急性心肌梗死诊疗规范（2025版）

急性心肌梗死诊疗规范（2025版）一、疾病概述与分类急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断导致心肌缺血性坏死的临床综合征，根据心电图特征分为两类：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高≥0.1mV，提示冠状动脉完全闭塞，需紧急血运重建。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心肌酶升高但无持续性ST段抬高，多由冠状动脉不完全闭塞或微循环障碍引起。流行病学：全球发病率持续上升，中国年新发病例约200万例，STEMI占比30%-40%，发病年龄呈年轻化趋势。二、诊断流程（一）临床表现典型症状：胸痛：持续性压榨性疼痛，持续＞20分钟，休息或硝酸甘油无效，伴大汗、恶心、呕吐。全身症状：发热（38℃左右）、白细胞增高，疼痛后24-48小时出现。胃肠道症状：频繁恶心、呕吐，与迷走神经受刺激相关。心律失常：室性期前收缩频发（≥5次/分）或短阵室速，提示心室颤动风险。低血压/休克：收缩压＜80mmHg伴皮肤湿冷、脉细速、尿量减少（＜20ml/h）。心力衰竭：急性左心衰竭（呼吸困难、肺水肿）或右心衰竭（颈静脉怒张、肝大）。体征：心脏：心音减弱，可闻及第四心音奔马律，10%-20%患者出现心包摩擦音。血压：早期可能升高，随后普遍降低，高血压患者可能无法恢复至基线水平。（二）辅助检查心电图：STEMI：ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波倒置。NSTEMI：ST段压低或对称性T波倒置，无病理性Q波。心肌损伤标志物：肌红蛋白：起病后2小时升高，12小时达峰，特异性低。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：起病3-6小时升高，10-24小时达峰，诊断金标准。三、院前急救处理快速评估：立即完成12导联心电图，明确STEMI/NSTEMI分型。基础治疗：建立静脉通路，给予吸氧（SpO₂＜94%时）和心电监护。疼痛管理：静脉注射吗啡3-5mg，必要时重复。抗血小板治疗：嚼服阿司匹林300mg联合替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg。再灌注策略：STEMI：若FMC-to-B时间＜120分钟，优先直接PCI；若延迟＞120分钟，30分钟内启动溶栓治疗（阿替普酶、替奈普酶）。转运准备：持续心电监护，备除颤设备，与接收医院提前沟通启动导管室。四、住院治疗策略（一）再灌注治疗直接PCI：首选方案，要求FMC-to-B时间＜90分钟。术中推荐血栓抽吸及血管内超声（IVUS）指导支架植入。多支血管病变者仅处理罪犯血管，除非合并心源性休克或持续缺血。溶栓治疗：适用于无法及时PCI的STEMI患者，溶栓后24小时内行冠状动脉造影评估。禁忌证：活动性出血、近期大手术、出血性脑卒中。（二）抗栓治疗双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林（负荷量300mg，维持量100mg/d）联合替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）。高出血风险患者可缩短DAPT疗程或降阶治疗。抗凝治疗：PCI术中首选普通肝素，比伐卢定用于出血高风险患者。溶栓患者辅助使用低分子肝素或磺达肝癸钠。五、并发症防治心律失常：备除颤设备，常规使用β受体阻滞剂。心力衰竭：监测液体平衡，适时使用利尿剂、血管扩张剂。机械并发症：心脏破裂：立即超声心动图检查，紧急心外科会诊。乳头肌断裂：外科干预或经导管介入修复。六、长期管理与二级预防药物治疗：长期维持DAPT、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。高危患者可加用PCSK9抑制剂强化降脂。生活方式干预：参与心脏康复计划，包括有氧运动、戒烟、限酒、低盐低脂饮