手术部工作制度

手术部工作制度第一章总则第一条为规范手术部（室）管理，保障手术安全，防范医疗风险，落实医院感染控制要求，提高手术诊疗质量，依据《手术部（室）医院感染控制标准（WS/T855—2025）》《医院消毒卫生标准》（GB15982）等相关规范，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于手术部全体工作人员（医师、护士、麻醉师、技师、保洁人员等）、进入手术部的患者、见习人员、参观人员及相关协作单位人员，涵盖手术全流程管理、环境管理、物品管理、感染控制等各项工作。第三条手术部工作坚持“安全第一、质量优先、规范操作、预防为主”的原则，严格执行手术分级管理、手术安全核查、无菌操作等核心制度，确保手术过程安全、有序、高效。第二章组织管理第四条手术部实行主任负责制，由手术部主任全面负责医疗、教学、科研及行政管理工作；护士长负责护理管理、感染控制、物品器械管理及科室日常事务协调，协助主任开展工作。第五条明确手术部各类人员岗位职责，医师、护士、麻醉师、技师等需持证上岗，严格按照专业规范开展工作，定期参加业务培训、考核及应急演练，提升专业能力和应急处置水平。第六条建立手术部工作例会制度，每周召开一次工作会议，总结本周工作，排查安全隐患，部署下周工作重点；每月开展一次质量安全检查，及时整改存在的问题，留存检查记录。第三章手术预约与安排第七条手术预约实行“提前报备、分级安排”原则，临床科室需在手术前一日10:00前提交手术通知单，明确手术名称、患者信息、手术级别、麻醉方式、特殊需求等内容，特殊急诊手术除外。第八条手术部根据手术分级、患者病情、科室需求等合理安排手术间及手术台次，优先保障急诊手术、危重患者手术；同一手术间实施切口级别不一致的手术时，按“清洁到污染”的顺序排序。第九条急诊手术由值班医师立即通知手术部，同时护送患者入手术部，并补充提交手术通知单；急诊与常规手术发生冲突时，优先安排急诊手术，相关科室需主动配合，不得拒绝或拖延急诊手术处置。第十条手术安排确定后，原则上不得随意更改；确需变更手术时间、手术方式或取消手术的，临床科室需提前告知手术部，说明原因，由手术部调整安排，避免资源浪费。第四章手术患者管理第十一条患者进入手术部前，临床科室需完成术前评估、皮肤准备、知情同意等相关工作，核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，确保无误后护送患者至手术部。第十二条手术部护士接患者时，严格执行“六查十二对”制度，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式、术前诊断等信息，确认患者无术前禁忌症、皮肤准备合格后，引导患者进入指定手术间。第十三条术前需对患者进行心理疏导，告知手术流程、注意事项及可能出现的风险，缓解患者紧张情绪；术中密切观察患者生命体征、意识状态，配合医师、麻醉师完成手术操作，及时处理异常情况。第十四条手术结束后，医护人员共同核对患者信息、手术标本、术中用药等，确认无误后，由护士护送患者至麻醉恢复室或病房，交接患者病情、术中情况及术后注意事项，做好交接记录。第十五条对合并传染性疾病、特殊病原体感染（如朊粒、气性坏疽等）或多重耐药菌感染的患者，临床科室需提前通知手术部，手术部安排在隔离手术间进行手术，落实相应隔离措施，术后按规范进行终末消毒。第五章手术安全管理第十六条严格执行手术分级管理制度，根据手术难度、风险程度，由具备相应资质的医师开展手术，严禁低资质医师开展超出其权限的手术。第十七条落实手术安全核查制度，术前、术中、术后由手术医师、麻醉师、护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、术中用药、器械物品等，核对无误后签字确认，留存核查记录。第十八条手术过程中，严格执行无菌操作规范，手术人员需按要求进行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、手套、帽子、口罩等个人防护用品，遵守无菌操作原则，防范手术感染。第十九条术中锐利器械传递采用无触式传递，设置安全区域，避免锐器伤；规范处理术中出血、标本，及时清理手术废弃物，保持手术台整洁有序。第二十条建立手术应急处置机制，配备应急抢救药品、器械及设备，定期检查维护，确保应急时可正常使用；术中发生突发情况（如大出血、心跳骤停等），医护人员立即启动应急预案，全力抢救患者，并及时上报医院相关部门。第六章环境与感染控制管理第二十一条手术部分为限制区、半限制区、非限制区，明确区域划分，设置明显标识，严格控制人员、物品流向，限制区严禁无关人员进入，人员进出需按规范更换鞋、帽、口罩及洗手衣裤。第二十二条洁净手术间、普通手术间、隔离手术间需按规范进行环境清洁与消毒，每日手术前、术后进行清洁消毒，每台手术结束后对手术间实施相应处理，每日全部手术结束后进行终末消毒；隔离手术间需采取负压通风，术后进行彻底消毒，符合感染控制要求。第二十三条严格执行手卫生规范，医务人员在术前、术后、接触患者、接触无菌物品前后，需按要求进行洗手、卫生手消毒或外科手消毒，定期开展手卫生生物监测，确保手卫生达标。第二十四条每月对手术部空气、物体表面、灭菌物品进行生物监测，每季度开展环境卫生学监测，监测结果存档备查；发现监