双相情感障碍抑郁发作个案护理

双相情感障碍抑郁发作个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，38岁，已婚，育有1子（10岁），从事行政工作，家庭经济状况良好。患者于2020年首次出现情绪高涨、精力充沛、言语增多症状，夜间仅睡眠3-4小时仍无疲倦感，自行购物消费超万元，被当地医院诊断为“双相情感障碍（躁狂发作）”，予锂盐治疗2个月后症状缓解，自行停药。2023年5月曾因情绪低落、兴趣减退再次入院，诊断为“双相情感障碍（抑郁发作）”，予舍曲林联合丙戊酸钠治疗4周后好转出院，出院后规律服药3个月，因“感觉已痊愈”再次停药。本次因“情绪低落、悲观厌世1个月，加重伴自杀念头3天”于2025年4月10日入院。（二）病情描述患者于2025年3月无明显诱因出现情绪低落，对既往喜爱的养花、瑜伽活动兴趣完全丧失，每日晨起后即感到“心里发沉，活着没意思”，工作时无法集中注意力，多次出现文件录入错误，被领导批评后症状加重，遂请假在家。居家期间每日卧床时间超过14小时，仅在家人反复催促下才起床进食少量粥品或面条，每日进食量约为平时的1/3，1个月内体重从62kg降至57kg；夜间入睡困难，需服用“佐匹克隆”才能入睡，且凌晨2-3点易醒，醒后难以再次入睡，日间精神萎靡、四肢乏力，偶有头晕、心慌症状。3天前患者因“觉得自己拖累家人”出现自杀念头，曾偷偷藏起家中水果刀，被丈夫发现后劝阻，为进一步治疗就诊，门诊以“双相情感障碍（抑郁发作，重度）”收入院。（三）检查数据精神科量表评估：入院当日采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17项）评估，得分为24分（重度抑郁：20-27分）；Young躁狂量表（YMRS）评估，得分为8分（无躁狂症状：<10分）；自杀风险评估量表（SRSS）得分为12分（高自杀风险：10-15分）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分为18分（严重睡眠障碍：>15分）。实验室检查：血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）；血药浓度监测：入院时未服用药物，故锂盐、丙戊酸钠血药浓度均为0μg/mL。躯体检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；身高162cm，体重57kg，BMI21.7kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²）；心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，神经系统检查未见阳性体征，未发现自伤、自杀所致躯体损伤。（四）护理评估生理评估：患者营养摄入不足，体重下降明显，存在严重睡眠障碍（入睡困难、早醒），日间精力差，偶有头晕、心慌；生命体征平稳，肝肾功能、甲状腺功能正常，无躯体基础疾病；服药依从性差，既往两次治疗均自行停药。心理评估：患者存在重度抑郁情绪，表现为情绪低落、兴趣丧失、自责自罪（认为“拖累家人”）；认知功能受损，注意力不集中；存在高自杀风险，有自杀念头及藏刀行为；无躁狂、轻躁狂症状，情绪状态稳定在抑郁相。社会评估：患者家庭支持系统基本完善，丈夫及儿子对其关心，愿意配合治疗，但丈夫因工作繁忙，每日探视时间仅1小时，对疾病知识了解不足，存在“患者只是‘想不开’，多劝劝就好”的认知误区；同事对患者病情不了解，存在“偷懒请假”的误解，患者担心出院后无法回归工作；无宗教信仰，社交圈较窄，除家人外无亲密朋友可倾诉。二、护理问题与诊断（一）抑郁情绪：与神经递质失衡（5-羟色胺、去甲肾上腺素降低）、既往疾病复发、工作压力有关依据：患者情绪低落，自述“心里发沉，活着没意思”；对养花、瑜伽等既往爱好兴趣丧失；HAMD-17量表评分24分，符合重度抑郁诊断标准；因工作失误被批评后症状加重，存在“自己没用”的负性认知。（二）睡眠形态紊乱：与抑郁情绪导致的神经调节异常、入睡焦虑有关依据：患者每日卧床时间虽长，但实际入睡困难，需依赖助眠药物，且凌晨2-3点早醒，醒后无法再次入睡；PSQI量表评分18分，提示严重睡眠障碍；日间精神萎靡、四肢乏力，与睡眠不足直接相关。（三）营养失调：低于机体需要量，与抑郁情绪导致的食欲减退、进食动力不足有关依据：患者每日进食量仅为平时的1/3，以流质、半流质食物为主；1个月内体重从62kg降至57kg，下降幅度约8%（超过正常体重的5%）；日间偶有头晕症状，可能与能量摄入不足有关。（四）有自伤、自杀的风险：与重度抑郁情绪、自责自罪观念有关依据：患者存在明确自杀念头，自述“活着拖累家人”；有具体自伤准备行为（藏起家中水果刀）；SRSS量表评分12分，属于高自杀风险；既往无自杀未遂史，但本次症状加重后风险显著升高。（五）服药依从性差：与疾病认知不足、担心药物副作用、症状缓解后轻视治疗有关依据：患者既往两次治疗均在症状缓解后自行停药（2020年锂盐治疗2个月停药，2023年舍曲林联合丙戊酸钠治疗3个月停药）；入院时自述“感觉好点了就不用吃药了，吃药伤身体”，对药物维持治疗的重要性认知不足。（六）社会交往障碍：与抑郁情绪导致的社交动力缺乏、担心他人误解有关依据：患者请假居家期间极少与外界联系，拒绝朋友邀约；担心同事对其病情存在误解（认为“偷懒请假”），不敢主动沟通；与家人交流时多沉默，仅在被询问时简单回应，缺乏情感表达。三、护理计划与目标（一）总体目标患者入院2周内，抑郁情绪得到缓解，自杀风险降至低水平；睡眠、营养状况改善，恢复正常进食与睡眠节律；建立正确的疾病认知，提高服药依从性；出院前能主动参与社交活动，获得家庭与社会支持，为回归家庭和工作奠定基础。（二）短期目标（入院1-3天）患者能主动向护理人员表达情绪，自述抑郁情绪评分（0-10分）从入院时的8分降至6分以下；无自伤、自杀行为，能主动告知自杀念头变化。患者掌握2-3种促进睡眠的方法（如睡前泡脚、深呼吸放松），夜间入睡时间缩短至30分钟内，早醒时间推迟至凌晨4点后，每日实际睡眠时间达到5小时以上。患者每日进食主食不少于100g（如粥、面条、米饭），搭配1个鸡蛋或200mL牛奶，体重无进一步下降。患者完成1次疾病知识宣教，能说出双相情感障碍抑郁发作的主要症状及自行停药的危害。（三）中期目标（入院4-7天）患者HAMD-17量表评分降至18分以下（中度抑郁），YMRS评分维持在10分以下；无自杀念头，SRSS评分降至5分以下（低自杀风险）。患者无需依赖助眠药物即可入睡，夜间睡眠时间达到6小时以上，PSQI评分降至12分以下；日间精力改善，无明显乏力、头晕症状。患者每日进食主食150-200g，蔬菜200g，蛋白质50g（如鱼、瘦肉、豆制品），体重回升0.5-1kg。患者能主动遵医嘱服药，无漏服、拒服情况；家属参与1次家庭护理指导，掌握陪伴患者的正确方法（如倾听、鼓励，避免指责）。（四）长期目标（入院8-14天）患者HAMD-17量表评分降至12分以下（轻度抑郁），情绪稳定，能主动参与病区组织的集体活动（如手工、读书分享）。患者睡眠节律恢复正常，每日睡眠时间7-8小时，PSQI评分降至7分以下（正常睡眠）；日间精力充沛，可完成简单的日常活动（如整理床铺、散步30分钟）。患者饮食结构均衡，每日摄入热量达到1800kcal以上，体重恢复至59kg以上；实验室检查无营养相关异常指标。患者能说出所服药物的名称、剂量及常见副作用（如舍曲林可能引起恶心，丙戊酸钠可能引起胃肠道不适），并表示出院后会规律服药；与同事进行1次电话沟通，消除部分误解。患者出院前制定家庭康复计划，包括每日作息、运动、服药提醒等内容，家属能协助执行。四、护理过程与干预措施（一）抑郁情绪护理干预建立信任关系：每日晨间、午后各安排30分钟与患者单独沟通，采用“倾听-回应-引导”模式，如患者表述“我什么都做不好，工作也搞砸了”，护理人员回应“我能感受到你现在很自责，能和我说说工作中具体遇到了什么困难吗？”，避免否定或说教（如“你别想太多”），让患者感受到被理解。同时，记录患者每日情绪变化，用0-10分评分法让患者自评情绪，直观观察改善情况。认知行为干预：入院第2天起开展认知行为疗法（CBT），每周3次，每次40分钟。首次干预聚焦“识别负性自动思维”，协助患者梳理“工作失误→我没用→拖累家人→活着没意思”的思维链，通过“寻找证据”打破负性认知，如引导患者回忆“2024年你曾顺利完成单位年度报表整理，当时领导还表扬你细心”，让患者意识到“工作失误是偶然，并非自己没用”。第4次干预时，指导患者学习“积极自我对话”，如用“我现在虽然很难受，但坚持治疗会慢慢好起来”替代“我永远好不了了”。情绪宣泄引导：为患者提供“情绪日记”本，鼓励其记录每日情绪变化及触发事件（如“今天丈夫来看我，聊了儿子的学习，情绪好了一些”）；同时开放病区“宣泄室”，配备沙袋、减压玩具，指导患者通过击打沙袋、捏减压玩具释放消极情绪，每次宣泄时间控制在15分钟内，避免过度疲劳。（二）睡眠护理干预睡眠环境调整：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，使用暖色调小夜灯；调整患者床位至远离护士站、减少噪音干扰的位置；睡前协助患者整理床铺，保持被褥柔软、温度适宜（22-24℃）。睡眠节律干预：制定规律作息表，要求患者每日7:00起床，8:00早餐，12:30-13:30午休（不超过1小时），21:30准备入睡；日间鼓励患者到病区活动区散步、晒太阳（每日不少于30分钟），避免卧床；睡前1小时禁止使用手机、电视等电子设备，避免接触刺激性内容。放松训练指导：入院第1天教患者“478呼吸法”（用鼻吸气4秒，憋气7秒，用口呼气8秒），每日睡前练习5-10分钟；第2天指导患者进行“渐进式肌肉放松训练”，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松，全程约20分钟，帮助缓解入睡焦虑。药物护理配合：入院第1天遵医嘱给予佐匹克隆3.75mg口服（睡前30分钟），同时告知患者“此药仅短期使用，帮助调整睡眠节律，不会长期依赖”，缓解其药物担忧；每日晨间询问患者睡眠情况（入睡时间、醒来次数、总睡眠时间），记录睡眠日志；入院第5天，患者睡眠改善（入睡时间20分钟，睡眠时间6.5小时），遵医嘱逐渐减少佐匹克隆剂量至1.875mg，第7天停用，患者未出现反跳性失眠。（三）营养护理干预饮食评估与计划：入院当天评估患者饮食喜好（如喜欢清淡口味，不喜欢油腻、辛辣食物），联合营养科制定个性化饮食计划：早餐（7:30）：小米粥1碗（约200mL）、水煮蛋1个、凉拌黄瓜1份；午餐（12:00）：米饭1小碗（约100g）、清蒸鱼块（约50g）、炒时蔬1份（约150g）；晚餐（18:00）：蔬菜面条1碗（面条约80g，蔬菜约100g）、豆腐汤1份；加餐（10:00、15:30）：苹果1个或牛奶200mL。进食引导：每日三餐时，护理人员到病房协助患者进食，采用“少量多次”原则，如患者初期仅能吃半碗粥，可分2-3次喂食，避免强迫进食；进食时与患者聊轻松话题（如儿子的趣事、养花技巧），分散其对“没胃口”的关注；若患者出现进食后恶心（可能与舍曲林副作用有关），遵医嘱调整为饭后30分钟服药，同时指导患者进食后缓慢散步10分钟，促进消化。营养监测：每日晨间空腹测量患者体重，记录体重变化；入院第7天复查血常规，血红蛋白升至130g/L，无贫血表现；每周评估患者饮食依从性，若患者某餐进食量不足，及时分析原因（如情绪波动、食物不合口味），调整饮食计划（如更换菜品、增加患者喜欢的食物）。（四）自杀风险护理干预安全防护：入院当天对病房进行安全检查，移除剪刀、水果刀、玻璃制品等锐器，没收患者手机充电器（避免缠绕自伤），床头柜仅放置必要物品（水杯、毛巾）；将患者安排在靠近护士站的病房，便于观察；每日晨间、午间、晚间护理时重点评估自杀念头，采用“直接询问法”：“你今天有没有想过伤害自己？”，若患者有自杀念头，进一步询问“有没有具体的计划？”，及时干预。风险动态监测：建立“自杀风险动态监测表”，每日记录患者自杀念头、情绪状态、睡眠情况、社交互动等；若患者出现情绪突然平静（可能是“决定自杀后的释然”）、拒绝进食、回避沟通等异常表现，立即增加巡视频次（每15分钟1次），并通知医生；入院第3天，患者自述“自杀念头减轻了，觉得还能再试试”，SRSS评分降至8分，将巡视频次从每30分钟1次调整为每1小时1次。积极心理支持：向患者强调“自杀念头是疾病的症状，不是你的真实想法，治疗后会逐渐消失”，帮助其减少自责；邀请病区内康复较好的患者与该患者交流（如“我之前也有过自杀的想法，坚持治疗后现在感觉很好，还能陪孩子上学”），增强其治疗信心；入院第6天，患者主动告知“今天没有想过自杀，还想出院后带儿子去公园玩”，SRSS评分降至4分，解除高风险防护措施，改为常规巡视。（五）服药依从性护理干预药物知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者介绍所用药物：舍曲林（50mg/次，1次/日，早餐后服用），作用是改善抑郁情绪，常见副作用为恶心、头晕，多在用药1-2周内缓解；丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，1次/日，晚餐后服用），作用是稳定情绪，预防躁狂或抑郁复发，常见副作用为胃肠道不适、体重轻微变化。同时，结合患者既往自行停药的经历，强调“双相情感障碍需要长期维持治疗，症状缓解后停药易导致复发，本次复发比上次更严重，后续治疗需更规范”。服药监督与副作用管理：每日早餐后、晚餐后，护理人员到病房协助患者服药，确认药物咽下，避免藏药；用药第3天，患者诉“早餐后服药有点恶心”，遵医嘱调整为早餐后30分钟服药，同时指导患者少量多次饮水，用药第5天恶心症状缓解；每日监测患者血压、心率，定期复查肝肾功能（入院第7天复查ALT33U/L，AST30U/L，均正常），让患者了解“药物安全性有保障，定期检查可及时发现问题”。出院服药计划制定：出院前3天，与患者共同制定“出院服药计划表”，明确药物名称、剂量、服用时间（如“舍曲林：早8点，早餐后；丙戊酸钠：晚7点，晚餐后”），并教会患者使用手机闹钟提醒；同时，告知患者“出院后2周复诊，医生会根据情况调整药物剂量，不可自行增减药”，并留下科室联系电话，方便患者出现疑问时咨询。（六）社会支持护理干预家庭支持指导：入院第3天，邀请患者丈夫参与“家庭护理指导会”，讲解双相情感障碍的疾病特点、患者当前的心理状态（如“患者现在自责自罪，需要的是倾听和鼓励，不是‘你别想太多’的劝说”），并示范正确的沟通方式：当患者表述消极情绪时，回应“我知道你现在很难受，我会一直陪着你，咱们一起面对”；指导其增加探视时间（调整工作安排后，每日探视1.5小时），多与患者聊家庭趣事（如儿子的学习、生活），减少对“病情”的过度关注。入院第7天，患者丈夫反馈“现在和她聊天，她愿意多说几句话了，之前都不怎么理我”。社会交往引导：入院第5天，鼓励患者与朋友进行电话沟通，护理人员在旁协助，教患者如何表达病情（如“我最近身体不舒服，在医院治疗，等好一点再和你见面”），避免因“担心被误解”而拒绝沟通；入院第10天，病区组织“手工活动”，护理人员鼓励患者参与，患者初期犹豫，在护理人员陪同下完成简单的折纸作品，活动后自述“和大家一起做手工，感觉心情好一些”。工作回归准备：入院第12天，协助患者与单位领导进行电话沟通，说明患者病情（“目前恢复良好，出院后可先从事轻度工作，逐渐过渡到正常工作”），协商出院后1个月内先安排行政文书整理工作（每日工作4小时），避免高强度任务；同时，告知患者“同事的误解多是因为不了解疾病，后续可逐渐向信任的同事解释，不必急于求成”，减轻其回归工作的压力。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院14天后，各项指标均达到预期目标：1.情绪方面：HAMD-17量表评分降至10分（轻度抑郁），自述情绪评分从8分降至3分，能主动参与病区集体活动，无自杀念头；2.睡眠方面：无需助眠药物，每日睡眠时间7-8小时，PSQI评分降至6分（正常睡眠），日间精力充沛，可散步30分钟；3.营养方面：每日进食量达标，饮食结构均衡，体重回升至59.5kg，无头晕、乏力症状；4.服药依从性：能准确说出药物名称、剂量及服用时间，出院前无漏服、拒服情况，承诺出院后规律服药、按时复诊；5.社会支持：与丈夫沟通顺畅，丈夫能正确陪伴患者；与1名同事电话沟通后，误解消除；制定了出院后工作回归计划，对未来生活有信心。（二）护理过程中的不足心理护理干预的个性化不足：初期CBT干预采用标准化流程，未充分结合患者“行政工作”的职业特点，如患者因工作失误产生的负性认知，未深入分析“行政工作对细致度的要求高，偶尔失误是正常现象”，导致前2次干预后患者负性认知改善不明显，后续调整干预内容后效果才提升。营养护理中对患者口味变化的关注不够：入院第4天，患者诉“清蒸鱼有点腥，不想吃”，护理人员未及时反馈给营养科调整菜品，导致当天午餐蛋白质摄入不足（仅20g），次日才更换为患者喜欢的“番茄炒蛋”，影响了短期营养目标的达成。社会支持干预的范围较窄：仅关注了患者丈夫和同事的支持，未涉及患者的家人（如父母、姐妹），患者后期提及“想和妈妈聊聊，但担心妈妈担心”，护理人员未及时协助其与母亲沟通，错失了增加家庭支持的机会。出院随访计划不够细致：虽告知患者出院后2周复诊，但未制定具体的随访流程（如复诊前1天电话提醒、随访时重点评估内容），可能导致患者出院后因“忘记复诊时间”或“不知道复诊要做什么”而延误随访。（三）护理改进措