学龄前儿童哮喘的诊治总结2026

学龄前儿童哮喘的诊治总结2026哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病，而学龄前儿童（通常指6岁以下）哮喘因其独特的年龄特点，如临床配合度差、肺功能检测受限以及症状的非特异性等，使其诊断和治疗成为临床实践中的难点［1］。近年来，随着对哮喘发病机制认识的深入、诊断技术的进步以及治疗药物的创新，学龄前儿童哮喘的诊治策略发生了显著变化。本文将从流行病学趋势、诊断要点、治疗干预三个学龄前儿童哮喘的诊治现状进行分析和阐述，旨在为学龄前儿童哮喘的临床实践提供参考。1学龄前儿童哮喘的流行病学现状当前，全球范围内儿童哮喘的总体患病率仍呈现上升趋势，其中幼龄组儿童的患病增长趋势尤为明显［2］。但是，部分国家和地区儿童哮喘患病率开始出现下降趋势，以英国为例，在2007至2017年间，学龄前儿童喘息的患病率在各年龄组中均呈上升趋势［3］，但是同期该年龄组儿童哮喘的诊断率却呈下降趋势［4］，这一现象表明，尽管环境等因素导致了儿童喘息性疾病的发病率有所上升，但哮喘的患病率与该地区成人哮喘患病率一样，进入平稳期并呈现缓解趋势。我国自1990年开始进行每十年一次的全国性城市儿童哮喘流行病学的调查数据显示，自上世纪末至本世纪初的20年间我国儿童哮喘的患病率整体呈明显上升趋势，2010年上海儿童哮喘的累积患病率高达7.57%，位居全国首位，根据年龄分层，我国学龄前儿童的哮喘患病率高于学龄期儿童［5］，与全球流行趋势基本一致。近期上海地区先后发表了两篇3~7岁儿童哮喘患病率的流行病学调查结果［6-7］，但因研究方法学的差异，同期在同一地区、同一年龄组开展的调查得出了截然不同的结论。基于国际儿童哮喘和过敏研究（ISAAC）问卷调查的研究显示，2019年上海3~7岁儿童的哮喘患病率高达14.6%，呈急剧上升趋势［6］。而基于医生诊断的儿童哮喘患病率调查结果显示，2019年该地区同年龄组儿童哮喘的患病率为6.6%，较2011年显著下降，研究者将其归因于当地大气环境质量的改善［7］。回顾国内外多项大样本量的哮喘流行病学调查数据可知，单纯使用问卷方法进行哮喘流行病学调查时，由于受访者回顾性记忆偏差、描述性偏差等因素影响，所得患病率通常高于医生临床确诊率，前述基于医生诊断的研究中，哮喘的诊断源于患儿的病史记录［7］。第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查显示，若仅以病史记录判断，我国儿童哮喘的漏诊率可达30%［5］，以此推算，实际患病率应该高于2010年上海的数据。结合同期其他地区的儿童哮喘流行病学数据分析，我国儿童哮喘患病率总体呈上升趋势，但是增长的幅度应该有所下降，个别地区呈下降趋势［8］。因此，对于我国儿童哮喘患病率的表述，需持科学谨慎的态度，避免一概而论。2学龄前儿童哮喘的诊断与评估喘息是儿童期常见呼吸道症状，约半数儿童6岁前至少经历过1次喘息［9］。同时，学龄前儿童哮喘的喘息症状大多数起始于3岁前，而50%的学龄前哮喘患儿至6岁后喘息症状可以得到缓解。基于这一特点，对学龄前儿童哮喘的诊断需格外谨慎，避免诊断不足和诊断过度。2025年版我国儿童哮喘诊治指南在总结我国近40年来几代儿童哮喘病学家实践经验的基础上，结合当前临床诊治现状，对学龄前儿童哮喘的诊断要点进行了更新，强调学龄前儿童哮喘诊断过程中综合评估的重要性，并提供了更清晰的框架。提出要以临床表现为线索，根据哮喘危险因素、病情严重程度、抗哮喘治疗反应、特应性遗传背景、呼吸道感染病原等综合判断［10-11］。并引入了“疑似哮喘”的概念，为临床医师启动诊断性控制治疗药物提供了明确依据［1］。当学龄前儿童出现以下临床特征，应高度怀疑哮喘，建议可按哮喘进行规范化治疗：（1）反复喘息、咳嗽常发生在急性呼吸道感染后、运动、大笑或大哭、吸入性过敏原暴露、冷空气和烟雾刺激等，或没有明显呼吸道感染时。（2）急性喘息症状缓解后使用低剂量吸入糖皮质激素（ICS）诊断性治疗，临床症状明显改善，停药后喘息反复或恶化。（3）有其他过敏性疾病，或一、二级亲属有哮喘史，或有吸入过敏原致敏。（4）排除其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷。强调对难以获得可逆性气流受限客观依据的学龄前儿童，基于临床的综合评估的重要性。要根据症状、喘息发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗。诊断性治疗是目前诊断学龄前儿童哮喘诊断的重要手段，即对疑似哮喘的患儿给予低剂量ICS联合按需使用短效β2受体激动剂8~12周，定期进行临床评估，依据抗哮喘药物治疗效应进一步支持或排除哮喘的诊断。全球支气管哮喘防治倡议（GINA）近期首次提出了5岁及以下儿童哮喘的诊断标准［12］，该诊断标准是基于10年前加拿大学龄前儿童哮喘诊断标准而定［13］。相比于我国儿童哮喘诊治指南中学龄前儿童哮喘诊断建议，该诊断标准显得较为宽松。其最主要不足在于，对于急性喘息发作次数的评估不够严谨，也缺乏量化的客观指标，更重要的是诊断过程中未纳入个人过敏史和过敏性疾病家族史等高危因素评估，极易导致过度诊断，进而导致过度治疗。因此，建议开展多中心临床对照研究，验证该诊断标准在我国儿科临床实践中的适用性。在未获得充分临床验证前，不建议在国内临床推广应用。肺通气功能评估是哮喘诊断和病情评估的重要手段，对于能够良好配合的学龄前儿童，尽可能进行肺通气功能检查，获取可变呼气气流受限的客观证据，为诊断提供有力支持。生物标志在学龄前儿童喘息评估中的价值日益凸显，目前临床常用的生物标志包括变应原致敏状态、外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数、呼出气一氧化氮分数（FeNO）和挥发性有机化合物（VOC），这些标志物有助于识别气道炎症，并根据儿童喘息发作所涉及的免疫反应类型指导治疗决策。其中，变应原致敏，尤其是生命早期（3岁前）吸入变应原致敏，是罹患儿童哮喘的主要危险因素［12］。变应原检测不仅有助于明确致病原因，为环境控制策略制定提供依据，还可辅助哮喘诊断及远期预后预测，建议对反复喘息的学龄前儿童进行变应原检测。哮喘患儿外周EOS计数与诱导痰液中EOS计数强相关，有助于气道炎症的评估，GINA（2025）强调应注意外周血EOS计数存在地区和种族等差异，建议将本地区外周血EOS计数正常值上限（ULN）作为诊断哮喘的临界值［12］。因此临床上不可直接照搬国外提出的>0.3×109/L标准。FeNO检测作为无创性气道炎症标志物，在评估嗜酸细胞性气道炎症和预测激素治疗效应方面具有一定价值。欧洲呼吸学会特别工作组建议，对于5岁及以上有哮喘相关症状的儿童，将FeNO≥25×10-6作为临界值［14］。但还需要更多临床数据来确定我国儿童的参考范围和诊断阈值，并证实FeNO在学龄前儿童中识别2型炎症的实用性和可行性。FeNO的变异度较大，单次检测的临床意义有限，建议进行持续动态监测综合评价［1］。VOC检测具有无创、操作简便的优势，作为哮喘的生物标志已引起了人们的极大关注［15］。研究显示，哮喘患儿的VOC水平存在显著差异，VOC水平能够区分哮喘患儿和健康儿童，且与疾病活动性和表型相关。当前，研发适用于年幼儿童的VOC检测装置，以及如何避免饮食和环境暴露等因素对检测结果的干扰，是该领域亟待解决的关键问题。鉴别诊断是学龄前儿童哮喘诊断和评估的关键环节，临床上需要与哮喘鉴别的疾病包括：反复呼吸道感染、气道异物、血管环压迫、胃食管反流、支气管肺发育不良、囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍等［9］。对于抗哮喘治疗反应不佳或临床表现不典型的患儿，应考虑进行更全面的评估，如胸部影像学、支气管镜检查或基因检测等，但需严格掌握指征。3学龄前儿童哮喘的治疗干预学龄前儿童哮喘治疗干预的原则是早期干预、个体化治疗和长期管理，旨在控制症状、预防或减轻急性发作严重度、维持正常活动水平，同时最大限度减少药物不良反应，改善疾病的远期转归。然而，鉴于学龄前儿童哮喘的异质性特征，临床医生不仅需考虑如何选择最佳治疗方案，还需精准识别“可治疗特征”，即与哮喘临床结局密切相关、可识别或可测定且可通过治疗干预的特征［16］，据此制定个体化干预方案。3.1哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理是学龄前儿童哮喘管理的关键环节，新版哮喘指南强调根据发作严重程度采取阶梯式治疗策略。轻度及中度急性喘息发作，初始治疗包括短效β2受体激动剂（SABA）联合ICS吸入治疗，早期短时使用高剂量ICS可有助于急性发作的控制［17］，但病情严重时不能完全替代全身糖皮质激素。应注意避免通过不同给药途径同时使用β2受体激动剂，此类用药方法无法显著增强支气管舒张效应，反而会增加发生全身不良反应的风险。对于重度哮喘发作，需及时给予全身性糖皮质激素治疗，必要时住院进一步治疗［1，12］。3.2长期控制治疗药物选择与应用ICS是目前学龄前儿童哮喘长期控制治疗的首选药物，部分轻度患儿可以采取间歇（预干预）治疗方案，在疾病初期启动吸入ICS联合按需使用SABA，疗程1~2周。对于症状频繁者需每日使用ICS治疗，尤其是吸入变应原致敏和外周血EOS升高（提示2型炎症）的儿童，每日ICS治疗在控制症状和预防急性发作方面的效果最为显著。在启动长期控制治疗初期，可采取强化治疗策略，通过提高初始治疗药物（主要是ICS）剂量强度，快速控制病情，提升患儿和家长对长期控制治疗的依从性。但是强化治疗时间不宜过长，一般为2~4周［1］。尽管现有研究证实，儿童使用推荐剂量ICS治疗安全性良好，但临床实践中仍存在ICS使用剂量过高的情况。以丙酸氟替卡松气雾剂（含丙酸氟替卡松气雾剂+沙美特罗的复合制剂）为例，部分医院仅备有125μg/喷的剂型，若每日使用两次，将远超学龄前儿童的推荐剂量，显著增加ICS相关不良反应发生风险。ICS治疗相关不良反应包括局部与全身两类，前者包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染；后者则以儿童生长发育抑制为主，国内多中心研究数据显示，即使低剂量ICS，若疗程过长，仍可能对患儿身高产生不良影响［18］。因此，临床需根据患儿个体情况精准调整ICS使用剂量与疗程，尽可能使用最低有效剂量，对于长期接受ICS治疗的患儿，应定期监测生长发育状况。在临床实践中需综合权衡疗效与安全性，对高风险患儿可能仍需维持较高剂量［19-20］。白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特），在学龄前儿童哮喘治疗中具有重要地位，最新国内外指南仍将其列为学龄前儿童哮喘的一线抗炎药物，纳入治疗备选方案［1，11］。LTRA的优势在于口服给药便捷，且对上下气道炎症及共患过敏性疾病均有治疗作用。可单独用于轻度持续哮喘治疗，或与ICS联合应用于不同严重度哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿。LTRA单独使用的总体疗效略逊于ICS。该药总体耐受性良好，但临床需警惕少数患儿可能出现神经精神系统不良反应，如睡眠障碍、多动、易激惹、头痛、失眠、腹痛等。若患儿用药后出现上述不良反应，应考虑更换其他控制药物或密切监测症状变化。处方前应进行相关病史询问和神经精神事件的评估。3.3疫苗接种疫苗接种是学龄前哮喘患儿预防保健的重要组成，流感病毒感染是哮喘急性发作的常见诱因，因此所有哮喘患儿均应每年接种季节性流感疫苗。此外，应确保患儿按照国家免疫规划完成常规疫苗接种，包括流感嗜血杆菌和肺炎球菌疫苗等。欧洲多中心研究显示，对学龄前哮喘儿童开展常见呼吸道病原体标准儿童疫苗接种，不仅有助于改善哮喘控制水平，还可能调节与哮喘发病机制相关的免疫反应［20］。疫苗接种不仅能预防特定病原体感染，还可减少因呼吸道感染引发的哮喘