【699】呼吸系统疾病病人的护理概述

第一节

概述yanshifu呼吸系统疾病病人的护理XXXXXX科第一部分呼吸系统的结构功能与疾病的关系13以环状软骨为界分为：01上呼吸道02下呼吸道（一）呼吸道：4（一）呼吸道：1.上呼吸道——鼻作用：对吸入气体加温、湿化、净化生理：空气加温至37℃左右，相对湿度95%临床意义：气管切开、气管插管、机械通气病人，吸入气体必须加温湿化干冷气体→损伤气管黏膜→肺部感染↑5（一）呼吸道：1.上呼吸道——咽呼吸道与消化道共同通路吞咽时会厌软骨关闭喉口→防止误吸临床意义：气管切开病人吞咽功能障碍→咽部分泌物流入气管→院内获得性肺炎重要原因6（一）呼吸道：1.上呼吸道——甲状软骨、环状软骨（含声带）构成连接甲状软骨与环状软骨环甲膜喉梗阻时行环甲膜穿刺的部位临床意义7（一）呼吸道：2.下呼吸道环状软骨以下→气管+支气管构成气体传导通道功能8（一）呼吸道：2.下呼吸道——气管与主支气管气管在隆凸（胸骨角水平）分为左、右主支气管（1级）右主支气管特点：粗、短、陡直异物、吸入性病变（如肺脓肿）多见于右侧气管插管过深易误入右主支气管9（一）呼吸道：2.下呼吸道——气道分级主支气管→肺叶支气管→肺段支气管→终末细支气管（16级）传导气道（无气体交换）：呼吸性细支气管（17级）以下→肺泡囊气体交换区：10（一）呼吸道：2.下呼吸道——气流与截面积特点01气道横截面积总和↑→气流速度↓02肺泡内气体分布均匀微粒沉积在黏膜，不易进入肺泡结果：11（一）呼吸道：2.下呼吸道——小气道（临床重要概念）定义：吸气状态下直径＜2mm的细支气管特点：管腔细、管壁薄、无软骨支撑→易扭曲陷闭临床意义：炎症时→痉挛、黏液堵塞→通气障碍12（一）呼吸道：3.呼吸道的组织结构气管和支气管壁结构相似，由黏膜、黏膜下层、外膜三层构成。13（一）呼吸道：3.呼吸道的组织结构——黏膜表层：几乎全为纤毛柱状上皮细胞纤毛作用：向咽部规律摆动，清除分泌物与异物杯状细胞：与黏液腺共同分泌黏液临床意义：黏液分泌不足或过多→影响纤毛摆动纤毛功能下降→呼吸道防御功能降低14（一）呼吸道：3.呼吸道的组织结构——黏膜下层结构：疏松结缔组织，含混合性腺分泌调节：直接刺激+迷走神经反射慢性炎症时：杯状细胞、腺体增生肥大黏膜下层增厚、黏液量多、黏稠15（一）呼吸道：3.呼吸道的组织结构——外膜软骨、结缔组织、平滑肌组成：气管、主支气管：C形软骨为主，平滑肌仅在软骨缺口处支气管越分支→软骨渐少、平滑肌渐多细支气管：软骨完全消失分布特点：气道平滑肌舒缩受神经、体液调节是决定气道阻力的重要因素功能：16（二）肺：是气体交换的场所。肺泡周围有丰富毛细血管网。每个肺泡有1～2个肺泡孔（Kohn孔），相邻肺泡间气体、液体可相通。成人肺泡总面积约100m²。平静呼吸时仅1/20肺泡参与交换，呼吸储备力巨大。321451.肺泡17（二）肺：2.肺泡上皮细胞（两种）Ⅰ型细胞覆盖肺泡表面积95%。与毛细血管内皮细胞紧贴，基底膜常融合，形成肺泡-毛细血管膜（呼吸膜）。是气体交换的主要场所。正常厚度＜5μm，利于气体弥散。肺水肿、肺纤维化时→膜增厚→气体交换减慢。Ⅱ型细胞分泌肺泡表面活性物质。作用：降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定，防止肺泡萎陷。临床意义：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与表面活性物质缺乏有关。18（二）肺：3.肺泡巨噬细胞来源：血液中单核细胞迁移至肺泡间隔分化而成。功能：吞噬微生物、尘粒。生成释放多种细胞因子：IL‑1、氧自由基、弹力蛋白酶等。参与多种肺部疾病的发病过程19（二）肺：4.肺间质支撑肺结构，保证通气与气体交换顺利进行。作用多种疾病可累及间质→最终导致永久性肺纤维化。病变肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道以外的支持组织，含血管、淋巴组织。定义20（三）肺的血液供应20肺有双重血液供应：肺循环+支气管循环1.肺循环功能：执行气体交换特点：低压、低阻、高血容量重要机制：缺氧→小肌性肺动脉收缩→肺动脉高压→是慢性肺源性心脏病的重要发病机制2.支气管循环来源：体循环的支气管动、静脉功能：营养各级支气管及肺组织回流：支气管静脉→上腔静脉→右心房临床意义：支气管扩张症等→可形成动静脉分流曲张静脉破裂→大咯血21（四）胸膜腔和胸膜腔内压结构：密闭、潜在的腔隙润滑：脏、壁层之间有少量浆液神经分布：壁层胸膜：有感觉神经末梢→痛觉敏感脏层胸膜：无痛觉神经结论：胸痛由壁层胸膜受刺激/病变引起正常：呈负压气胸时：气体进入胸膜腔→负压减小/转为正压→肺萎陷→影响呼吸+循环，可危及生命胸膜腔胸膜腔内压22（五）肺的呼吸功能=外呼吸+气体在血液中运输+内呼吸呼吸=肺通气+肺换气，通常简称呼吸。外呼吸23（五）肺的呼吸功能1.肺通气：肺与外界环境的气体交换。（1）每分通气量（MV/VE）定义：每分钟进/出呼吸器官的总气量正常成人：VT：400～500mlf：16～20次/分公式：VE=VT×fVT：潮气量f：呼吸频率分类：静息通气量：基础代谢下测得最大通气量：极大幅度、极快速度呼吸测得234124（五）肺的呼吸功能1.肺通气：肺与外界环境的气体交换。(2)肺泡通气量（VA）——有效通气量定义：每分钟真正进入肺泡进行气体交换的气量公式：VA=(VT−VD)×fVD：生理无效腔=解剖无效腔+肺泡无效腔正常平静呼吸：≈150ml（2ml/kg）临床意义：气管切开后：无效腔减少1/2，通气负荷减轻浅快呼吸→肺泡通气量下降深慢呼吸→肺泡通气量增加，但呼吸做功增加是维持PaCO₂的基本条件25呼吸特点呼吸频率/(次・min⁻¹)潮气量/ml每分通气量/(ml・min⁻¹)肺泡通气量/(ml・min⁻¹)深大呼吸8100080006800正常1650080005600浅快呼吸3225080003200相同肺通气时不同呼吸频率和潮气量的肺泡通气量改变26（五）肺的呼吸功能2.肺换气肺泡与肺毛细血管之间，经呼吸膜以弥散方式进行气体交换。换气障碍→低氧血症最常见原因。27（五）肺的呼吸功能2.肺换气定义：1mmHg分压差下，每分钟经呼吸膜弥散的气体容量反映换气效率正常值平均：≈27ml/(min·mmHg)常用测定：DLCO（一氧化碳弥散量）影响因素：受体表面积、体位、PaO₂等(1)肺弥散量反映肺泡膜氧交换状态正常：≤15mmHg随年龄增长而增大(2)肺泡-动脉血氧分压差P(A‑a)O₂28（六）呼吸系统的防御功能总览防御对象：微生物、变应原、毒素、粉尘等防御下降诱因：经口呼吸、理化刺激、气管切开/插管、缺氧、高浓度吸氧、激素、免疫抑制剂、麻醉药等每日接触空气：15000L29（六）呼吸系统的防御功能三大防御机制层次主要防御机制具体内容1.气道防御物理防御沉积、滞留、黏液‑纤毛运载系统生物防御上呼吸道正常菌群神经防御咳嗽反射、喷嚏、支气管收缩2.气道‑肺泡防御免疫防御淋巴细胞、淋巴组织→细胞免疫+体液免疫3.肺泡防御吞噬防御肺泡巨噬细胞：清除颗粒、微生物辅助防御肺泡表面活性物质：增强防御30（七）呼吸的调节总述调节方式：呼吸中枢+神经反射调节+化学性调节目的：保证供氧、排出CO₂、稳定酸碱平衡31（七）呼吸的调节呼吸中枢部位作用延髓产生基本呼吸节律（生命中枢）脑桥呼吸调整中枢：限制吸气，促使吸气→呼气大脑皮质随意控制呼吸（一定限度内）32（七）呼吸的调节神经反射调节肺牵张反射添加标题呼吸肌本体反射添加标题J感受器引起的呼吸反射添加标题33（七）呼吸的调节化学性调节（核心考点）调节因素主要感受器对呼吸的影响缺氧（PaO₂↓）外周化学感受器（颈动脉体为主）兴奋呼吸，使呼吸加深加快CO₂↑中枢（主要）+外周化学感受器兴奋呼吸，正常调节主要靠中枢［H⁺］↑外周化学感受器呼吸加深加快；［H⁺］↓→呼吸受抑34（七）呼吸的调节节律在延髓，调整在脑桥。CO₂主要靠中枢调呼吸。缺氧、H⁺主要靠外周化学感受器。一句话速记第二部分护理评估236（一）病史患病及治疗经过相关病史04过敏史、麻疹、百日咳、循环系统疾病等目前状况03对日常生活、睡眠、进食、自理能力的影响如：夜间咳嗽影响睡眠、呼吸困难致活动受限、老年女性压力性尿失禁诊治经过02既往检查及结果用药：药名、用法、末次用药、疗效、是否遵医嘱特殊治疗：如COPD长期氧疗、哮喘吸入剂使用是否正确患病经过01起始时间、主要症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛诱因、症状特点、加重/缓解因素与规律37（一）病史心理-社会状况对疾病的认识对病因、病程、预后、健康保健知识的了解程度心理状况咳嗽、胸痛、呼吸困难→焦虑、烦躁大咯血→恐惧活动能力下降→自卑、抑郁社会支持系统家庭组成、经济状况、教育背景照顾者关怀与支持程度医疗费用来源、出院后就医条件38（一）病史生活史与家族史出生地、居住环境、工作环境（粉尘、污染）主动/被动吸烟情况近期呼吸道传染病接触史个人史作息、活动量、活动耐力患病后角色、社交、性功能改变生活方式吸烟年限、吸烟量、是否戒烟/准备戒烟吸烟量（包年）=每日吸烟包数×吸烟年数吸烟史（重点）39（二）身体评估全身状态感染：体温升高、脉率增快1肺性脑病：意识障碍2慢性呼衰、肺结核：消瘦、体重下降3缺氧：发绀4CO₂潴留：皮肤潮红5肺癌淋巴结转移：淋巴结肿大640（二）身体评估头颈部01鼻翼扇动、鼻窦压痛02牙龈、扁桃体、咽部充血红肿03颈静脉充盈情况04气管是否居中41（二）身体评估胸部胸廓外形、两侧呼吸运动是否对称1触诊：语音震颤、胸膜摩擦感2叩诊：叩诊音变化3听诊：呼吸音、干啰音、湿啰音、胸膜摩擦音442（二）身体评估腹部及四肢腹部：肝大、肝颈静脉回流征（提示右心衰竭）1四肢：杵状指（趾）243（二）身体评估腹部及四肢慢性肺心病右心衰竭→肝大、肝颈静脉回流征阳性肺癌、肺脓肿、支扩等→杵状指（趾）典型关联（考点）44（三）实验室及其他检查血常规检查细菌感染：白细胞↑、中性粒细胞核左移、可见中毒颗粒01过敏/寄生虫/哮喘：嗜酸性粒细胞↑02大咯血：血红蛋白↓0345（三）实验室及其他检查痰液检查一般检查（量、色、质、味）01一般检查（量、色、质、味）红色痰：含血或血红蛋白黄脓痰：化脓性感染恶臭痰：厌氧菌感染（肺脓肿、支气管扩张）02显微镜检查革兰染色：找葡萄球菌、肺炎链球菌等抗酸染色：查结核分枝杆菌巴氏染色：查癌细胞（肺癌筛查）46（三）实验室及其他检查病原微生物培养+药敏试验

呼吸道标本标本类型：痰、气道吸引物、BALF、肺组织非侵入性：自然咳痰、鼻咽拭子、ETA侵入性：支气管镜、BALF、肺穿刺痰标本要点最佳：晨起漱口后→深咳痰尽量在用抗生素前留取普通菌：＞1ml；真菌/寄生虫：3～5ml；分枝杆菌：5～10ml47（三）实验室及其他检查病原微生物培养+药敏试验血液标本血培养：诊断菌血症每次2～3套，不同穿刺点每瓶8～10ml，分需氧/厌氧瓶时机：寒战/发热初期、用抗生素前胸腔积液标本项目：常规、生化、涂片、培养用于病因诊断（炎症、结核、肿瘤等）48（三）实验室及其他检查动脉血气分析作用：判断通气/换气功能、呼吸衰竭、酸碱平衡及代偿程度正常值：pH：7.35～7.45PaO₂：80～100mmHgPaCO₂：35～45mmHg49（三）实验室及其他检查影像学检查胸部X线：基础筛查CT：明确部位、性质、气道通畅度；增强CT用于淋巴结、肺栓塞、肺占位MRI：纵隔疾病、肺血栓栓塞症肺血管造影：肺血栓栓塞、血管病变支气管动脉造影+栓塞：咯血的诊断与治疗3214550（三）实验室及其他检查纤支镜和胸腔镜检查纤维支气管镜（纤支镜）可直视：亚段支气管黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、异物可操作：刷检、钳检、活检→病理诊断可灌洗：支气管肺泡灌洗（BALF）→病原、细胞学、免疫检查可治疗：引导气管插管纤维支气管镜（纤支镜）直接观察胸膜病变行胸膜活检、肺活检用