实名制就医内部管理制度

PAGE实名制就医内部管理制度一、总则（一）目的为加强医院管理，规范就医秩序，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本实名制就医内部管理制度。（二）适用范围本制度适用于在我院接受诊疗服务的所有患者及其家属，以及医院全体工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保制度的合法性、合规性。2.患者权益保护原则充分尊重和保护患者的知情权、隐私权等合法权益，为患者提供安全、便捷、高效的医疗服务。3.信息安全原则加强患者信息管理，确保患者信息的安全与保密，防止信息泄露。4.便捷高效原则在保障实名制就医要求的前提下，优化就医流程，提高工作效率，减少患者等待时间。二、患者身份识别与信息管理（一）身份识别要求1.患者就诊时，挂号处、收费处、诊疗科室等各环节工作人员应认真核对患者有效身份证件，包括居民身份证、社保卡、军官证、护照等。2.对于无法提供有效身份证件的患者，应在其签署《无有效身份证件就诊承诺书》后，为其办理临时就诊卡，并记录患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等基本信息。3.工作人员在核对患者身份时，应通过多种方式进行确认，如询问患者姓名、出生日期、身份证号码等，并与就诊卡或病历信息进行比对。（二）信息采集与录入1.挂号处工作人员在为患者办理挂号手续时，应准确采集患者基本信息，并录入医院信息系统。信息内容应包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、家庭住址、身份证号码、医保类型等。2.诊疗科室在接诊患者时，应进一步核对患者身份信息，并补充完善患者的过敏史、既往史、家族史等诊疗相关信息。3.医院信息系统应具备完善的信息录入、修改、查询、统计等功能，确保患者信息的准确性和完整性。同时，应建立信息审核机制，定期对录入信息进行审核，发现问题及时更正。（三）信息安全与保密1.医院应建立健全患者信息安全管理制度，明确信息安全责任，采取必要的技术措施和管理措施，保障患者信息的安全。2.加强对医院信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等，防止信息泄露、篡改和丢失。3.严格限制对患者信息的访问权限，只有经过授权的工作人员才能查询、使用患者信息。工作人员在使用患者信息时，应遵循最小化原则，仅获取和使用必要的信息。4.对涉及患者隐私的信息，如病历资料、检查检验报告等，应妥善保管，严格按照规定的程序进行借阅和复印。严禁将患者信息泄露给无关人员或用于非医疗目的。三、挂号与就诊管理（一）挂号管理1.患者应凭有效身份证件或临时就诊卡到挂号处办理挂号手续。挂号处工作人员应按照医院挂号规定，为患者提供准确的挂号信息，包括科室、医生、就诊时间等，并告知患者就诊注意事项。2.实行分时段挂号制度，合理安排患者就诊时间，减少患者等待时间。挂号处应根据各科室的门诊量和医生排班情况，科学分配挂号资源，避免出现挂号拥挤或号源浪费现象。3.对于预约挂号的患者，挂号处工作人员应按照预约时间和要求，为患者办理挂号手续，并及时将预约信息反馈给相关科室。患者应按照预约时间准时就诊，如因特殊情况不能按时就诊，应提前取消预约，否则将按照医院规定进行处理。（二）就诊管理1.患者就诊时，应先到挂号科室候诊。候诊期间，工作人员应维持良好的就诊秩序，引导患者有序就诊。2.医生接诊患者时，应首先核对患者身份信息，确认无误后，再进行病史询问、体格检查、诊断治疗等工作。医生应认真书写病历，详细记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，并向患者或其家属进行充分的沟通和告知。3.各诊疗科室应严格按照医院规定的诊疗流程和操作规范进行诊疗服务，确保医疗质量和安全。对于疑难病症或需要会诊的患者，应及时组织相关科室进行会诊，共同制定治疗方案。4.检查检验科室在为患者进行检查检验时，应核对患者身份信息，并按照规定的流程和标准进行操作。检查检验报告应及时、准确地发送给相关诊疗科室，以便医生及时了解患者病情。四、收费与结算管理（一）收费管理1.收费处工作人员应严格按照国家物价部门规定的收费标准进行收费，不得擅自提高或降低收费标准。收费项目应明码标价，在收费窗口显著位置公示。2.收费处应使用合法有效的收费票据，按照规定的格式和内容开具票据，并加盖医院收费专用章。收费票据应妥善保管，定期进行核对和盘点。3.加强对收费环节的监督管理，定期对收费情况进行检查和审计，防止出现收费差错、漏费、退费等问题。对于发现的问题，应及时进行调查处理，并追究相关人员的责任。（二）结算管理1.医院应提供多种结算方式，包括现金、银行卡、微信支付、支付宝支付、医保结算等，方便患者进行费用结算。2.对于医保患者，收费处应按照医保政策规定，准确计算医保报销金额和患者自付金额，并及时办理医保结算手续。医保结算信息应与医保部门实时对接，确保医保报销的准确性和及时性。3.患者出院时，应在住院处办理出院结算手续。住院处工作人员应认真核对患者住院费用明细，包括药品费、检查检验费、治疗费、护理费等，确保费用结算的准确性。患者结清费用后，住院处应出具出院结算清单，并办理出院手续。五、病历管理（一）病历书写规范1.医生应按照《病历书写基本规范》等相关规定，认真书写病历。病历内容应客观、真实、准确、完整、及时，字迹清晰，表述准确。2.病历应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写完成后，医生应认真审核，确保病历质量。（二）病历保管与借阅1.医院应建立病历档案室，负责病历的集中保管。病历档案室应配备必要的设施设备，确保病历的安全与完整。2.病历应按照规定的期限进行保管，住院病历保管期限不得少于30年，门诊病历保管期限不得少于15年。保管期限届满后，应按照国家有关规定进行销毁处理。3.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应按照医院规定的程序办理借阅手续。借阅人应妥善保管病历，不得擅自转借、复印或泄露病历内容。借阅期限届满后，应及时归还病历档案室。（三）病历复印与封存1.患者或其家属有权复印或复制其门诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等客观病历资料。2.患者或其家属要求复印或复制病历资料时，应向医院提出申请，并提供有效身份证件。医院应在规定的时间内为患者或其家属复印或复制病历资料，并加盖医院病历复印专用章。3.发生医疗纠纷时，患者或其家属可以按照规定申请封存病历。医院应在医患双方在场的情况下，对病历进行封存，并由医患双方签字确认。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，但复印件应与原件核对无误后封存。六、医疗安全管理（一）医疗质量控制1.医院应建立健全医疗质量管理体系，制定医疗质量管理制度和质量控制标准，加强对医疗质量的全过程管理。2.定期对医疗质量进行检查和评估，包括病历质量、诊疗规范执行情况、手术质量、护理质量、药事管理等方面。对发现的问题应及时进行整改，持续提高医疗质量。3.加强医疗风险防范，建立医疗风险预警机制，对可能出现的医疗风险进行提前预判和干预。对于重大医疗风险事件，应及时组织调查分析，总结经验教训，采取有效措施加以防范。（二）医疗安全防范1.加强医院安全保卫工作，完善安全防范设施，确保医院秩序安全。医院应配备必要的安保人员和监控设备，加强对医院重点区域和关键部位的巡查和监控。2.严格执行医疗安全操作规程，防止医疗事故的发生。医护人员在诊疗过程中应严格遵守无菌操作原则、查对制度、交接班制度等，确保医疗安全。3.加强对医疗器械、设备的管理和维护，确保其正常运行和使用安全。医疗器械、设备应定期进行检查、维护和校准，建立使用档案，记录使用情况和维护维修记录。（三）医疗纠纷处理1.建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。医院应设立专门的医疗纠纷调解办公室，负责接待患者投诉和处理医疗纠纷。2.当发生医疗纠纷时，医院应立即启动应急预案，及时组织相关人员进行调查处理。在处理过程中，应充分听取患者或其家属的意见，积极沟通协商，争取妥善解决纠纷。3.对于无法协商解决的医疗纠纷，可以通过第三方调解机构进行调解，或依法向人民法院提起诉讼。医院应积极配合相关部门的工作，提供必要的证据和资料，维护医院的合法权益。七、监督与考核（一）监督检查1.医院应成立专门的监督管理部门，负责对实名制就医内部管理制度的执行情况进行监督检查。监督管理部门应定期或不定期对各科室、各环节的工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.加强对患者投诉和举报的处理，及时了解患者的意见和建议。对于患者反映的问题，应认真调查核实，并将处理结果及时反馈给患者。3.定期对医院实名制就医工作进行评估，总结经验教训，不断完善制度和流程，提高医院管理水平和服务质量。（二）考核评价1.建立健全考核评价机制，对各科室、各岗位工作人员在实名制就医工作中的表现进行考核评价。考核评价内容应包括患者身份识别、