2023年高血压规范化管理指南全文

2023年高血压规范化管理指南全文前言高血压，作为最常见的慢性非传染性疾病之一，其患病率居高不下，已成为全球范围内重大的公共卫生挑战。它悄无声息，却能缓慢侵蚀心、脑、肾等重要靶器官，显著增加心脑血管疾病的发生风险，严重威胁着人民群众的生命健康与生活质量。为进一步提升我国高血压防治水平，优化诊疗流程，保障医疗质量与安全，帮助临床医师更科学、规范地管理高血压患者，我们组织相关领域专家，在借鉴国内外最新研究证据与指南共识的基础上，结合我国高血压防治的实际情况，制定了本《2023年高血压规范化管理指南》（以下简称《指南》）。本指南旨在为各级医疗机构的临床医师提供一套全面、系统、实用的高血压管理指导，以期达到有效控制血压、减少并发症、改善患者预后的目标。一、高血压的诊断标准与分级（一）血压测量规范准确测量血压是诊断高血压的前提。所有疑似高血压患者均应采用经核准的汞柱式或电子血压计，在标准条件下进行测量。1.诊室血压测量：被测量者至少安静休息5分钟，取坐位，裸露上臂，肘部置于与心脏同一水平。使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。测量时快速充气，然后以恒定速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在放气过程中仔细听取柯氏音，第一声出现时的读数为收缩压，柯氏音消失时的读数为舒张压（若柯氏音不消失，则以柯氏音第四音为准）。应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。若收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。2.动态血压监测（ABPM）：可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估血压昼夜节律、血压变异性等。一般监测24小时，白天每15-30分钟测量一次，夜间每30-60分钟测量一次。有效读数次数应达到总测量次数的80%以上，且白天至少有20次，夜间至少有7次有效读数。3.家庭自测血压（HBPM）：推荐使用经过验证的上臂式电子血压计。测量方案可根据患者情况而定，一般建议每天早晚各测量2-3次，间隔1分钟，取平均值记录。初诊或治疗早期应连续测量5-7天，血压控制稳定后可每周测量1-2天。家庭自测血压有助于提高患者依从性，监测长期血压变化。（二）高血压诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。（三）血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）:-----------:-------------:-------------正常血压<120和<80正常高值____和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压____和/或90-992级高血压____和/或____3级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90（四）高血压危险分层高血压患者的危险分层是根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）、临床并发症（CC）和糖尿病（DM）进行综合评估，将患者分为低危、中危、高危和很高危四个层次，以指导治疗策略的制定。具体分层标准可参考相关风险评估表（如中国心血管病风险评估模型）。二、高血压的评估对高血压患者进行全面评估旨在明确病因（排除继发性高血压）、评估心血管风险、了解靶器官损害和合并临床疾病情况，为制定个体化治疗方案提供依据。（一）病史采集详细询问患者的高血压发病情况（如发病年龄、血压最高水平、病程长短）、治疗经过（包括使用过的降压药物种类、剂量、疗效及不良反应）、有无伴随症状（如头痛、头晕、乏力、胸闷、心悸等）。同时，应了解患者的既往史（如冠心病、脑卒中、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病等）、个人史（如吸烟、饮酒、饮食、运动习惯）、家族史（高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等家族发病情况）。（二）体格检查1.一般情况：身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI）。2.血压测量：按标准方法测量双侧上臂血压，必要时测量立位血压。3.心血管系统检查：心脏大小、心率、心律、有无杂音、奔马律等。4.其他系统检查：如颈部血管有无杂音、甲状腺是否肿大、肺部有无啰音、腹部有无肿块及血管杂音、四肢动脉搏动情况、有无水肿等。（三）实验室检查1.基本项目：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肾功能（血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率）、电解质（钾、钠）、肝功能、心电图。2.推荐项目：尿微量白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量（若尿蛋白阳性）、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查、胸部X线片等。3.选择项目：根据患者具体情况，可选择进行血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺等检测，以排除继发性高血压。（四）靶器官损害与临床并发症评估重点评估心、脑、肾、眼底及血管等靶器官损害情况，以及是否合并冠心病、脑卒中、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病等临床疾病。三、高血压的治疗策略高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总风险。降压治疗的获益主要来自于血压降低本身。（一）治疗目标一般高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；老年（65岁及以上）高血压患者的血压应控制在<150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病、冠心病或心力衰竭的高血压患者，应将血压降至<130/80mmHg。对于舒张压低于60mmHg的老年高血压患者，应在密切监测下逐步降压，避免过度降压。（二）生活方式干预生活方式干预是高血压治疗的基础，应贯穿于整个治疗过程。所有高血压患者，包括需药物治疗的患者，均应进行生活方式干预。1.减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量逐步降至5g以下。增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果。2.控制体重：BMI应控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。3.规律运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车、游泳等），每次持续30分钟以上；或每周进行至少75分钟的高强度有氧运动。辅以适当的肌肉力量练习（每周2-3次）。4.戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟。不饮或限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。5.保持心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态，避免情绪波动。（三）药物治疗1.药物治疗原则：*小剂量开始：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。*优先选择长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症。*个体化治疗：根据患者的具体情况（如年龄、血压水平、合并症、药物耐受性、经济条件等）选择合适的降压药物。*联合用药：对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的患者，应进行联合降压治疗。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。2.常用降压药物种类：*钙通道阻滞剂（CCB）：适用于各种类型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者适用。常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、下肢水肿等。*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于伴心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、糖耐量减退、蛋白尿等患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠妇女禁用。常见不良反应为干咳，发生率约10%-20%。*血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用人群与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI干咳的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠妇女禁用。*利尿剂：包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强的降压效应。主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。保钾利尿剂可引起高钾血症，不宜与ACEI/ARB合用。*β受体阻滞剂：适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者禁用。3.降压药物的联合应用：*优先推荐的联合治疗方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。*三种降压药联合应用时，一般应包含ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。*单片复方制剂（SPC）是联合治疗的新趋势，具有简化治疗方案、提高依从性的优点。4.特殊人群的降压治疗：*老年高血压：应强调收缩压达标，避免过度降压。优先选择长效降压药物，小剂量开始，逐步增加剂量。*妊娠期高血压：治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率。治疗药物选择需考虑对胎儿的安全性，常用的有拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等。*儿童青少年高血压：以生活方式干预为主，若生活方式干预无效或血压明显升高者，应考虑药物治疗。*高血压合并糖尿病：优先选择ACEI或ARB，必要时联合CCB或利尿剂。*高血压合并慢性肾病：ACEI或ARB为首选，可降低蛋白尿，延缓肾功能恶化。*高血压合并冠心病：可选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB。*高血压合并脑卒中：根据患者具体情况选择降压药物，注意避免降压过快过低。（四）治疗随访与调整1.治疗随访：*血压未达标患者：建议每2-4周随访一次，直至血压达标。*血压达标患者：建议每3-6个月随访一次。*随访内容包括血压测量（诊室血压、家庭自测血压或动态血压）、了解降压药物使用情况及不良反应、评估生活方式改变情况、检查有无靶器官损害及合并症等。2.治疗调整：*若血压未达标，应分析原因，如药物剂量不足、未坚持服药、生活方式未改善、存在继发性高血压因素等，并根据情况调整治疗方案（如增加药物剂量、更换药物或联合用药）。*若血压达标且稳定，可继续原治疗方案，并鼓励患者坚持生活方式干预和规律服药。四、血压监测与随访管理血压监测是高血压管理的核心环节，贯穿于高血压诊断、治疗及预后评估的全过程。（一）血压监测的方法与频率如前文“诊断标准与分级”中所述，包括诊室血压、动态血压监测和家庭自测血压。临床医师应根据患者的具体情况，选择合适的监测方法和频率，并指导患者正确进行血压测量。（二）随访管理的内容与要求1.健康教育：向患者普及高血压的防治知识，强调生活方式干预的重要性，提高患者对疾病的认知度和治疗依从性。2.生活方式指导：定期评估患者的生活方式，如饮食、运动、吸烟、饮酒等，并给予针对性的指导和建议。3.药物治疗管理：了解患者服药情况，有无漏服、自行停药或调整剂量，监测药物不良反应，及时调整治疗方案。4.靶器官损害与合并症监测：定期进行相关检查，如心电图、肾功能、眼底检查等，早期发现靶器官损害和合并症，并及时处理。5.心理支持：关注患者的心理状态，对存在焦虑、抑郁等情绪问题的患者给予心理疏导和支持。五、特殊情况处理（一）高血压急症与亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。高血压急症应立即进行降压治疗，以阻止靶器官进一步损害。通常需要静脉使用降压药物，在严密监测血压、心率、尿量及生命体征的前提下，逐步将血压控制在安全范围。初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；随后2-6小时内将血压降至较安全水平（160/100mmHg左右）；如果可耐受，在24-48小时内逐步降至正常水平。高血压亚急症患者可在密切监测下口服降压药物治疗，一般不需要静脉用药。可在24-48小时内将血压降至目标水平。（二）难治性高血压难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种或3种以上降压药物（其中一种为利尿剂）后，血压仍未达标，或需要应用4种及以上降压药物才能使血压达标。对于难治性高血压患者，应首先排除假性难治性高血压（如测量技术不当、白大衣效应），查找原因（如患者依从性差、未改变不良生活方式、药物相互作用、存在继发性高血压等），然后调整治疗方案，如增加利尿剂剂量