肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进个案护理

肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，农民，因“维持性血液透析5年，全身骨痛伴乏力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m²。患者育有1子1女，均体健，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，对疾病认知程度较低，由配偶陪同入院。（二）现病史患者5年前因“慢性肾小球肾炎”进展为尿毒症期，开始于当地医院行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析方式为高通量透析，血管通路为右颈内静脉带cuff导管（2年前更换）。3个月前无明显诱因出现全身骨痛，以腰背部、双下肢为主，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解，伴全身乏力，活动耐力下降，日常家务活动需间断休息。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍有缓解，但症状反复。1周前上述症状加重，骨痛剧烈，夜间难以入眠，乏力明显，无法独立行走，遂来我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、继发性甲状旁腺功能亢进”收入肾内科。入院前1日患者透析后出现恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻。近期食欲差，进食量较前减少约1/3，睡眠质量差，大小便正常，近1个月体重下降3kg。（三）既往史既往“慢性肾小球肾炎”病史12年，规律服用“缬沙坦胶囊”（80mgqd）控制血压，血压控制在140-160/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）身体评估1.全身情况：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：颈软无抵抗，气管居中，右侧颈部可见一长约3cm的手术瘢痕，为颈内静脉导管置入处，导管固定良好，无红肿、渗液。双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），叩击痛（+）。双下肢无水肿，膝关节、髋关节压痛（+），活动轻度受限。四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。7.神经系统：意识清晰，定向力正常，言语流利，记忆力、计算力正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积22.5%，血小板计数180×10⁹/L。血生化：血肌酐980μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，钾4.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙1.75mmol/L，磷2.3mmol/L，镁1.2mmol/L。甲状旁腺功能：甲状旁腺激素（PTH）1250pg/ml，维生素D₃15ng/ml。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查：甲状旁腺超声：双侧甲状旁腺增大，左侧大小约1.8cm×1.0cm×0.8cm，右侧大小约2.0cm×1.2cm×0.9cm，内部回声均匀，未见明显结节。腰椎DR：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏，椎体边缘骨质增生，L4椎体压缩性改变（轻度）。双膝关节DR：双膝关节间隙轻度变窄，关节边缘骨质增生，软骨下骨密度增高。腹部超声：双肾体积缩小，左肾大小约7.0cm×3.5cm×3.0cm，右肾大小约6.8cm×3.4cm×2.8cm，皮质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统未见分离。肝、胆、胰、脾未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数60%。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关依据：患者慢性肾衰竭尿毒症期，血肌酐980μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，虽入院时双下肢无明显水肿，但透析间期易出现体重增加过多，既往血压控制欠佳（140-160/85-95mmHg），提示存在水钠潴留风险。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心呕吐、透析丢失蛋白质、钙磷代谢紊乱有关依据：患者近1个月食欲差，进食量减少1/3，伴恶心呕吐，体重下降3kg；实验室检查示白蛋白32g/L（低于正常范围），血红蛋白75g/L（中度贫血），钙1.75mmol/L（降低），磷2.3mmol/L（升高）。（三）慢性疼痛与继发性甲状旁腺功能亢进导致骨病、椎体压缩性改变有关依据：患者全身骨痛3个月，加重1周，以腰背部、双下肢为主，腰背部压痛（+）、叩击痛（+），双膝关节、髋关节压痛（+），活动受限；甲状旁腺激素1250pg/ml（显著升高），腰椎DR示L4椎体轻度压缩性改变。（四）有受伤的风险与骨密度降低、椎体压缩性改变导致骨骼脆弱易骨折有关依据：患者腰椎DR示骨质密度减低、骨小梁稀疏、椎体压缩性改变，双膝关节骨质增生；四肢肌力4级，活动耐力下降，行走需辅助。（五）焦虑与疾病迁延不愈、症状加重、担心治疗效果及经济负担有关依据：患者患病时间长，近期症状加重，骨痛影响睡眠和日常生活，表现为精神萎靡、情绪低落，与护士沟通时提及“担心治不好，拖累家人”。（六）知识缺乏与对肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进的疾病知识、饮食管理、用药指导、透析相关注意事项了解不足有关依据：患者为农民，文化程度较低，入院时询问“为什么会骨头痛”“透析时要注意什么”，对饮食中钙磷的控制、药物的作用及不良反应知晓甚少。（七）潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症、低钙血症）、心力衰竭、感染依据：患者肾功能衰竭，排钾能力下降，虽目前血钾4.8mmol/L，但仍有高钾血症风险；血钙1.75mmol/L，存在低钙血症；长期透析患者免疫力低下，易发生感染；心脏超声示左心室舒张功能轻度减退，若体液潴留加重，可能诱发心力衰竭。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间体液平衡得到维持，营养状况改善，骨痛症状缓解，未发生跌倒、骨折等意外事件，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无严重并发症发生。（二）具体目标1.体液过多：透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%以内，血压维持在140/90mmHg以下，无水肿出现。2.营养失调：食欲改善，进食量恢复至病前80%以上，1个月内体重增加1-2kg，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至90g/L以上。3.慢性疼痛：疼痛评分由入院时的7分（数字评分法）降至3分以下，睡眠质量改善，能独立完成简单日常活动。4.有受伤的风险：住院期间未发生跌倒、骨折等意外事件。5.焦虑：焦虑评分由入院时的60分（SAS量表）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。6.知识缺乏：出院前能正确说出疾病相关诱因、饮食注意事项、常用药物的作用及不良反应、透析相关自我护理要点。7.潜在并发症：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钙维持在2.0-2.3mmol/L，无心力衰竭、感染等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、透析超滤量等。每日晨起空腹测体重，固定测量时间、衣物、秤，确保数据准确，观察体重变化趋势。每日监测血压4次（晨起、上午、下午、睡前），必要时增加测量次数，记录血压变化，及时发现血压异常。2.饮食指导：限制水钠摄入，每日饮水量为前1日尿量加500ml（不包括透析超滤量），指导患者使用固定水杯，将每日饮水量平均分配到各个时间段。食盐摄入量控制在每日2-3g，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等高钠食物。告知患者含水分多的食物（如西瓜、梨、汤类）也需计入饮水量，严格控制摄入。3.透析护理：遵医嘱进行血液透析治疗，每周3次，每次4小时，选择高通量透析器，根据患者体重增长情况设定超滤量，确保透析期间达到目标干体重。透析过程中密切观察患者生命体征变化，尤其是血压，防止因超滤过快导致低血压。透析结束后按压穿刺部位15-20分钟，力度适中，防止出血和血肿形成，观察导管有无渗血、渗液，固定是否良好。4.用药护理：遵医嘱给予缬沙坦胶囊80mgqd口服控制血压，告知患者服药时间和注意事项，观察服药后血压变化及有无头晕、乏力等不良反应。若血压控制不佳，及时报告医生调整用药。（二）营养失调的护理1.饮食计划制定：与营养师共同评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。根据患者体重（52kg）和活动量，计算每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，即52-62g，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免植物蛋白摄入过多增加肾脏负担。2.改善食欲：创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静，空气清新。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起不适。根据患者口味喜好调整食物种类和烹饪方式，选择清淡、易消化的食物，如粥、烂面条、蒸蛋等，避免油腻、辛辣刺激食物。对于恶心呕吐症状，遵医嘱给予胃复安10mg餐前30分钟口服，缓解症状后再进食。3.钙磷代谢管理：限制磷的摄入，每日磷摄入量控制在800-1000mg，避免食用动物内脏、坚果、奶制品、碳酸饮料等高磷食物。遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5gtid口服，于餐后服用，以促进钙的吸收和磷的结合。同时给予骨化三醇胶丸0.25μgqd口服，调节钙磷代谢，告知患者服药方法和注意事项，定期监测血钙、磷水平，根据结果调整用药剂量。4.贫血纠正：遵医嘱给予重组人促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周2次，促进红细胞生成。同时补充铁剂，如多糖铁复合物胶囊150mgqd口服，与维生素C片0.2gtid口服同服，以促进铁的吸收。定期监测血常规，观察血红蛋白变化，根据结果调整促红细胞生成素剂量。指导患者食用含铁丰富的食物，如动物肝脏、瘦肉、菠菜等，但需注意动物肝脏磷含量较高，需严格控制摄入量。5.营养监测：每周监测血常规、血生化指标，观察白蛋白、血红蛋白、钙、磷等指标变化，评估营养状况改善情况。根据监测结果及时调整饮食计划和治疗方案。（三）慢性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素和缓解因素，动态观察疼痛变化。入院时患者疼痛评分为7分，每日上午、下午各评估1次，疼痛加重时随时评估。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间站立或久坐，卧床时可在腰背部垫软枕，减轻腰部压力。协助患者翻身时动作轻柔，避免用力过猛加重疼痛，翻身后给予适当按摩，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。3.疼痛缓解措施：根据疼痛评分采取相应的缓解措施。疼痛评分≤3分时，给予非药物干预，如听音乐、聊天、深呼吸等放松疗法，转移患者注意力，缓解疼痛。疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gbid口服；疼痛评分≥7分时，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mgq12h口服。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等不良反应。4.甲状旁腺功能管理：遵医嘱给予西那卡塞片25mgqd口服，抑制甲状旁腺激素分泌，告知患者服药时间（早餐时服用）和注意事项，定期监测甲状旁腺激素水平，根据结果调整用药剂量。患者入院时甲状旁腺激素1250pg/ml，用药2周后复查降至850pg/ml，4周后降至600pg/ml，疼痛症状明显缓解。5.物理治疗：遵医嘱给予腰背部、双下肢疼痛部位红外线照射治疗，每日2次，每次30分钟，促进局部血液循环，缓解疼痛。照射时注意调节温度，避免烫伤患者。（四）有受伤的风险的护理1.环境安全管理：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，走廊、卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫，防止患者跌倒。病室物品摆放整齐，常用物品放在患者伸手可及的地方，避免患者弯腰、踮脚取物。2.活动指导：根据患者病情和体力状况，制定循序渐进的活动计划。卧床期间指导患者进行四肢主动和被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每日2-3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩和血栓形成。病情稳定后，协助患者在床上坐起、床边站立，逐渐过渡到室内行走，行走时需有家属或护士陪同，使用助行器辅助，避免单独活动。告知患者避免剧烈运动、弯腰搬重物、长时间弯腰等动作，防止骨骼损伤。3.安全宣教：向患者和家属讲解跌倒、骨折的风险因素和预防措施，提高安全意识。告知患者起床时遵循“三部曲”：先卧床30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无头晕不适再行走。穿宽松、防滑的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。4.病情观察：密切观察患者骨骼疼痛变化、活动情况，有无肢体麻木、无力等异常表现，及时发现骨骼损伤迹象，如出现突发剧烈疼痛、肢体活动受限等，立即报告医生进行检查和处理。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时评分为60分，存在中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受和担忧，了解焦虑的原因。2.心理疏导：向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后，告知患者继发性甲状旁腺功能亢进通过积极治疗（如药物、透析）可以有效控制，缓解其对疾病的恐惧。鼓励患者表达内心的想法和感受，对其提出的问题耐心解答，给予心理支持和安慰。介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予情感支持和经济帮助，减轻患者的心理负担。指导家属如何与患者沟通，共同帮助患者树立积极乐观的心态。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，具体方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气5秒，重复进行。通过放松训练缓解患者紧张、焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进的病因、发病机制、临床表现、治疗方法和预后，使用图片、视频等辅助材料，提高患者的理解能力。告知患者定期复查的重要性，如血常规、血生化、甲状旁腺激素等，以便及时调整治疗方案。2.饮食指导：制作饮食指导手册，详细列出适宜和禁忌的食物，发放给患者和家属。定期组织饮食知识讲座，现场示范食物的选择和搭配，解答患者饮食方面的疑问。每周进行1次饮食依从性评估，及时发现问题并给予指导。3.用药指导：为患者建立用药清单，列出药物名称、剂量、用法、作用和不良反应，贴在床头或交给患者保管。每次给药时再次向患者讲解用药相关知识，确保患者正确掌握。告知患者不可自行增减药物剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。4.透析相关知识指导：向患者讲解血液透析的原理、过程、注意事项，如透析前需测量体重、携带病历资料，透析中配合护士监测生命体征，透析后注意穿刺部位护理等。指导患者自我护理血管通路，保持导管周围皮肤清洁干燥，避免感染，观察导管有无异常，如有渗血、渗液及时就医。5.出院指导：出院前对患者进行全面的知识考核，采用提问、模拟操作等方式，评估患者对疾病知识、饮食管理、用药指导、透析护理等方面的掌握情况，对薄弱环节进行重点强化。（七）潜在并发症的护理1.电解质紊乱的预防与护理：定期监测血电解质（钾、钙、钠、氯等），每日1次，病情稳定后每周2-3次。指导患者避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等，如需食用，需经过开水焯烫后再食用，以减少钾的摄入。对于低钙血症，遵医嘱补充钙剂和维生素D，定期监测血钙水平，防止补钙过多导致高钙血症。如患者出现肌无力、心律失常、手足抽搐等电解质紊乱症状，立即报告医生进行处理。2.心力衰竭的预防与护理：密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促、下肢水肿等心力衰竭表现，监测心率、呼吸、血压等生命体征，定期复查心脏超声和胸片。严格控制液体入量和透析超滤量，避免容量负荷过重。遵医嘱给予改善心功能的药物，如硝酸酯类药物，观察药物疗效和不良反应。3.感染的预防与护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次。严格执行无菌操作技术，尤其是血管通路护理，透析前后严格消毒导管接口，更换敷料时观察局部皮肤情况。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。监测患者体温变化，每日4次，如出现发热、寒战等感染症状，及时报告医生进行血常规、血培养等检查，明确感染部位和病原菌，遵医嘱给予抗感染治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，如饮食计划、活动计划、疼痛管理计划等，确保护理措施的针对性和有效性。例如，根据患者的体重和营养状况计算蛋白质摄入量，根据疼痛评分采取阶梯式疼痛管理措施，均取得了良好的效果。2.多学科协作：与营养师、医生密切协作，共同评估患者营养状况，制定饮食方案，调整治疗方案，形成了全方位的护理团队，提高了护理质量。例如，营养师参与患者饮食计划的制定，确保患者营养摄入合理；医生根据患者甲状旁腺激素水平调整西那卡塞和骨化三醇的剂量，有效控制了病情。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育，采用多种形式（如手册、讲座、示范、提问等）向患者和家属传授疾病知识和自我护理技能，提高了患者的依从性和自我管理能力。患者出院前能够正确说出饮食注意事项、用药方法和透析相关护理要点，达到了预期的教育目标。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提