全国范围内老年人健康管理与服务模式报告

全国范围内老年人健康管理与服务模式报告摘要：随着我国人口老龄化进程持续加快，老年人口规模不断扩大、健康需求日益多元，老年人健康管理与服务已成为积极应对人口老龄化国家战略的重要组成部分。本报告立足全国视角，系统梳理当前我国老年人健康管理与服务的发展现状、现有服务模式及实践成效，深入剖析存在的突出问题与制约因素，结合国家政策导向与地方实践经验，提出优化完善的对策建议，为推动老年健康服务高质量发展、实现健康老龄化提供参考依据。一、引言截至当前，我国60岁及以上老年人口占总人口比例已超过20%，正式进入中度老龄化社会，其中65岁及以上老年人占比持续攀升，高龄、失能、失智、独居等特殊老年群体规模不断扩大。老年人健康状况呈现“多病共存、慢病为主、功能衰退”的特点，78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病，对健康管理、疾病诊疗、康复护理、长期照护、安宁疗护等全周期服务的需求日益迫切。近年来，国家先后出台《“十四五”健康老龄化规划》《国务院办公厅关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》等一系列政策文件，明确提出构建综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，推动老年健康服务从“疾病治疗”向“健康管理”转变。在此背景下，各地积极探索创新，形成了多种具有地方特色的老年人健康管理与服务模式，但整体仍面临资源配置不均、服务供给不足、模式同质化等问题。本报告通过整合全国层面的数据、政策与地方实践，全面梳理老年人健康管理与服务的发展态势，为后续优化服务体系、提升服务质量提供思路。二、全国老年人健康管理与服务发展现状（一）人口老龄化背景下的健康需求特征我国老年人口群体呈现鲜明的需求差异，低龄老年人（60-69岁）多注重健康保健、慢病预防与休闲康养，中高龄老年人（70岁及以上）更关注疾病诊疗、康复护理与生活照护，而失能、失智老年人则需要专业化、个性化的长期照护与医疗支持。同时，老年人健康需求已从单一的生理健康向生理、心理、社会适应等多维度延伸，对智慧健康服务、中医药养生、安宁疗护等新型服务的需求不断增加，呈现“普惠化、个性化、多元化”的发展趋势。（二）服务体系建设成效1.政策支撑体系不断完善：国家层面逐步构建起以健康中国战略为引领，以《“十四五”健康老龄化规划》为核心，涵盖医疗保障、服务供给、人才培养、科技赋能等多领域的政策体系，明确了老年健康服务的发展目标、主要任务与保障措施。2025年，基本公共卫生服务人均补助标准增至99元，新增经费重点聚焦“一老一小”及慢性病患者，进一步强化了老年人健康管理的财政保障。2.服务资源持续扩容：截至2024年年底，全国设有1个国家老年医学中心和6个国家老年疾病临床医学研究中心，设有老年医学科的二级以上综合医院达6151家，占到综合医院总数的84.6%；两证齐全的医养结合机构数量稳步增长，床位数持续增加，康复医院、护理院（中心、站）等专业机构布局逐步优化。同时，基层医疗卫生机构逐步强化老年健康服务能力，社区卫生服务中心、乡镇卫生院普遍开展老年人健康体检、慢病管理等基础服务。3.健康管理覆盖面持续扩大：目前全国每年为65岁以上老年人提供约1.4亿人次健康管理服务，2025年起，老年人免费健康体检中新增胸部数字X线正位检查和糖化血红蛋白检测，同步推进认知功能初筛检查，逐步实现老年人分级分类健康服务。94.4%的二级以上公立医院设置了老年人绿色通道，优化了老年人就医流程，提升了就医便捷性。4.服务模式创新多点突破：各地积极探索医养融合、社区嵌入式服务、智慧健康养老等新模式，上海、湖北等地形成了具有示范意义的实践经验，推动老年健康服务从“分散化”向“整合化”转变，从“机构服务”向“居家社区机构协同”转变。（三）当前存在的突出问题1.资源配置不均衡问题突出：城乡、区域间老年健康服务资源差距明显，农村地区、中西部欠发达地区基层医疗卫生机构服务能力薄弱，康复护理、安宁疗护等专业资源短缺，难以满足当地老年人的健康需求；城市优质资源过度集中，基层服务资源利用率不高，“看病难、看病远”问题在部分地区依然存在。以上海静安区石门二路街道为例，其作为中心城区，虽通过资源整合实现了服务全覆盖，但在我国广大农村地区，类似的综合为老服务综合体仍较为稀缺。2.服务供给与需求匹配度不足：现有服务多以基础健康体检、慢病随访为主，针对失能、失智老年人的专业化照护、心理慰藉、安宁疗护等服务供给不足；服务形式较为单一，个性化、精准化服务缺失，难以满足老年人多样化、差异化的健康需求。同时，医养融合深度不够，部分养老机构缺乏医疗资源，医疗机构缺乏养老服务能力，服务衔接不畅。3.人才队伍建设滞后：老年健康服务领域专业人才短缺，基层医务人员、养老护理员数量不足，专业素养参差不齐，缺乏系统的老年医学、康复护理、心理干预等专业培训；人才激励机制不完善，薪酬待遇偏低、职业发展空间有限，导致人才流失严重，制约了服务质量的提升。4.智慧健康服务普及不足：虽然国家推动智慧健康养老新业态发展，但部分老年人因数字素养偏低，难以熟练使用智能健康设备、线上就医平台等，“数字鸿沟”问题突出；同时，智慧健康服务存在同质化严重、功能不完善、数据不互通等问题，未能充分发挥科技赋能作用。5.保障机制尚不健全：长期护理保险制度试点虽在推进，但覆盖范围有限，保障水平不高，难以有效减轻失能老年人家庭的经济负担；老年人健康管理的筹资机制单一，社会资本参与度不高，基层服务经费不足，影响了服务的可持续性。三、全国老年人健康管理与服务主要模式及实践案例当前，我国老年人健康管理与服务模式呈现“多元发展、因地制宜”的特点，结合各地资源禀赋与发展水平，形成了以下几种主流模式，各有侧重、各具特色，为全国老年健康服务发展提供了宝贵经验。（一）医养融合模式：医疗与养老无缝衔接医养融合模式是当前老年健康服务的核心模式，核心是推动医疗卫生资源与养老服务资源深度融合，实现“医中有养、养中有医、医养结合”，为老年人提供全周期、一体化的健康服务。该模式主要分为三种类型：一是医疗机构内设养老机构，利用医疗资源优势，为老年人提供医疗护理、康复训练、养老照护等一站式服务；二是养老机构内设医疗机构，配备专业医务人员，开展基础医疗、慢病管理等服务，解决老年人“看病难”问题；三是医疗机构与养老机构合作共建，建立双向转诊、资源共享机制，实现医疗服务与养老服务的无缝衔接。实践案例：上海静安区“五床联动”医养融合模式。静安区在全国率先探索“五床联动”（养老机构养老床位、家庭养老床位、家庭病床、医院医疗床位、安宁疗护床位）整合性照护服务模式，推动五类床位之间的服务转介、信息互通、资源共享，实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化服务。其中，石门二路街道创新在综合为老服务中心设立康复医学门诊部，打通家庭养老床位和家庭病床的壁垒，实现医保全覆盖，为失能老人、术后康复患者等提供一站式康复照护服务，辖区老年人可在步行15分钟范围内满足各类健康与养老需求。截至目前，该街道康复医学门诊部已为8000余位辖区居民提供服务，“五床联动”模式惠及75位老人。（二）社区嵌入式服务模式：聚焦居家养老需求我国老年人以居家养老为主，社区嵌入式服务模式立足“养老不离家”的需求，将健康管理、医疗护理、生活照护等服务嵌入社区，构建“15分钟养老服务圈”，为居家老年人提供便捷、可及的服务。该模式以社区卫生服务中心、社区养老服务站为核心，整合周边医疗、养老、社工等资源，提供健康体检、慢病管理、上门护理、康复训练、心理慰藉、助餐助浴等多样化服务，重点关注高龄、独居、失能等特殊老年群体。实践案例：上海石门二路街道嵌入式康养服务综合体。该街道位于中心城区，辖区60岁以上老年人口占比超过45%，高龄、独居、失能等特殊老年人需求突出。街道通过公建民营方式，打造集医疗、康复、养老、照护等功能于一体的综合为老服务中心，形成“一楼二楼长者照护之家、三楼康复医学门诊部+辅具租赁+养老咨询、楼外日间照护中心”的布局，整合17处社区养老服务设施，实现服务资源就近可及。中心采用“居家护理+社区照护”模式，为社区350位老人提供日常护理服务，同时开展认知障碍干预、辅具适配等特色服务，累计为3500余人次老人提供认知障碍相关服务，600人次老人获得辅具适配服务。（三）中医药特色服务模式：传承创新赋能老年健康该模式依托中医药独特优势，将中医药养生保健、疾病诊疗、康复护理融入老年人健康管理全过程，针对老年人慢性病、骨关节疾病、失眠等常见健康问题，提供个性化的中医药服务，满足老年人“治未病”“调慢病”的需求。主要服务形式包括中医药健康体检、体质辨识、针灸推拿、中药调理、养生保健指导等，同时推动中医药与现代科技、康养产业深度融合，创新服务模式。实践案例：湖北蕲春县中医药康养模式。蕲春县作为李时珍故里，依托中医药文化与蕲艾等道地药材资源，构建“日间病房+国医堂+中医阁”三级服务网络，推动中医药资源下沉。县人民医院康复科开设“日间病房”，老年患者白天接受艾灸、理疗等康复服务，夜间返家休养，减轻家庭负担；乡镇卫生院设立国医堂，开展针灸、推拿等中医适宜技术服务；村级建设中医阁，打造“20分钟中医药服务圈”，260个中医阁基本实现每两村至少一处。同时，推出“哈啰李时珍”数智人，推动非遗艾灸技艺现代化，开发个性化康养项目，结合康养旅游、农康养融合，形成“旅中有养、养在游中”的特色模式，既提升了老年人健康服务质量，又推动了县域经济发展。（四）智慧健康养老模式：科技赋能服务升级依托大数据、人工智能、物联网等信息技术，构建智慧健康养老服务平台，整合健康监测、线上问诊、远程康复、应急救援、健康管理等功能，实现老年人健康状况实时监测、精准干预，提升服务效率与便捷性。该模式主要包括智能健康监测设备（可穿戴设备、智能监护终端）、线上服务平台（线上问诊、慢病管理、健康咨询）、远程医疗服务等，重点解决独居、空巢老年人的健康监护与应急保障问题。实践案例：各地智慧健康养老试点实践。根据《国务院办公厅关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》要求，各地积极推进智能设备在老年健康服务中的集成应用，推广智能护理机器人、家庭服务机器人、智能防走失终端等设备。部分地区搭建区域健康信息共享平台，整合老年人健康数据、医疗记录、养老服务信息，实现综合医院、基层医疗机构、康复护理机构之间的信息互通与双向转诊；同时，开展数字适老化改造，保留高频事项线下服务，破解老年人“数字鸿沟”问题，让智慧健康服务真正惠及老年群体。（五）分层分类服务模式：精准匹配多元需求结合老年人的年龄、健康状况、经济条件等，构建分层分类的健康管理与服务体系，针对不同群体提供差异化服务。低龄健康老年人重点提供健康科普、养生保健、休闲康养等服务；中高龄老年人重点提供慢病管理、康复护理、上门服务等；失能、失智老年人重点提供专业化长期照护、医疗护理、安宁疗护等服务；经济困难老年人重点提供普惠性、公益性服务，通过政府补贴、社会救助等方式保障其基本健康需求。实践案例：各地分级分类健康管理实践。2025年起，全国范围内优化老年人健康管理服务，根据老年人年龄和健康状况提供分级分类服务，对健康风险较高的老年人增加随访频次；湖北蕲春县通过“三驾马车”分层服务体系，精准对接不同老年群体需求，日间病房服务术后康复老人，国医堂服务慢性病老人，中医阁服务农村基础健康需求老人；上海石门二路街道针对失能、失智老人提供分级分类照护，长者照护之家为16位失能、失智老人提供专业服务，日间照护中心重点开展认知症特色照护，实现服务精准匹配。四、优化老年人健康管理与服务模式的对策建议立足当前我国老年人健康管理与服务的发展现状，结合政策导向与地方实践经验，针对存在的突出问题，从资源配置、服务供给、人才建设、科技赋能、保障机制等方面，提出以下优化对策，推动老年健康服务高质量发展。（一）优化资源配置，推动城乡区域均衡发展1.加大对农村地区、中西部欠发达地区的政策倾斜与资金投入，完善基层医疗卫生机构老年健康服务设施，提升基层医务人员专业能力，推动优质医疗资源下沉，通过对口援建、远程医疗等方式，缩小城乡、区域间服务差距。借鉴蕲春县“中医阁”建设经验，推动基层健康服务站点全覆盖，打造便捷可及的基层健康服务网络。2.整合现有医疗、养老、康复等资源，优化服务布局，推动社区卫生服务中心与社区养老服务站、康复机构、安宁疗护机构协同发展，构建“居家-社区-机构”三级联动的服务体系，提高资源利用率。推广上海石门二路街道资源整合经验，打造嵌入式综合为老服务综合体，实现服务资源集约化利用。3.重点加强康复护理、安宁疗护等短缺资源建设，扩大专业机构数量与床位数，完善服务标准，满足失能、失智老年人的专业化服务需求。（二）强化需求导向，提升服务供给质量与精准度1.开展全国范围内老年人健康需求调研，精准掌握不同年龄、不同健康状况、不同区域老年人的服务需求，优化服务内容，增加个性化、差异化服务供给，重点完善失能、失智老年人照护、心理慰藉、安宁疗护等服务。2.深化医养融合发展，推动医疗机构与养老机构深度合作，完善双向转诊机制，实现医疗服务与养老服务无缝衔接；鼓励医疗机构拓展养老服务功能，养老机构增设医疗服务设施，提升医养结合服务能力。推广上海“五床联动”模式，推动各类床位资源互通共享，实现全周期照护服务。3.丰富服务形式，推动健康管理服务从“被动服务”向“主动服务”转变，开展上门体检、上门护理、健康巡诊等服务，提升服务便捷性；同时，加强健康科普宣传，通过“大字版”“方言版”科普资料、公益讲座等形式，提升老年人主动健康意识与自我健康管理能力。（三）加强人才队伍建设，夯实服务发展基础1.完善人才培养体系，依托医学院校、职业院校，增设老年医学、康复护理、老年心理等相关专业，扩大人才培养规模；加强对现有基层医务人员、养老护理员的专业培训，提升其专业素养与服务能力，重点开展老年综合评估、多学科诊疗、认知障碍照护等技能培训。2.健全人才激励机制，提高老年健康服务领域专业人才的薪酬待遇，完善社会保障、职业发展等配套政策，吸引更多人才投身老年健康服务领域；建立健全养老护理员分级评价制度，畅通职业发展通道，减少人才流失。借鉴蕲春县人才援建机制，推动优质人才下沉基层，夯实基层服务人才基础。（四）深化科技赋能，破解“数字鸿沟”问题1.加快智慧健康养老服务平台建设，整合健康监测、线上问诊、远程康复、应急救援等功能，实现老年人健康数据互联互通，为精准健康管理、双向转诊提供数据支撑；推广智能健康监测设备、可穿戴设备的应用，实现老年人健康状况实时监测、精准干预。2.推进数字适老化改造，优化线上服务平台界面，简化操作流程，推出“大字版”“语音版”线上服务，保留高频事项线下服务，帮助老年人跨越“数字鸿沟”；加强对老年人的数字技能培训，引导老年人熟练使用智能健康设备与线上服务平台。3.推动中医药与现代科技深度融合，开发中医智能康复设备、个性化养生方案等，创新中医药健康服务模式；鼓励研发适合老年人的保健食品、特殊医学用配方食品，满足老年人营养需求。（五）健全保障机制，提升服务可持续性1.完善长期护理保险制度，扩大覆盖范围，提高保障水平，逐步将更多失能、失智老年人纳入保障范围，减轻家庭经