县人民医院全面质量管理考核办法

县人民医院全面质量管理考核办法根据《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》及《三级医院评审标准(2022年版)湖南省实施细则》,为进一步加强医院全面质量管理，提高服务水平，促进核心制度落实，使医院建设更加科学化、标准化、规范化、精细化，根据我院实际，特修订本考核办法。一、组织领导考核领导小组由**任组长，其他班子成员为副组长，办公室、医务科、护理部、质控科、安全科、感控科、公共卫生科、病案室、物价医保科、人事科教科、优质服务办等职能科室为成员单位。领导小组下设办公室，毛广平任办公室主任。二、考核对象1.一类临床科室：内科系统(含血液肿瘤科)、外科系统(含手术室/麻醉科)。2.二类临床科室：介入室、盆底康复中心、儿童保健科、口腔科、急诊科(含120急救中心)、急诊儿科、门诊办、营养科、美容整形科。3.医技科室：医学影像科、检验科、输血科、药剂科、超声诊断科、病理室、心电图室、健康管理中心、供应室、静配中心。三、考核办法按照考核细则进行评分，内科系统、外科系统、二类临床科室、医技科室分块进行打分排名。1.一类临床科室。每月总分为100分，其中，组织管理5分、满意度5分、质量分90分[(医务18%+公共卫生2%+护理20%+质控15%+安全10%+院感10%+病案首页10%+物价医保10%+科教5%)×0.9]。2.二类临床科室。介入室、盆底康复中心、儿童保健科、口腔科、急诊科(含120急救中心)、急诊儿科每月总分100分，其中，组织管理10分、满意度10分、医务27分、公共卫生3分、护理30分、安全10分、院感10分。同时，根据部分二类临床科室特点，总分不变，考核部门及所占比例略有不同，其中，门诊办组织管理10分、满意度30分、护理20分、安全30分、院感10分；营养科、美容整形科组织管理10分、医务18分、公共卫生2分、护理20分、安全20分、满意度20分、院感10分。3.医技科室。每月总分100分，其中组织管理5分、满意度5分、医务、护理各30分(护理部对供应室考核占60%,并参与对静配中心、医学影像科、健康管理中心进行考核，其余科室医务分占60%)、安全10分、院感15分、科教5分。同时，科教对部分医技科室无考核，院感考核分值相应增加。四、考核结果运用1.每月对内科系统、外科系统、二类临床科室、医技科室分块进行综合打分排名，并将质量管理考核情况在月报中体现。2.每月质量管理考核分与绩效挂钩。因绩效分配方案“医护分开”,故在与绩效挂钩时，医疗、护理质量管理考核分根据考核实际情况，占比略有调整。(1)一类临床科室。医生绩效考核分为：组织管理5分、满意度5分、质量分90分[(医务36%+公共卫生4%+医疗质控15%+安全10%+院感10%+病案首页10%+物价医保10%+科教5%)×0.9];护理绩效考核分为：组织管理5分、满意度5分、护理45分、护理质控15分、安全10分、院感10分、物价医保10分。(2)二类临床科室。介入室、儿童保健科、急诊科、急诊儿科“医护”奖金分开核算，医生绩效考核分为：组织管理10分、满意度10分、医务54分、公共卫生6分、安全10分、院感10分；护理绩效考核分为：组织管理10分、满意度10分、护理60分、安全10分、院感10分；盆底康复中心、口腔科、门诊办、营养科、美容整形科医护绩效不分开，根据考核实际得分核算绩效。3.每半年按系统进行总分排名，最后一名的科室主任，在二层骨干会上表态发言。4.每月质量管理考核分，年终与科室评选评优挂钩，具体运用办法见《**县人民医院目标管理考核办法》。五、其他1.具体考核细则由考核责任科室制定，考核领导小组办公室将所有细则统一审核、汇编后下发。(详见附件)2.考核责任科室要按照公开、公平、公正的原则制定和执行考核细则。3.考核结果根据该办法予以运用。附件：临床、医技科室质量管理考核评分细则**县人民医院2025年1月20日项目科室执行力(20分)院办(30分)医疗质量(180分)料。(80分)1.制定年度规划、学习培训计划与操作培训计划，无计划扣2分。意见，无指导治疗，每次扣0.5分。4.无故不参加培训，每人次扣2分，无学习笔记每治疗前分期、四级手术术前多学科讨论率等)每月扣科室质量分1分；6.未按规定及时完成指令性任务或未及时上交资料，每次扣12.科室每月回访率、开具麻醉药品前疼痛评分管理。(5分)3.病历质量内涵，含输血管理。(15分)次扣0.5分；欠病程记录(含输血记录)者项目医疗质量(180分)4.十八项医疗核心制度按规定落实。(70分)2.转院病人(紧急情况除外)未提前一天报备医务部，扣2分。未记录血栓风险评分每次扣0.5分。5.合理用药。(10分)每超过科室药品比例标准1%,扣科室质量分2分，6.门诊管理。(5分)医技科室参照临床科室考核标准，根据问题严重程度扣1-5分。传染病防治(8分)按要求及时上报疫情(5分)传染病防治知识培训(1.5分)传染病防治知识宣教(1.5分)未组织防治日活动扣1分；每月未开展宣教活动扣0.5分，扣完职业病防治(5分)个人防护落实情况(1分)按照要求参加放射、辐射安全培训，取得资质(2分)一项不合要求扣1分。放射诊疗人员岗位体检、个人剂量牌佩戴情况(2分)一项不合要求扣1分。管理(5分)慢病上报及健康教育情况(2.5分)健康教育未落实扣0.5分；漏报1例扣0.5分，扣完为止。食源性疾病上报及健康教育情况(2.5分)健康教育未落实扣0.5分；漏报1例扣0.5分；扣完为止。(2分)备案及操作安全情况(2分)未按要求实验室进行备案扣1分；未按照实验室安全规项目(200分)制》;2.及时、规范、准确、客观地完成死亡病历书写；1.死亡病例因书写问题导致纠纷或重大医疗安全事故扣10分；2.死亡病例整改不符合要求扣3分；3.登记本记录不完整规范扣2分。医生终末病历质控(40分)改并追踪评价，有记录可查；3.《科室终末病历质控记录本》记录完整规范，室1月份病历平均评分为90分，则此项得分为40医生病历环节质控(30分)2.《科室环节病历质控记录本》记录完整规范2.科室未进行环节质控扣10分，未完成任务扣5分。单病种(20分)1.单病种数据及时上报至《单病种质量管理与控制平台》,且上报率需达100%;标趋势监测与分析、持续改进情况等)进行分析临床路径(20分)1.备齐本科室临床路径病种的最新诊疗指南；2.《临床路径登记本》记录完整规范；平均住院日、次均费用、药物费用等)进行分析和整改；4.临床路径表、临床路径知情同意书随出院病历一起归档。3.临床路径病例无相关表格扣5分。4.临床路径入径率未达到国家标准且无增长的科室扣5分。5.临床路径入径率达到国家标准的科室奖励2分。(30分)质控科发现问题病历者，返回到科室，限期进行整改上交(5个工作日内每迟交一份病例扣0.5分，未进行整改者扣分1分，项目(20分)1.科室有医疗安全管理小组，有医疗安全管理方案、计划及奖罚措施；并追踪评价，有记录可查；3.《医疗安全管理记录本》记录完整规范；全的培训，有记录可查；每缺一项、未完成或不完整不规范扣2分；院级会议培训未按要求参加一次扣5分，另每少一人次扣1分；科室培训一次未落实扣3分；(20分)防范纠纷发生；2.医务人员遵守诊疗规范和操作规程；各类人员严格遵守各项操作规范和流程；违反第一条一项扣5分；违反第二条扣2-5分，责任性原因扣10分；违反第三条扣20分；(20分)一项未落实扣5分；已落实有记录但未达要求一项扣2分；(倒扣分)1.医务人员应认真履责、做好服务和沟通，避免被投诉；医疗纠纷处理(倒扣分)释、自查存在的问题、立行立改措施、科室追责情况等；核心制度情况、沟通缺陷等)、整改措施、警示教育和整改追踪效果每起医疗纠纷当月扣5分，另按医疗纠纷追责制度追责；未行及时回复和开展纠纷讨论扣5分，不合要求医疗安全不良事件(20分)1.鼓励全体工作人员主动报告各类不良事件；2.严重不良事件必须及时上报；3.按时完成一般不良事件报告任务；4.科室每季度对不良事件进行统计分析，找出原因、及时整改、追踪评价；严重不良事件漏报扣5分，迟报每起扣2分；未按时完成一般事件上报任务每阶段扣2分；未按要求进行分析讨论，每季度/每起扣3分；防范非医疗因素意外伤害(10分)2.有防范其它非医疗因素(如坠床、摔倒、烫伤等)引起的意外伤一项未落实扣2分，造成影响者此项分全扣。扣完为止。(10分)一项未落实扣2分，扣完为止。项目院感织体系(5分)1.各临床医技科室有医院感染管理小组(由科主任护士长及相关人员组成),职责明确，制度健全；2.科级感控组织开展日常院感管理工作，医护感控员加强日常督查，定期召开会分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实、评价；3.科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相医院感染管理的规章制度(5分)1.依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合科室实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等，相关人员知晓本科室在医院感染管理中的职责并切实履行；2.有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改查阅资料制度落实情况及相关人员履职情况，一项不合要求扣1分。求(5分)科室布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要查看布局流程，一项不合要求扣1分。医院感染防控知识的培训与教育(5分)1.有年度科室医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实(目的、对象、内容、形式、时间等);2.培训资料记录完整(讲义、课件、签到、照片及考卷等),培训质量持续改进；3.院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培次，医技科室每季度一次，培训后成绩合格；4.医务人员知晓本年度培训内容，积极参加医院组织的培训。医院感染病例监测(5分)1.医生知晓并掌握卫生部2023版医院感染诊断标准，每日登陆蓝蜻蜓系统进行院感病例的预警排查，能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断24小时内报告，流行爆发病例于诊断2小时内报告，防止迟报与漏报；2.每年配合院感科至少开展一次现患率调查，实查率≥96%;3.落实《医院感染监测规范》的要求，重点科室配合院感科开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；4.根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体作思路；5.医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断6.医院感染病例细菌培养送检率>90%;7.按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染上报，及时组织调查和干预，有分析报告及总现场查看、询问、查阅资料一项不合要求扣1分。项目院感(10分)念，正确使用清洁消毒物品；2.正确配制、使用消毒剂；签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测；1、2、3查看使用、监测情况和记录、报告单环境卫生学监测(5分)(空气、物表、医护人员手)1次/季度；(1分)2.怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。(1分)查监测资料及环境卫生学检查能力，一项不合要求扣1分。(5分)手；并认真按手卫生规范落实手卫生；2.开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训；4.有对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性查看资料、暗中观察、定期抽考，一项不合要求扣1分。隔离技术、职业防(5分)1.有符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；护用品箱；。抽查科室的设施、标识、相关用品等配备；现场考查执行情况并提问；一项不合要求扣1分。理(5分)1.建立并落实感染性职业暴露处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；2.工作人员了解职业暴露处理方法和规定；3.考查及时处理职业暴露事件的能力；查文件、资料、记录，询问医务人员2人，一项不合要求扣1分。项目院感(5分)求、按照意见统一采购，使用科室不得擅自采购。2.购入的消毒药械与一次性使用无菌医疗用品证件内规范。不洁物品。5.一次性物品用后按照医疗废物规定处理。(5分)1.接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%;2.发生医院感染的患者，在治疗前医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%;查阅资料与记录，一项不合要求扣1分。医疗废物管理(5分)设备、环境清洁无污染。查资料，现场查看，一项不合要求扣1分。(30分)1.手术部位医院感染管理；2.导管相关血流感染管理；3.导尿管相关尿路感染管理；4.呼吸机相关肺炎管理；5.多重耐药菌管理。(100分)对每份出院病例的病案首页进行质控。月出院病历总数的占比分为质量分，首页质量分×项目医保患者身份审核(10分)证，做到人、证相符。严禁弄虚作假，杜绝冒名顶替的情况。(10分)一患者不同疾病在同一机构住院需间隔2天以上(时在院在床，严禁挂床住院。(10分)超范围使用。(10分)致，检查需要有报告单，特殊检查或异常结果有病志分析。患者或家属签字确认后方能使用(术中发生的费用可事后补签)。(10分)医保“基金监管”(10分)因，对确实违规的问题立行立改；对未违规的问题提供佐证，积极(10分)1.低标准入院；2.入组率；3.结算率。医保信用体系管理(10分)管理办法》。项目“双通道”、慢特(10分)“双通道”及特药责任医师应严格把握用药指征，不超范围为患者申请用药。发现1例此项全扣。医保相关工作(10分)(5分)无制度、措施每项扣0.5分。缺一项扣0.5分。3.教学秘书工作完成好，按时参加科教工作会议，积极承担科一处不满意扣1分。继续教育(20分)无计划扣1分，未落实每次扣2分，内容不全每次扣0.5分。2.医院组织的业务讲课，按要求参加，并做查签到表，每缺一人次扣1分，其他一项不合要求扣0.5分。3.科内每月组织一次三基理论考试，按要求评分，有考试具体时未落实每次扣2分，其他一项不合要求扣0.5分。4.按要求参加医院组织的考试。第一目击者培训合格(25分)1.按制度接受进修、实习人员。实行专人管理，轮转扣2分；请假3天以上、缺勤未及时报科教单独进行诊疗操作扣5分。未按要求着装一人扣1一人未落实扣1分，不规范扣0.5分。一人未落实扣1分，不规范扣0.5分。无鉴定扣2分，他人项目(25分)7.带教老师资质：临床带教由三年以上的住院医师承担。8.有实习生名单登记(包括姓名、学校、带教老师、到该科实习起止时间)。它各项工作按《教学工作记录本》要求执行并做好记录。讲稿等教学资料齐全。实施情况，无听课笔记每项缺一次扣1分。一次不规范扣0.5分。临床教学(20分)勤。2.认真备课，科室至少有2份理论课教案，2份见习教案。3.理论教学均由主治以上医师承担。4.选派教学经验丰富，教学意识强的医师担任见习带教工作。不合要求一次扣0.5分。5.合理安排见习课时间，准时开课，病例准备充分，床边教学不少于2/3课每项不合要求扣2分。6.及时批解见习报告。1份未批解扣1分，批解不规范扣0.5分。7.按要求填写兴趣小组开展情况及教学病例登记本。1.科研项目按要求建档，原始资料数据完整，记录及时，有阶段性小结。2.新技术伦理审查资料保存完整，无未经伦理审查开展的新技术新项目。资料未保存扣3分，未经伦理审查开展的新技术新发现1人违反科研诚信扣5分，投稿前未按要求审批14.科研、新技术现场考察、追踪调查合要求。5.科研经费使用合理。医技科室科教工作详见科教科医技科室考评细则。(30分)1.有《助理全科医生培训两个标准(2020版)》。2.有《助理文件制度汇编》及医院下发其他文件。无制度汇编扣2分，文件少1份扣0.5分。3.有助理全科师资基本情况。业证、职称证、师资培训合格证复印件，缺一项扣0.5分。4.有科室医疗设施、设备清单。含组织机构(各临床轮转科室教学小组及职责),无扣2分5.有科室助理全科图书教材清单。无扣2分，不规范扣0.5分。项目(50分)1.有科室助理全科医生培训计划(含入科教育)。含组织机构(各临床轮转科室教学小组及职责),无扣2分分。学员在本科室轮科需要掌握的理论及操作内容(根准(2020版)》及各科前期制定的计划修改),无扣2分，不规范扣0.5分。入科教育方案(根据科室特点制定个性化方案，包含科室介构、物品存放位置及使用注意事项，要求掌握的疾育，劳动纪律，法律法规，医学伦理，思政教育，出科考核方案等方面)。无扣4分，不规范扣0.5-1分。有院内及科内出科考核方案。共2分，缺一项扣1分，不规范扣0.5分。2.有助理全科培训学员轮科表。近两年学员轮科表。一个年度未打印扣1分。3.有助理全科学员入科教育登记记录。打印学员入科教育(每批次一份，老师、学员双签名，注明日期)。共2每少登记1人扣0.5分。有助理全科学员信息列表，同时登记在《科室教学工作记录本》。共2分，缺一项扣1分，每少登记1人扣0.5分。4.有助理全科学员出科考核登记记录。理论100分样卷(选择+判断+名词解释+问答，2套，回少1份扣1分。技能标准100分样卷(1-2套)。共2分，每少1份扣1分。每位出科学员理论+技能试卷(注明考生信息、考试日期、登记学员出科理论+操作成绩在《科室教学工作登记5.《科室教学工作记录本》(存放在助理业务学习(小讲课)1次/1周(学员签名并