五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。（一）窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。II度窦房传导阻滞（二）房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。I型，亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。II度房室传导阻滞（I型）II型，又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。II度