【706】结、直肠与肛管疾病（肛裂+肛周脓肿）

2016年结、直肠与肛管疾病2026——外科学医学生文献学习第九节

肛

裂概述04绝大多数：肛管后位少数：前位极少：侧位好发部位03青壮年好发人群02肛门剧烈疼痛典型症状01齿状线下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡方向与肛管纵轴平行，呈梭形/椭圆形定义病因和病理解剖因素（主要基础）外括约肌浅部在肛管后方形成的韧带硬、弹性差血供较差肛管与直肠成角，排便时后壁压力最大，易损伤01损伤因素（直接原因）长期便秘、粪便干硬分娩、排便过度用力不当直肠指检/器械检查等机械性损伤02感染因素（重要原因）肛周湿疹、皮炎、肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎等导致肛管皮肤纤维化、弹性下降，易损伤破裂03典型病理表现——肛裂三联征肛裂裂口（原发裂口）肛乳头肥大（裂口上端肛瓣、肛乳头水肿形成）前哨痔（裂口下端皮肤炎症、淋巴/静脉回流受阻形成的袋状皮垂）三联征同时存在

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典型慢性肛裂临床表现排便时：撕裂样、刀割样疼痛疼痛间歇期：便后短暂缓解（数分钟）括约肌痉挛期：再次出现剧痛，持续1小时～数小时特点：周期性疼痛（排便痛→缓解→痉挛剧痛→缓解→下次排便重复）疼痛（最主要症状）便后带血、滴血量少、色鲜红粪便表面或手纸染血，时有时无便血因惧怕疼痛而忍便粪便干硬→排便更痛形成便秘→疼痛→更便秘的恶性循环便秘诊断诊断依据病史：便秘史典型表现：周期性肛门疼痛局部检查检查注意直肠指检/肛门镜可引发剧痛必要时局部麻醉下进行诊断慢性肛裂底深边缘不整、质硬、纤维化增厚肉芽灰白可出现肛裂三联征急性肛裂边缘整齐底浅、红色、有弹性无瘢痕急慢性肛裂鉴别鉴别诊断——需与以下疾病引起的肛周溃疡鉴别：克罗恩病01溃疡性结肠炎02肠结核03肛管皮肤癌04软下疳05梅毒06肛门皲裂07治疗总原则21消除症状促进裂口愈合解除括约肌痉挛中断便秘—疼痛—便秘恶性循环43治疗分阶段治疗策略急性/初发肛裂熏洗坐浴润肠通便慢性肛裂熏洗坐浴润肠通便加用扩肛经久不愈、非手术无效、症状重者手术治疗01熏洗坐浴润肠通便急性/初发肛裂02熏洗坐浴润肠通便加用扩肛慢性肛裂03手术治疗经久不愈、非手术无效、症状重者治疗分阶段治疗策略01多吃蔬菜、水果增加膳食纤维调理饮食02口服缓泻剂或液体石蜡保持大便通畅润肠通便03便后温水坐浴减轻疼痛、清洁创面温水坐浴04手或器械扩张肛管维持扩张5分钟扩肛疗法治疗非手术治疗治疗手术疗法1.肛裂切除术切除范围：全部增生变硬的肛裂裂口前哨痔肥大肛乳头发炎隐窝深部不健康组织（直至暴露肛管括约肌）可同时：切断肛管外括约肌皮下部或部分肛管内括约肌创面开放引流治疗手术疗法2.肛管内括约肌切断术（治愈率高）原理：肛管内括约肌为环形不随意肌，痉挛是疼痛主因方法：后位一侧距肛缘1.0～1.5cm小切口显露并切断内括约肌扩肛至4指止血后创面开放可同时切除：肥大肛乳头、前哨痔治疗手术疗法3.肛裂挂线术适用：合并皮下瘘、肛门梳硬结、肛门狭窄的肛裂第九节

肛周脓肿概述定义肛管直肠周围软组织或间隙发生急性化脓性感染并形成脓肿。01发病特点任何年龄均可发病多见于20～40岁青壮年男性多于女性02转归治疗不当/不及时→向深部蔓延或破溃→形成肛瘘03概述致病菌常见：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌偶见：厌氧菌、结核分枝杆菌多为多种细菌混合感染病程阶段急性期：肛周脓肿慢性期：肛瘘病因和病理肛腺感染主要病因（绝大多数）粪渣存留→肛窦炎感染累及肛腺（位于内外括约肌之间）形成括约肌间感染沿肛管直肠周围间隙蔓延→不同部位脓肿感染途径病因和病理向上：高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿向下：肛周皮下脓肿（最表浅）向外：坐骨直肠窝脓肿向后：肛管后间隙脓肿、直肠后间隙脓肿按蔓延方向分类的脓肿肛周皮肤感染、损伤肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎基础疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎、糖尿病、血液病等其他继发原因分类（以肛提肌为界）肛周皮下脓肿坐骨直肠窝脓肿肛管后间隙脓肿低位肌间脓肿低位脓肿（肛提肌下）骨盆直肠间隙脓肿直肠后间隙脓肿直肠黏膜下脓肿高位肌间脓肿高位脓肿（肛提肌上）临床表现部位：肛门后方或侧方皮下间隙，局限表浅01局部症状：明显疼痛，持续性跳痛局部红肿、压痛，可触及波动感02全身症状：不明显031.肛周皮下脓肿（最常见）临床表现2.坐骨直肠窝脓肿（较常见）部位：坐骨直肠窝内，由肛腺感染穿外括约肌扩散形成容量：单侧约60～90ml，范围大局部症状：持续性胀痛→加重为跳痛排便、行走时剧痛可伴排尿困难、里急后重后期局部大片红肿，双臀不对称全身症状：发热、寒战、乏力等明显体征：压痛、皮温高、可有波动感临床表现3.骨盆直肠间隙脓肿（少见，位置最深）部位：肛提肌以上，多由坐骨直肠窝脓肿向上穿破所致全身症状：极重，高热、寒战、全身中毒症状局部症状：直肠内坠胀感排便不畅、排尿困难会阴肛周外观多无异常（易误诊）直肠指诊：直肠壁饱满隆起，压痛、波动感确诊：穿刺抽脓、腔内超声、CT/MRI临床表现其他深部脓肿（黏膜下、直肠后、高位肌间）部位深局部症状：会阴、直肠坠胀，排便痛加重全身症状：不同程度感染表现直肠指诊：可触及痛性肿块辅助检查：腔内超声、CT/MRI意义大治疗治疗原则早期未形成脓肿：可使用抗生素，控制炎症。脓肿一旦确诊，应尽早手术。不同部位脓肿，手术方式不同。治疗非手术治疗抗生素治疗选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。温水坐浴局部理疗润肠通便口服缓泻剂或液体石蜡，减轻排便疼痛。治疗手术治疗：脓肿切开引流1.切开引流术适用：坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、蹄铁形脓肿、高位脓肿无切开挂线条件者特点：是各种术式的基础。多数需二期再行肛瘘手术。治疗手术治疗：脓肿切开引流1.切开引流术操作：局麻或骶管麻醉。脓肿中心/波动明显处做放射状切口。排脓、分离间隔。双氧水、生理盐水冲洗。放置橡皮管引流，修剪切口保证引流通畅。治疗手术治疗：脓肿切开引流2.切开挂线术（一次根治优势）适用：坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿前位脓肿、高位蹄铁形脓肿、婴幼儿脓肿原理：以线代刀，边切割、边修复。慢性切开、持久引流，不易感染、不扩散。作用：切割、引流、标记、异物刺激。治疗手术治疗：脓肿切开引流2.切开挂线术（一次根治优势）操作：骶管麻醉，切口排脓、冲洗。示指肛内引导，探针探查内口。引入橡皮筋，贯穿内口与外口。切开中间皮肤，结扎橡皮筋。优点：一次手术治愈，避免二期肛瘘手术。治疗手术治疗：脓肿切开引流3.内口切开术适用：低位肛瘘性脓肿。优点：一次切