医院内部病历管理制度

PAGE医院内部病历管理制度一、总则（一）目的为加强医院内部病历管理，规范病历书写、保管、使用等流程，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及与病历管理相关的所有工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病历管理工作合法合规。2.真实完整原则：病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密安全原则：保护患者隐私，防止病历信息泄露，确保病历资料的安全存储和有效利用。4.方便快捷原则：在保证病历质量的前提下，优化流程，提高病历管理工作效率，方便临床诊疗及患者就医。二、病历书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病历由经注册的执业医师和执业助理医师按照规定的格式和内容书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写工具及载体：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3.书写时间：病历应在规定时间内完成。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少1次，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。手术记录应当在术后24小时内完成。出院记录、死亡记录等应在患者出院或死亡后24小时内完成。（二）内容规范1.门（急）诊病历：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当由挂号处录入并打印，医疗机构应妥善保存门（急）诊病历中的化验单（检验报告）和医学影像检查资料等。2.住院病历：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页：应按照国家卫生健康委规定的格式和内容认真填写，确保各项信息准确无误。入院记录：应详细记录患者的一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。现病史应按时间顺序记录患者从起病以来的疾病发生、发展、诊疗等情况。病程记录：包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、病例讨论记录、医嘱更改等内容。应真实反映患者病情演变及诊疗过程，体现医疗决策和执行情况。手术相关记录：手术同意书应向患者或其家属充分说明手术风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其家属签署同意。麻醉同意书应记录麻醉方式、麻醉风险等内容，由患者或其家属签署。手术记录应详细描述手术过程、术中发现、手术方式、切除组织送检情况等。术后首次病程记录应记录手术时间、术中情况、术后处理措施及注意事项等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医生开写医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般只执行一次。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。辅助检查报告单：各项检查、检验报告应及时归入病历，报告结果应由经治医师认真分析，必要时进行复查或进一步检查，避免漏诊、误诊。体温单：应准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息，绘制规范，标识清晰。三、病历保管与借阅（一）病历保管1.纸质病历保管：住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。医疗机构应当建立病历档案室（库），统一集中保管住院病历。门诊病历由患者自行保管，医疗机构应当做好门（急）诊病历的收集、整理、装订工作，定期归档保存。归档后的病历应按照年份、月份顺序排列，整齐存放，便于查阅。病历档案室（库）应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历资料的安全保存。2.电子病历保管：医疗机构应当建立电子病历系统，按照相关标准和规范对电子病历进行管理。电子病历系统应具备完善的用户认证、权限管理、数据备份、存储安全等功能，确保电子病历数据的安全可靠。电子病历数据应定期进行备份，备份数据应存储在不同介质上，并异地存放。备份数据应至少保存15年。医疗机构应指定专人负责电子病历系统的维护和管理，定期对系统进行检查和维护，确保系统正常运行。（二）病历借阅1.内部借阅：医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容，经所在科室负责人同意后，到病历档案室（库）办理借阅手续。借阅病历应当在规定的借阅期限内归还，不得转借他人。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应当重新办理借阅手续。借阅病历应保持病历的完整性，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。2.外部借阅：因医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法机关等需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当按照相关法律法规的规定办理手续。医疗机构应当在受理申请后，在规定时间内提供复印或者复制的病历资料，并加盖证明印记。复印或者复制的病历资料应当按照规定格式整理，并由医疗机构指定专人负责核对、发放。四、病历质量控制（一）质量控制组织医院成立病历质量管理委员会，由医院分管领导担任主任委员，医务科、护理部、门诊部、信息科等相关职能部门负责人及各临床科室主任为成员。病历质量管理委员会负责制定病历质量管理制度、标准和考核方案，定期组织病历质量检查和评估，对存在的问题提出整改意见和措施，并监督整改落实情况。各临床科室成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长及科室骨干医师为成员。病历质量控制小组负责本科室病历质量的日常检查和督促，对本科室病历书写、保管等情况进行定期自查自纠，及时发现和解决问题。（二）质量控制标准1.甲级病历标准：病历书写应符合规范要求，内容完整、准确、及时，字迹清晰，无错别字、无涂改、无缺项。病历格式规范，各项记录齐全，逻辑严谨，诊断明确，治疗合理。病程记录应体现病情变化、诊疗措施及效果评估，上级医师查房意见及修改内容应明确具体。辅助检查报告单应及时粘贴，报告结果分析合理。病历首页填写准确无误，各项信息完整。2.乙级病历标准：病历书写基本符合规范要求，但存在个别缺陷，如字迹较潦草、有少量错别字、有轻度涂改、个别记录缺项等。病历格式基本规范，内容较完整，诊断基本明确，治疗基本合理。病程记录能反映病情变化，但不够详细，上级医师查房意见及修改内容较简单。辅助检查报告单粘贴基本及时，报告结果分析基本合理。病历首页填写基本准确，个别信息有遗漏。3.丙级病历标准：病历书写存在较多缺陷，如字迹模糊难以辨认、错别字较多、涂改较多、重要记录缺项等。病历格式不规范，内容不完整，诊断不明确，治疗不合理。病程记录不能很好反映病情变化，上级医师查房意见及修改内容不明确。辅助检查报告单粘贴不及时，报告结果分析不合理。病历首页填写不准确，多项信息遗漏。（三）质量控制措施1.定期检查：病历质量管理委员会定期组织病历质量检查，每月至少抽查一定数量的在院病历和出院病历。检查方式包括全面检查、重点抽查、专项检查等。检查内容按照病历质量控制标准进行，对每份病历进行评分，并记录存在的问题。2.不定期抽查：医务科、护理部等职能部门不定期对各临床科室病历质量进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。对发现的问题及时反馈给科室，并要求限期整改。3.病历点评：定期开展病历点评活动，组织临床专家对典型病历进行分析和点评。通过病历点评，总结经验教训，提高临床医师的病历书写水平和诊疗能力。病历点评结果应在全院范围内通报，并作为科室和个人绩效考核的重要依据。4.培训与指导：加强对医务人员病历书写规范的培训，定期组织病历书写培训讲座和专题研讨。邀请专家对病历书写中的难点问题进行讲解和指导，提高医务人员的业务水平。各临床科室应定期组织本科室病历质量分析会，针对存在的问题进行讨论和整改，不断提高病历质量。五、病历复印与封存（一）病历复印1.复印申请：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人、保险机构等因需要复印病历资料的，应当向医疗机构提出申请。申请时应提供有效身份证明，并填写病历复印申请表，注明复印内容、用途等信息。2.复印范围：医疗机构应当提供患者本人的门（急）诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等病历资料的复印服务。3.复印流程：医疗机构受理复印申请后，应当在规定时间内安排专人负责复印。复印病历资料应当按照规定格式整理，并加盖医疗机构证明印记。证明印记应包括医疗机构名称、复印日期、病历页数，并在骑缝处加盖医疗机构公章。复印病历资料应当收费，收费标准按照物价部门规定执行。（二）病历封存1.封存申请：在医疗纠纷处理过程中，患者或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人等有权要求封存病历资料。申请时应向医疗机构提出书面申请，注明封存病历的范围、理由等信息。2.封存流程：医疗机构受理封存申请后，应当在医患双方在场的情况下，对病历资料进行封存。封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件，但应当保证复印件与原件一致。封存病历资料应当使用专用信封，在信封封口处加盖医疗机构公章，并注明封存日期、病历内容、页数等信息。封存病历资料应当由医患双方签字确认，并各执一份。医疗机构应当妥善保管封存的病历资料，不得擅自启封。如因医疗纠纷处理需要启封病历资料，应当在医患双方在场的情况下进行，并做好记录。六、病历统计与分析（一）病历统计1.统计内容：病历统计应涵盖医院各类病历的数量、病种分布、住院天数、手术例数、死亡病例数等基本信息。同时，应根据医院管理需要，统计分析病历书写质量、医疗质量指标、患者满意度等相关数据。2.统计方法：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等信息化手段，对病历数据进行自动采集和汇总。定期导出相关数据，运用统计学方法进行整理和分析。对于手工书写病历，应安排专人进行数据录入，确保数据准确无误。3.统计周期：病历统计应定期进行，分为月度统计、季度统计和年度统计。月度统计主要反映当月病历的基本情况和质量指标；季度统计在月度统计基础上，对数据进行综合分析，总结季度医疗工作特点；年度统计则全面反映医院全年病历管理及医疗工作的整体情况。（二）病历分析1.分析目的：通过对病历数据的分析，总结医疗工作中的经验教训，发现存在的问题和不足，为医院管理决策、医疗质量持续改进、临床科研教学等提供依据。2.分析内容：包括病历质量分析、疾病谱分析、治疗效果分析、医疗资源利用分析等。病历质量分析主要评估病历书写的规范性、完整性和准确性，找出影响病历质量的因素；疾病谱分析了解医院收治疾病的种类及变化趋势，为临床学科建设和资源配置提供参考；治疗效果分析评价不同疾病的治疗方法和疗效，总结成功经验和失败教训；医疗资源利用分析分析住院天数、手术例