内分泌科-入科教育（工作要求1）

内分泌科——入科教育（工作要求1）一、入科教育2.工作要求11.科室工作流程（1）查房制度管床医师对所管的病人查房每天查房3次，上、下午及晚查房各1次；对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者；实行对患者24小时负责制。管床医师查房应该全面巡视本组所管患者，分析各项检查结果；对危重、疑难、待诊、新入院患者，增加巡视次数，发现病情变化及时处理。管床医师应该在病历上及时记录查房结果，认真执行并及时向上级医师报告诊断、治疗及患者病情变化，对重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师详细交班。对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。询问、检查患者饮食和生活情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。上级医师查房前，应该做好各项准备工作，如病历、各项有关检查报告和所需用的检查器材等，介绍病情或报告病例。（2）值班、交接班制度1)科室实行24小时值班负责制。2)值班医师接受各级医师下班前交办的各项医疗工作。3)主管医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入病程记录，并通报值班医师，必要时进行床旁交接班。4)值班医师负责各项临时性医疗事务和病员临时情况的处理并作病程记录；对急诊入院的病员给予必要的处置并及时完成医疗文书的书写。5)值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级医师指导处理。6)值班医师应坚守岗位，不得擅自离岗。病房有情况，须随请随到。有事离开病区时须向值班护士说明去向。7)晨间交班会时应书面向全科医师报告急、危、重病员的处置情况及尚待处理的其它事宜。8)进修医师、研究生、实习医生不得单独值班和处理病人。(3)门急诊制度1)规培医生不得独立值门急诊班，规培医生需在本院医师指导下才可进行门诊的值班，门诊规培医师及门诊医师对病人要热情接诊，耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2)规培医生在本院医师指导下，值急诊班时，对急、危重病人要有高度的责任心、同情心，采取迅速、有效的检查及抢救措施。同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。3)疑难病历及时请上级医师及有关科室会诊4)年老体弱、危重病人应提前诊治5)收治病人前应与上级医师汇报并与住院部联系，优先收治急危重病人。6)对患有其他专科疾病的患者，规培医师及门诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转诊目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。(4)会诊制度1)规培医生不得独立参加会诊，会诊应在本院医师指导下才可进行，会诊时必须认真负责。详细询问病史、认真进行体格检查，审查各种检查单，综合分析病情，明确提出自己的会诊意见和建议。2)会诊一个病人结束后需向会诊医师汇报，如会诊医师也难以处置的疑难、急重病人，及时请示上级医师或科主任参与会诊。3)会诊医师必须按医院时间、行为位点的要求完成自己的职责；急会诊在10分钟内到达会诊科室，平会诊在24小时内完成。4)凡遇疑难病例，诊断、治疗有困难、涉及其他专业问题及对病情超出本科范围，应及时组织、申请其他专科会诊协助诊治。5)申请会诊时应认真及时填写会诊申请单，明确会诊的目的，认真完整做好会诊记录；会诊医师到达科室时经治医师应陪同。6)对本院一时不能诊治的疑难病例可申请院外会诊。院外会诊需科主任提出，经医务部同意后方可进行。7)对院外会诊申请，必须事先与医务部联系同意。任何医师未经医务部同意，不得私自接受院外会诊。2.医嘱开立及医疗文书书写规范（医技科室更改为日常报告书写规范）(1)病历书写基本规范第一章  基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任)第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历)第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。(因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书)第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。(门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目)第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟)第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等，现病史包括：A.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。C.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。D.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。E.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。F.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5）个人史，婚育史、月经史，家族史。(个人史包括记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。)6）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。7）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。8）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。9）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。10）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。11）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。12）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。6）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。7）主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。8）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第二十四条疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。第二十五条交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第二十六条转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第二十七条阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第二十八条抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第二十九条有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第三十条会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第三十一条术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。）第三十二条麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第三十三条麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第三十四条手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第三十五条手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第三十六条手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第三十七条术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第三十八条麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第三十九条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第四十条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第四十一条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第四十二条病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第四十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第四十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第四十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第四十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第四十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1）长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第四十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第五十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。3.常见疾病诊疗规范（医技科室更改为常见疾病影像诊断）3.11型糖尿病一、参考论著或指南中国1型糖尿病防治指南（2021年版），《内科学》（人民卫生出版社第9版）二、概述及临床表现全球糖尿病人群中1型糖尿病(T1DM)发病率及患病率呈逐年上升趋势，其中亚洲地区TIDM患者数约占全球患病总人数的1/3，我国15岁以下TIDM发病率在过去20年间增长了近4倍，年龄大于20岁患者占新发TIDM的65.3%。成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是我国成人TIDM的主要亚型。T1DM绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与发病。其显著的病理生理学特征为遗传易感个体在环境触发下，启动针对胰岛的特异性自身免疫，胰岛特异性自身反应T细胞是胰岛免疫损伤的直接原因，多种自身抗体产生是胰岛遭受免疫损伤的标志物。β细胞受免疫破坏加重，逐步丧失胰岛素分泌能力，最终胰岛功能完全丧失，胰岛素分泌绝对缺乏。临床表现：年轻起病（＜20岁）；起病较急，发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病；起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗；胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA2A）多为阳性。其中LADA表现为成年患者起病缓慢，早期临床表现（“三多一少”）不明显，经历一段或长或短的不需要胰岛素治疗的阶段，与T2DM临床表现相同，但其病理机制与T1DM相似，均为胰岛自身免疫。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集（1）起病时年龄、起病方式、主要症状（2）以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案、血糖检测的结果（3）酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因

（4）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因

（5）糖尿病相关并发症和合并症史

，如微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）

大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病

。合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症

2.体格检查（1）身高、体重、BMI、腰围、臀围

（2）血压、心率（3）皮肤检查（胰岛素注射部位）

（4）详细的足部检查（视诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、

震动觉、温度觉和10g尼龙丝试验）3.辅助检查（1）基本检查：空腹、餐后1小时和餐后2h血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、胰岛自身抗体（包括GADA、IA-2A、IAA、ZnT8A等），并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。（2）并发症相关检查：眼底检查、电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。（4）诊断标准四、治疗方案及原则（一）T1DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，改善生活方式等措施。（二）高血糖控制的策略1.胰岛素治疗（1）MDI方案：根据生理性胰岛素分泌模式，进餐前使用速效胰岛素类似物或短效胰岛素，睡前使用长效胰岛素及其类似物或中效胰岛素（NPH）（部分患者需要每日注射2次NPH）。（2）CSII方案：也称胰岛素泵治疗，可选用速效胰岛素类似物或短效胰岛素。（3）预混胰岛素治疗：对于处于“蜜月期”或不能坚持基础胰岛素加餐时胰岛素替代治疗的患者可短期使用双胰岛素类似物或预混胰岛素治疗。2.非胰岛素的药物治疗：二甲双胍五、疗效或出院标准1.1型糖尿病的有效管理是包括血糖、血压、血脂、体重的达标，具体见下：2.1型糖尿病住院患者经治疗后血糖平稳且高血糖相关的急性症状缓解，经专科医生评估后符合出院标准可办理出院，并门诊定期随诊。3.22型糖尿病一、参考论著或指南中国2型糖尿病防治指南（2020年版），《内科学》（人民卫生出版社第9版）二、概述及临床表现糖尿病人群中2型糖尿病(T2DM)占90%以上。T2DM的病因和发病机制目前尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。临床表现：可发生在任何年龄，但多见于成人；“三多一少”症状不明显；常有家族史，很少自发性发生酮症酸中毒；超重、肥胖体型多见；病程不同，其β细胞功能差异较大，早期病人胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素水平不适当升高；胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA2A）多为阴性。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集（1）起病时主要症状（2）以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案、血糖检测的结果（3）酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因

（4）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因

（5）糖尿病相关并发症和合并症史

，如微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）

大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病

。合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症

2.体格检查（1）身高、体重、BMI、腰围、臀围

（2）血压、心率（3）皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）

（4）详细的足部检查（视诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、

震动觉、温度觉和10g尼龙丝试验）3.辅助检查（1）基本检查：空腹、餐后1小时和餐后2h血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。（2）并发症相关检查：眼底检查、电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。（4）诊断标准四、治疗方案及原则（一）T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。（二）高血糖控制的策略1.高血糖治疗的路径2.胰岛素治疗路径五、疗效或出院标准1.2型糖尿病的有效管理是包括血糖、血压、血脂、体重的达标，具体见下：2.2型糖尿病住院患者经治疗后血糖平稳且高血糖相关的急性症状缓解，经专科医生评估后符合出院标准可办理出院，并门诊定期随诊。3.3糖尿病酮症酸中毒一、参考论著或指南《内科学》（人民卫生出版社第9版），《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》概述及临床表现：概述：糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是最常见的高血糖急症，是糖尿病最严重的并发症之一，是以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多所致的严重代谢紊乱综合征，常伴有不同程度的循环容量耗竭。1型糖尿病有自发DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生DKA，DKA可作为糖尿病首发表现，重症DKA情况较紧急，如果不及时处理，可导致严重的代谢紊乱和器官功能损害，危及患者生命安全。临床表现：DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，还有轻～中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清HCO3低于10mmol/L。DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：（1）诱因：有无感染，有无胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及使用某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）；（2）症状特点：口渴、多饮多尿、体重下降症状加重，（3）伴随症状：消化道症状包括食欲减退、恶心、呕吐，有时伴有腹痛，脱水症状：由于频繁排尿和呕吐，患者可能出现皮肤干燥、眼球下陷等脱水症状，Kussmaul呼吸：由于代谢性酸中毒，患者呼吸深快，尝试排出更多的二氧化碳以降低血液中的酸性。意识障碍：从头痛、烦躁不安、嗜睡到意识不清甚至昏迷，烂苹果味呼气：由于酮体（丙酮）的存在，患者呼出的气体可能带有类似烂苹果的气味，（4）治疗经过：了解患者在本次发病前的治疗情况，包括药物使用、治疗效果及是否有不适当的治疗方法。（5）与该病相关的其他病史：了解患者的生活习惯、家族中是否有糖尿病或其他遗传病的历史。评估患者的心理状态、社会支持情况，这些因素可能影响患者的病情和治疗依从性。2.体格检查：DKA患者体格检查除了对生命体征和一般情况的检查外，还需要兼顾专科相关的检查，这样有助于病情程度的判断。包括（1）脱水的症状：患者体重减轻、口舌干燥、少尿、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速，血压降低甚至休克；（2）特殊气味：呼气中有烂苹果味；（3）酸中毒的表现：出现深大呼吸(Kussmaul呼吸或叹气样呼吸)、腹部压痛、意识障碍；（4）诱发疾病的症状：心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状，对所有的患者，均应积极寻找感染的征象。3.辅助检查：实验室检查：（1）尿：尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿；（2）血：血酮体定性呈阳性有诊断意义，尿糖和尿酮体同时为阳性；肾功能严重损伤时，尽管血糖、血酮体增高，尿糖、尿酮体可减少甚至消失。血糖多为16.7～33.3mmol/L之间，有时可达55.5mmol/L以上，动脉血气分析：本病属于代谢性酸中毒，代偿期血pH值在正常范围内，当失代偿时，pH值常降低至7.3以下，HCO3＜15mmol/L，严重时pH值低于7.0，血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低,血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分病人即使无胰腺炎存在,也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。（二）鉴别诊断：主要包括:（1）其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷:尿毒症、脑血管意外等。部分病人以DKA作为糖尿病的首发表表现,某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉,有些病人DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂,应注意辨别。四、治疗方案及原则：对早期酮症病人,仅需给予足量胰岛素及及补充液体,严密观察病情,定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对重症糖尿病酮症酸中毒甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救，治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）药物治疗：（1）补液：补液是治疗的关键环节，能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA得到纠正（pH>7.3，HCO3>18.0mmol/L）的时间分别约为6h和12h。当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。（2）小剂量胰岛素治疗：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻～中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8～4.2mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量0.02～0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3～11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1～2h。（3）补钾：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以维持血钾水平在4～5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。（4）补碱：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗，每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。（二）其它治疗：消除诱因，治疗并发症：（1）休克：一般经补液即可纠正，如合并出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等，可使用全血或血浆代用品，同时避免血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。（2）感染：感染是DKA最常见的诱因，也可以是其并发症，其中呼吸道及泌尿系统感染最常见，应积极治疗。因DKA可引起低体温和白细胞升高，故不能单靠有无发热或血象来判断是否感染。对于昏迷者，不论有无感染的证据，均应采用适当的抗生素以预防和治疗感染。（3）心力衰竭和心律失常：年老或合并冠心病（尤其是急性心肌梗死）、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，应予相应治疗；血钾过低和过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下，尽早发现，及时治疗。若患者同时合并低钾和心力衰竭，可采取床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）。（4）肾衰竭：DKA引发的失水和休克，或原来已有肾脏病变，以及治疗延误等均可引起急性肾衰竭。如患者经治疗后数小时仍无尿应考虑肾衰竭，一旦发现，应及时处理。另外需要注意排除糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留。（5）脑水肿：病死率高，可能与脑缺氧、补碱过早过多过快、血糖下降过快过低和补液过多等因素有关。如DKA经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但出现血压升高、心率下降、氧饱和度下降、再次昏迷等情况，应警惕脑水肿的可能。治疗DKA时减慢纠正高渗及酸中毒的降糖速度和幅度亦可减少脑水肿的发生。（6）急性胃扩张：可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性胃炎。（7）护理：良好的护理是抢救DKA的关键环节，应按时清洁口腔、皮肤、预防压疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小级反应，生命体征、出入量等。五、疗效或出院标准：（1）疗效评估：DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。一般状况下，尿酮应转阴（不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在）。（2）出院标准：酸中毒及酮症纠正。降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。患者或家属得到基本技能培训并学会自我血糖监测。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。3.4糖尿病高渗性昏迷一、参考论著或指南《内科学》（人民卫生出版社第9版），《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》概述及临床表现：概述：高渗高血糖综合征（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS）是高血糖急症之一，是以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。主要见于老年T2DM患者。常见的诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物、透析治疗，静脉高营养疗法，水摄入不足或含糖饮料摄入过多、误输入过多葡萄糖液等。临床表现：HHS起病缓慢，初期表现为多尿、多饮、体重下降、食欲减退；随着脱水加重，逐渐出现循环功能不全及神经精神症状，表现为反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡；晚期少尿、无尿、休克、昏迷。若同时伴有糖尿病酮症、DKA或乳酸性酸中毒则有相应的临床表现。与DKA相比，HHS失水更为严重、神经精神症状更为突出。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：（1）诱因：有无感染、外伤、手术、脑血管意外等，有无使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，有无行透析治疗或静脉高营养疗法，有无水摄入不足或含糖饮料摄入过多等。（2）症状特点：口渴、多饮多尿、体重下降症状加重，反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡等神经精神症状。（4）治疗经过：了解患者在本次发病前的治疗情况，包括药物使用、治疗效果及是否有不适当的治疗方法。（5）与该病相关的其他病史：了解患者的生活习惯、家族中是否有糖尿病或其他遗传病的历史。评估患者的心理状态、社会支持情况，这些因素可能影响患者的病情和治疗依从性。2.体格检查：HHS患者体格检查除了对生命体征和一般情况的检查外，还需要兼顾专科相关的检查，这样有助于病情程度的判断。包括（1）脱水的症状：患者体重减轻、口舌干燥、少尿、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速，血压降低甚至休克；（2）意识障碍；（4）诱发疾病的症状：心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状。3.辅助检查：实验室检查：（1）尿：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性，可有蛋白尿和管型尿；（2）血：血酮体阴性或弱阳性；血糖达到或超过33.3mmol/L之间，计算血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+）(mmol/L)+血葡萄糖（mmol/L），在320mOsm/L以上；血钠正常或升高，血钾正常。血尿素氮和肌酐常偏高。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。（二）鉴别诊断：主要包括:（1）其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷:尿毒症、脑血管意外等。部分病人以HHS作为糖尿病的首发表表现,某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉,应注意辨别。四、治疗方案及原则：对早期病人,仅需给予足量胰岛素及补充液体,严密观察病情,定期查血糖、有效血浆渗透压，调整胰岛素剂量；对重症甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救，治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）药物治疗：（1）补液：HHS比DKA失水更严重，补液是治疗的关键环节，能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖。24小时补液量可达6000-10000ml。推荐生理盐水作为首选。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、及渗透压变化及尿量等。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。治疗开始时应每小时监测或计算有效血浆渗透压，下降速度以每小时3-8mOsm/L为宜。当补足液体液体（无休克或休克以纠正），但有效血浆渗透压高于350mOsm/L、血钠高于155mmol/l可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化钠。24h血钠下降速度不超过10mmol/l。当血糖降至16.7mmol/l，改为5%葡萄糖溶液直到血糖得到控制。（2）小剂量胰岛素治疗：推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L。当血糖降至16.7mmol/L时，应减少胰岛素输入量0.02～0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9～16.7mmol/L，直至HHS高血糖危象表现消失。HHS缓解后可转换为胰岛素皮下注射。（3）补钾：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以维持血钾水平在4～5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。（二）其它治疗：消除诱因，治疗并发症：（1）休克：一般经补液即可纠正，如合并出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等，可使用全血或血浆代用品，同时避免血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。（2）感染：对于昏迷者，不论有无感染的证据，均应采用适当的抗生素以预防和治疗感染。（3）心力衰竭和心律失常：年老或合并冠心病（尤其是急性心肌梗死）、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，应予相应治疗；血钾过低和过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下，尽早发现，及时治疗。若患者同时合并低钾和心力衰竭，可采取床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）。（4）肾衰竭：HHS引发的失水和休克，或原来已有肾脏病变，以及治疗延误等均可引起急性肾衰竭。如患者经治疗后数小时仍无尿应考虑肾衰竭，一旦发现，应及时处理。另外需要注意排除糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留。（5）脑水肿：病死率高，可能与脑缺氧、血糖下降过快过低和补液过多等因素有关。如HHS经治疗后，血糖、血浆渗透压有所下降，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但出现血压升高、心率下降、氧饱和度下降、再次昏迷等情况，应警惕脑水肿的可能。（6）急性胃扩张：可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性胃炎。（7）护理：应按时清洁口腔、皮肤、预防压疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小级反应，生命体征、出入量等。五、疗效或出院标准：（1）疗效评估：HHS缓解标准参考如下：血糖<16.7mmol/L，有效血浆渗透压小于320mOsm/L，患者神经精神状态逐渐恢复；（2）出院标准：降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。患者或家属得到基本技能培训并学会自我血糖监测。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。3.4痛风一、参考论著或指南《痛风诊疗规范》《痛风患者实践指南》《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）》二、概述及临床表现（一）概述近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高尿酸血症及痛风的患病率在全球范围内呈上升趋势，已成为影响公众健康的重要问题之一。高尿酸血症是痛风发生的重要基础。高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致血尿酸升高，进而引起尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜、软骨及其他组织中，引发的反复发作性炎性疾病。临床上痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。（二）临床表现1.病程痛风的自然病程分为4个阶段：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性痛风性关节炎期。（1）无症状期：此期患者只有血尿酸水平的升高，可为持续性升高或波动性升高，但未发生痛风性关节炎或尿酸性肾结石，此时期也被称为无症状性高尿酸血症。从血尿酸增高到症状出现可经过数年到数十年，绝大多数高尿酸血症可持续终身而不出现症状，有10%-15%的高尿酸血症患者会发展为痛风。（2）急性痛风性关节炎期典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节亦可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，亦可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。（3）间歇期间歇期指的是两次痛风性关节炎发作之间的时期。间歇期长短差异很大，大多数患者在初次发作后出现较长的间歇期（通常半年到2年），少数患者可间隔多年后再发，极少数患者终身只发作1次。随着病情进展，间歇期逐渐缩短。如果不进行治疗或治疗不规范，每年发作次数增加、发作持续时间延长，甚至发作后不能完全缓解，并且受累关节也会随之增多。（4）慢性痛风性关节炎期此期是大量尿酸盐结晶沉积造成的。痛风患者最终将进入无间歇期的慢性痛风性关节炎期。尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石是痛风的特征性损害之一，痛风石的出现标志着患者进入慢性痛风性关节炎期，多见于未经治疗或治疗不规范的患者。皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量尿酸盐晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。2.并发症和伴发疾病（1）肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。①急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。②慢性尿酸盐肾病：亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。③尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20%-25%，可出现在痛风关节炎之前。结石导致尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。（2）代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等。（3）心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。（4）神经系统疾病：血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。三、诊断我国最新版高尿酸血症和通风防治指南对于痛风的诊断采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风分类标准，适用于急性期和慢性期痛风的评估。该标准将“至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛”作为诊断流程准入的必要条件。“在关节或滑液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石”作为确诊的充分条件。若不符合此项充分条件，则依据临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累及赋分，≥8分可临床诊断痛风。（一）诊断依据1.病史采集（1）急性痛风性关节炎诱因：外伤、酗酒、过饱、进食过多嘌呤食物、过度劳累、受潮、精神紧张。（2）急性痛风性关节炎症状：起病急骤/缓进，疼痛程度，疼痛部位、单/多关节，对称性/非对称性，病情演变、伴发症状。（3）与之鉴别的常见症状：关节肿痛、血尿酸增高。2.体格检查（1）全身检查：生命体征，各系统检查。（2）专科检查：①关节炎体征：关节红、肿、热、触痛/压痛、功能障碍；②痛风石：皮下灰色结节，常见于耳廓、关节、双肘鹰嘴滑囊、手指、肌腱，表面皮肤菲薄且长覆有较多血管。3.辅助检查（1）常规检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白及泌尿系超声检查等。痛风急性发作期，多数患者红细胞沉降率和C反应蛋白升高。慢性尿酸盐肾病时，尿常规示低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿。此外，应根据患者的器官受累情况进行其他相应的辅助检查。（2）血尿酸测定正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）时，诊断高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会有波动，应多次测定。（3）尿尿酸测定检测24h尿液中尿酸总量。正常饮食情况下，24h尿尿酸排泄量小于800mg为肾脏尿酸排泄减少，但该项检查目前不作为常规检查。（4）HLA-B*5801基因检测HLA⁃B*5801基因阳性与别嘌醇严重不良反应，如Steven-Johnson或中毒性表皮坏死松解症等重症药疹密切相关。我国人群中HLA-B*5801基因阳性率为11.51%，以华南地区最高，可达20.19%。在有条件的地区应用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。（5）影像学①关节X线片：可见由于尿酸盐晶体沉积导致的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘可呈悬挂边缘征。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强直，亦可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折。②超声：对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义。最重要的四种超声征象是痛风石、聚集物（关节积液内聚集的点状高回声，后方不伴声影，又称暴风雪征）、软骨表面的双轨征和骨侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，其诊断痛风性关节炎的敏感度为78%，特异度为97%。③双能CT：能特异性识别尿酸盐结晶，诊断痛风的敏感度为84%（81%-87%），特异度为93%（93%-96%）。对早期或无痛风石的患者，双能CT的敏感性要低一些，同时亦有假阳性的情况。（6）关节腔穿刺/痛风石抽吸物尿酸盐结晶检查偏振光显微镜下表现为2-20μm负性双折光的针状或杆状MSU晶体。但即使是痛风发作期该检查亦可阴性。（二）鉴别诊断（1）急性痛风性关节炎的鉴别诊断①其他晶体性关节炎，如假性痛风（焦磷酸钙晶体沉积病）、碱性磷酸钙晶体陈疾病等②感染性关节炎，如化脓性关节炎、莱姆关节炎、淋病性关节炎等③创伤④反应性关节炎⑤结节病（2）慢性痛风性关节炎①类风湿关节炎或其他慢性炎症性关节炎②假性痛风③骨关节病④莱姆关节炎⑤不典型慢性感染，如结核、布氏杆菌病等四、治疗方案及原则所有高尿酸血症与痛风患者应保持健康的生活方式，包括：控制体重，规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的输入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的输入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品（如豆腐）的摄入。（一）急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外亦有使用白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。1.秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1-3次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h效果明显下降。当eGFR为30-60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR为15-30ml/min时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。该药可能出现胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。2.非甾体类抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药亦可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。特异性COX-2抑制剂亦可能