2025年急性心力衰竭诊断和治疗指南

2025年急性心力衰竭诊断和治疗指南引言急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）作为一种严重的临床综合征，其高发病率、高死亡率及沉重的医疗负担持续挑战着全球心血管领域的医务工作者。近年来，随着对AHF病理生理机制理解的不断深入、新诊断技术的涌现以及新型治疗药物和策略的临床应用，我们对AHF的诊疗理念和实践模式也在持续优化。本指南旨在综合最新的循证医学证据，结合临床实践经验，为广大临床医师提供一套全面、更新且实用的AHF诊断与治疗框架，以期改善患者预后，提升医疗质量。一、急性心力衰竭的诊断与评估1.1识别与早期评估AHF的早期识别和快速评估是改善预后的关键。临床医师应首先关注患者的症状和体征。典型症状包括突发或加重的呼吸困难（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）、乏力、运动耐量下降、下肢水肿等。体征可能有肺部啰音、颈静脉充盈或怒张、心率增快、第三心音（S3）奔马律、肝肿大及外周水肿等。然而，老年患者或合并慢性疾病者的临床表现可能不典型，需高度警惕。对疑诊AHF的患者，应立即进行初步评估，包括生命体征监测（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、心电图（ECG）检查。ECG可提供心肌缺血、心律失常、心室肥厚等重要信息，虽非特异性，但有助于鉴别诊断。同时，应尽快获取患者的病史，包括基础心脏病史、诱发因素（如感染、心律失常、急性心肌缺血、药物依从性差、容量负荷过重等）以及近期用药情况。1.2诊断标准与分型AHF的诊断主要基于临床表现、实验室检查和影像学证据的综合判断。生物标志物：血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）水平是诊断和排除AHF的重要工具。若患者BNP水平正常，通常可排除AHF（除非是极晚期或特殊类型）。然而，其水平升高也可见于其他疾病，需结合临床综合判断。此外，心肌肌钙蛋白（cTnI/T）的检测有助于评估是否存在急性心肌损伤或心肌梗死，这对AHF的病因诊断和预后评估具有重要意义。影像学检查：床旁超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可快速识别心腔扩大、室壁运动异常、瓣膜功能障碍、心包积液等，并能评估LVEF。胸部X线片可显示肺淤血、肺水肿、心影增大等征象，有助于初步判断病情。诊断标准：目前广泛采用的AHF诊断标准仍强调症状、体征、利钠肽升高以及影像学提示心源性肺水肿或淤血的证据。临床分型：根据左心室射血分数（LVEF），AHF可分为射血分数降低型（HFrEF）、射血分数保留型（HFpEF）和射血分数中间型（HFmrEF）。这种分型有助于指导治疗策略的选择。此外，根据血流动力学状态，AHF还可分为“湿暖”、“湿冷”、“干暖”、“干冷”等类型，对指导即刻治疗（如利尿剂、血管活性药物的使用）至关重要。1.3病情严重程度评估与危险分层对AHF患者进行快速而准确的病情严重程度评估和危险分层，是决定治疗场所（门诊、普通病房、ICU/CCU）、治疗强度及判断预后的基础。常用的评估工具包括Killip分级（主要用于AMI并发的HF）和Forrester分型（基于血流动力学参数）。此外，一些临床评分系统（如ADHERE评分、EHFSII评分等）也可用于预测短期预后。评估内容应包括：意识状态、呼吸频率、血氧饱和度、血压、心率、尿量、电解质、肾功能、酸碱平衡状态等。低血压、组织低灌注表现（如肢端湿冷、少尿、意识障碍）、严重低氧血症提示病情危重。二、急性心力衰竭的治疗AHF治疗的首要目标是缓解症状，改善血流动力学状态，稳定病情，预防器官功能衰竭，降低死亡率和再住院率。治疗原则包括：去除或控制诱发因素，纠正血流动力学异常，保护靶器官功能，改善远期预后。2.1一般治疗与监测体位：对于呼吸困难明显的患者，应采取半卧位或坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。吸氧与通气支持：对于血氧饱和度<90%或有呼吸困难的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%-95%（慢性阻塞性肺疾病患者可适当降低）。若常规吸氧无效，出现呼吸衰竭（如PaO2显著降低、PaCO2升高、严重酸中毒），应及时给予无创通气（NIV）或有创机械通气支持。无创通气可迅速改善呼吸困难和酸中毒，降低气管插管率。监测：所有AHF患者均应进行心电监护，密切监测心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度。对于病情较重者，应监测尿量，定期复查电解质、肾功能、血气分析。必要时，可进行有创血流动力学监测（如动脉压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量等），但需严格掌握适应证。饮食与出入量管理：急性期应限制钠盐摄入，控制液体入量，避免容量负荷过重。2.2药物治疗利尿剂：利尿剂是缓解AHF患者容量超负荷和肺水肿症状的基石。首选静脉袢利尿剂（如呋塞米）。应根据患者的容量状态、肾功能和对药物的反应调整剂量。起始剂量应个体化，对于慢性心衰急性加重患者，可在原有口服剂量基础上静脉追加或加倍。应用过程中需密切监测尿量、电解质（尤其是钾、钠）和肾功能，防止过度利尿导致低血容量、电解质紊乱和肾功能恶化。对于对袢利尿剂反应不佳的患者，可考虑联合噻嗪类利尿剂或螺内酯，但需更加严密监测。血管扩张剂：适用于伴有高血压或症状性低血压（但无组织低灌注证据）的AHF患者，旨在降低心脏前后负荷，改善症状。常用药物包括硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）、硝普钠等。使用时应从小剂量开始，密切监测血压，避免血压过度下降。禁忌证包括严重低血压、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄等。正性肌力药物：适用于有组织低灌注表现（如低血压、少尿、意识障碍）且对利尿剂和血管扩张剂反应不佳的HFrEF患者。常用药物包括多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。这类药物能增强心肌收缩力，升高血压，改善组织灌注，但也可能增加心肌耗氧，诱发心律失常。因此，应在严密监测下短期使用，并尽快停用。血管收缩药物：仅适用于严重低血压（收缩压显著降低）伴组织低灌注，对正性肌力药物反应不佳的患者，以维持重要脏器灌注。常用药物为去甲肾上腺素。吗啡：目前对吗啡在AHF中的应用存在争议。因其可能抑制呼吸、降低血压，仅在严重呼吸困难、烦躁不安的患者中，在其他治疗措施效果不佳时，可小剂量谨慎使用，并密切观察呼吸和血压。β受体阻滞剂：AHF急性期慎用或禁用β受体阻滞剂。对于慢性HFrEF患者在病情稳定后，应尽早重启或上调β受体阻滞剂剂量。其他药物：如重组人脑利钠肽（rhBNP），具有利尿、扩血管、抑制神经内分泌系统等作用，可用于部分AHF患者，但需评估其成本效益比。2.3非药物治疗机械通气：对于严重呼吸衰竭患者，无创通气失败或存在无创通气禁忌证时，应及时行气管插管和有创机械通气。血液净化治疗：对于利尿剂抵抗、严重容量超负荷、电解质紊乱（如高钾血症）、严重酸中毒或合并肾功能衰竭的AHF患者，可考虑血液净化治疗（如连续性肾脏替代治疗CRRT、缓慢持续超滤SCUF）。其主要目的是清除体内多余水分和溶质，纠正内环境紊乱。机械循环支持（MCS）：对于药物治疗无效的难治性AHF或心源性休克患者，可考虑短期MCS支持，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置（LVAD）等。MCS能暂时替代或辅助心脏功能，为患者恢复或进一步治疗争取时间。选择何种MCS方式需根据患者具体情况、医院条件和团队经验综合决定。2.4病因与诱发因素的治疗积极寻找并治疗AHF的病因和诱发因素至关重要，这是改善预后的根本措施。例如，对于急性心肌梗死所致AHF，应尽快行再灌注治疗；对于感染诱发者，应积极抗感染治疗；对于心律失常（如房颤伴快速心室率），应尽快控制心室率或复律；对于药物依从性差者，应加强教育和随访。2.5特殊人群的处理老年患者：老年AHF患者常合并多种基础疾病，临床表现不典型，药物耐受性差，易发生不良反应，治疗应更加个体化，注意监测肾功能和电解质。孕妇：妊娠期AHF的处理需兼顾母体和胎儿安全，药物选择和影像学检查需谨慎，多学科协作（心内科、产科、麻醉科等）至关重要。围手术期AHF：围手术期AHF的预防重于治疗，术前应充分评估心脏功能，术中术后密切监测，及时处理诱因。三、临床管理中的关键问题3.1容量管理的平衡容量管理是AHF治疗的核心。目标是缓解淤血症状，同时避免过度利尿导致低血容量和肾损伤。临床医师应动态评估患者的容量状态，结合症状、体征、体重变化、尿量、中心静脉压、超声下下腔静脉宽度及变异度等综合判断。3.2血压管理的策略AHF患者的血压管理需个体化。对于高血压性AHF，应积极应用血管扩张剂降低血压；对于低血压但无组织低灌注者，可适当调整体位、减少血管扩张剂和利尿剂剂量；对于低血压伴组织低灌注者，则需应用正性肌力药物或血管收缩药物维持血压，保证器官灌注。3.3合并症的处理AHF患者常合并肾功能不全（心肾综合征）、肝功能不全、电解质紊乱、贫血等，这些合并症相互影响，增加治疗难度。应积极纠正电解质紊乱，改善肾功能，必要时进行肾脏替代治疗。对于贫血患者，应评估其原因并纠正。四、出院准备与长期管理的过渡AHF患者出院前，应进行全面评估，包括症状控制情况、容量状态、肾功能、电解质、药物治疗方案的耐受性和依从性等。制定详细的出院计划，包括：*优化长期治疗方案：对于HFrEF患者，应尽早启动或继续使用指南推荐的“金三角”或“四联疗法”药物（如ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂），并逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。对于HFpEF患者，应积极控制危险因素，治疗基础疾病，并根据症状和合并症选择合适药物。*患者教育：对患者及其家属进行心衰相关知识教育，包括饮食控制（低盐）、体重监测、药物依从性、症状自我管理、何时就医等。*随访计划：制定详细的随访计划，包括出院后短期随访（通常1-2周内），以及长期规律随访，以便及时调整治疗方案，监测病情变化，预防再住院。五、总结与展望2025年急性心力衰竭诊断和治疗指南强调了早期识别、快速评估、个体化分层治疗以及多学科协作的重要性。治疗策略应基于患者的临床表现、血流动力学状态、合并症及