进行性多灶性白质脑病Progressive multifocal leukoencephalopathy,PML

进行性多灶性白质脑病Progressivemultifocalleukoencephalopathy,PML定义PML是一种亚急性致死性脱髓鞘疾病1958年Astrom首次报道多发生于机体免疫功能低下的患者，因机会性感染致病多见于淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、结核、红斑狼疮、器官移植、结节病以及接受免疫抑制治疗的病人约2％－5％的AlDS患者有PML，其中有50％患者以PML为首发表现病因乳头多瘤空泡病毒（papovavirus）感染所致乳头多瘤空泡病毒潜伏在肾脏及淋巴细胞。当后者被激活后，病毒随其进入中枢神经系统，在脑部的胶质细胞内复制并使这些细胞受累破坏多瘤病毒（PolyomaVirus）2种主要的临床表型BK病毒JC病毒均属乳多空病毒科JC病毒是AIDS患者PML的主要致病病毒BK病毒与肾病有关均在儿童期无症状感染并潜伏存在JC病毒命名来自于第一个被分离出该病毒的病人JC病毒常见，约80％的成年人感染过免疫力正常的健康人群不致病可潜伏于肾脏、骨髓、淋巴结多年发病机制目前认为PML的发病机制是在机体免疫功能低下的情况下，JC病毒随激活的B淋巴细胞进入中枢神经系统，JC病毒的转录因子可能作用于胶质细胞，导致少突胶质细胞所支持的髓鞘破坏，表现为严重的多节段髓鞘病变视神经和脊髓的少突胶质细胞通常不受累病理表现局灶性髓鞘脱失，但轴索幸免，星形细胞变形，少突细胞增大，其胞核内有嗜伊红的包涵体，电镜下这些包涵体由乳多空病毒颗粒组成**

Heidenhain髓鞘染色所示脱髓鞘改变*增大的少突胶质细胞及核内病毒包涵体，周围为巨噬细胞奇异星形细胞髓鞘被巨噬细胞吞噬被感染的少突胶质细胞核内所见到的病毒颗粒（电镜）临床表现呈亚急性或慢性起病症状及体征根据大脑半球病灶的部位和数量而不同快速进行性痴呆失语，发音困难性格改变，智力下降精神错乱，幻觉昏迷一般历时数月死亡诊断依据CSF：大多正常，少数蛋白或细胞数轻度升高JCV-DNA（PCR法）可支持诊断（敏感性80%，特异性90%）脑组织活检或尸检为病理证实多发脱髓鞘区域，少突胶质细胞缺失，可见核内嗜酸性包涵体CT/MRI表现双侧脑白质区多发、散在、不对称、进展性、融合病灶脑室旁白质、半卵园中心、皮质下白质为常见受累部位通常由皮质下白质开始，逐渐进展至深部脑白质由于灰白质交界处弓形纤维受累，病灶常呈扇形脑后部（顶、枕叶）多见，脑干、小脑以及灰质受累也可见CT/MRI表现CT：无占位、无强化的白质区低密度MRIT1WI：低信号T2WI/FLAIR：高信号DWI：常中央低信号，边缘高信号＋C：不强化，少见急性期边缘强化占位征象：轻脑萎缩：早期不明显，晚期可出现2次检查间隔8周PML:M/32,HIV(+),HAART治疗，生存期22月Initial1monthlater2monthlater4Monthslater21Monthslater4weekslaterM/28,PMLDWI表现病理基础2002，Henderson最先描述此现象，称为“leadingedge”2004，Bergui发现病灶中央ADC值较周边高病理组织学发现：病灶中央细胞外间隙扩大，少突胶质细胞和巨噬细胞稀疏－ADC值高，DWI低信号病灶边缘髓鞘丢失，巨噬细胞和核内含包涵体的少突胶质细胞众多－ADC值低，DWI高信号PML:F/15Y围产期感染HIV随访13个月复查DWI－检测各向同性－区别细胞毒性水肿和血管源性水肿DTI－检测各项异性－与脑白质的髓鞘化程度有关－在检测脑白质病变（如PML）细微结构和髓鞘的完整性方面有较大价值在预测AIDS-PML病人痴呆方面FA值测量较ADC值测量更敏感DWI与DTIHAART治疗后4周复查S.I.Usiskin,etal.AJNR2007;28:285–286MassEffect与预后/生存期有关可能为治疗反应的表现HAART治疗后1月Enhancement活动期脱髓鞘治疗过程中炎性反应的表现鉴别诊断HIVEncephalitis占AIDS病人60％，常与其他颅内感染并存侵犯脑白质为主，导致胶质细胞和神经元变性，典型皮层不受累MRI表现类似于MS（脱髓鞘和胶质增生），＋C不强化弥漫脑实质萎缩HIVEMSCerebralInfarctionPML治疗HIV/AIDSHAART（鸡尾酒疗法）50%反应50%进展Non-AIDS白介素-2阿糖胞苷西多福韦5-羟色胺拮抗剂HAART－highlyactiveantiretroviral