血栓弹力图结果解读及临床意义

血栓弹力图(CFMS-凝血-纤溶监测系统)在临床的应用黄文攀念血栓弹力图是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线,是一种能动态分析血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图。血栓弹力图也是一项动态监测血液凝固全过程，指导科学、合理用血的“新”技术。为什么要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？……因为没有合适的监测手段4常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程-TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血栓弹力图的用途查找出血原因鉴别输注血液的不同成分指导抗血栓治疗监测抗凝、抗血小板治疗的效果提供DIC分期依据血栓弹力图--实验种类普通凝血检测肝素酶对比检测血小板图检测普通凝血检测评估患者凝血状态指导输注各种成分血液监测和预防血栓形成判断促凝和抗凝等药物的疗效区分原发和继发纤溶亢进DIC分期肝素酶对比检测观察肝素、低分子肝素及类肝素等药物疗效监测肝素使用是否抵抗、有效或过量评估肝素被中和后的效果血小板图检测测定单独或联合使用阿司匹林、波立维等抗血小板药物的疗效查找使用抗血小板药物后的出血原因评估服用抗血小板药物病人的出血风险，选择最佳手术时机预判再缺血事件的发生几率CFMS（西芬斯）血栓弹力图三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统CFMS-实验结果R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解实验结果参数1：R（凝血时间）R值：检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振幅达2mm所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。R值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，可通过注射新鲜冷冻血浆（FFP）而纠正。R值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高凝状态，需要用抗凝药物纠正实验结果参数2:K值和()角

（血块形成速率）K值从R时间结束到振幅度达20mm所用的血凝块形成时间，高纤维蛋白原活性可使K值缩短低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用可以使之延长

Angle（）角从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角主要反映纤维蛋白的功能

实验结果参数3:MA（最大血块强度）MA值：反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白及血小板影响，血小板质量或数量的异常都会影响

MA增大：显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。MA减小：显示血小板功能弱，易出现出血，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。参数3：LY30与EPL值（血块稳定性）LY30MA值最大振幅出现后30分钟内血凝块的振幅衰减率的百分比。若LY30＞8%，提示纤溶亢进EPLMA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。CFMS直接诊断凝血功能障碍原因正常图形CFMS实际图例分析血小板功能正常凝血因子活性正常纤溶正常纤维蛋白正常凝血因子活性高建议治疗：抗凝处理，如使用肝素血小板功能正常CFMS实际图例分析凝血因子活性强纤维蛋白正常纤溶正常血小板功能强CFMS实际图例分析建议治疗：抗血小板药物血小板功能强凝血因子活性正常纤维蛋白正常纤溶正常美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用弹力图跟踪研究结果显示：MA参数＞67-72mm,血栓发生率16%；MA参数＞72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数＜67mm将大大降低血栓的发生。建议治疗：抗血小板+抗凝处理CFMS实际图例分析血小板功能强凝血因子活性强纤溶正常凝血因子活性高血小板功能强建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后输入FFP如果病人在出血CFMS实际图例分析凝血因子低低纤维蛋白原水平建议治疗：输入冷沉淀或FFP如果病人在出血凝血因子正常CFMS实际图例分析纤维蛋白原低血小板功能正常

纤维蛋白原低血小板数量低或功能不良建议治疗：输入血小板如果病人在出血凝血因子正常血小板功能低CFMS实际图例分析

LY30>8EPL>15CFMS实际图例分析原发性纤溶亢进LY30>8EPL>15CFMS实际图例分析继发性纤溶亢进肝素酶对比检测R值

CKH=CK提示没有肝素存在（或未起效）白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)肝素酶对比检测R值

CKH<CK

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)血小板图检测抑制率（AA%或ADP%）药效临床建议<20%不敏感更换新药/加大药量20-50%抑制效果不良根据临床、酌情加量50-75%起效维持现状>75%抑制明显维持现状>95%有出血风险根据临床、酌情减量实例1大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者：龙某住院号：459720临床诊断：产后即时出血。病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.代谢性酸中毒；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱；9.气管插管术后。诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。实例1大量输血案例分析(湘潭中心医院)

患者6月2日输血情况：红细胞：28U血浆：3750ml冷沉淀：22.75U血小板：10U患者6月3日输血情况：红细胞：16.5U血浆：2150ml冷沉淀：14U血小板：19U患者6月4日输血情况：红细胞：17.5U血浆：1950ml冷沉淀：27.5U血小板：10U患者经过介入止血治疗后，6月5日输血情况：红细胞：10U血浆：750ml冷沉淀：9.75U血小板：15U实例2普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）患者：男性，73岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF55%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75%诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环酸静脉滴注：0.5g）案例3—不明原因出血的诊断和治疗患者：男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/L已进行的输血治疗：输注红细胞6U输注新鲜冰冻血浆1200mL输注单采血小板2U血液成分输注治疗后出血症状未改善血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善案例3—不明原因出血的诊断和治疗肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：提示肝素残留案例3—不明原因出血的诊断和治疗连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗后再行血栓弹力图检测气管插管处只有少量出血检测结果：无肝素残留，凝血功能正常案例3—不明原因出血的诊断和治疗案例4—抗血小板药物药效的监测与评估患者：男性，53岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF66%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行PCI治疗，术后服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷服药7天后检测抗血小板药物药效——AA抑制率案例4—抗血小板药物药效的监测与评估案例4—抗血小板药物药效的监测与评估服药7天后检测抗血小板药物药效——ADP抑制率后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院案例4—抗血小板药物药效的监测与评估心内科介入治疗目前是心内科治疗的主要手段抗凝及抗血小板药物更是成为了常规用药用药方法和用量一般都按照治疗指南进行部分患者在短时间内用药后再次发生血栓对病人进行有针对性的个性化治疗方案心内科血栓弹力图的用途1．判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；2．监测PCI抗血小板药物联合应用的效果；3．诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI中个性化的使用GPIIb/IIIa抑制剂，进一步保证手术安全；4．判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况；5．确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；6．在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；7.判断纤维蛋白原的活性；8.监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果；©CFMS检测肝癌患者的临床意义肝癌患者CFMS的R值、K值、Angle值、MA值和CI值均较正常对照组有明显差异(P＜0.05)。肝癌患者凝血功能紊乱且复杂多变,CFMS可用来观察其凝血状态。郝宝岚等河南医学研究2013年22卷01期CFMS对DIC患儿的诊断价值在DIC的诊断中，R时间、α角和MA值诊断DIC的特异度分别为85.7％、73.5％和72.9％,显著高于常规凝血功能检测的指标。可补充常规凝血功能的不足,早期发现DIC,降低DIC的病死率。王一雪等中华儿科杂志2014年52卷02期药物对血栓弹力图的影响组别名字作用对CMFS的影响抗凝药物华法令阻断肝脏产生凝血因子R值增加普通肝素阻断凝血酶产生低分子肝素比伐卢定阻断凝血酶作用重组水蛭素阿加曲班促凝剂冷沉淀补充缺失/消耗的凝血因子R值减小凝血酶原复合物增加凝血酶作用鱼精蛋白等中和肝素作用组别名字作用对CMFS的影响抗血小板药物阿昔单抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受体MA值减小-ADP途径替罗非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受体替格瑞