病历管理内部制度

PAGE病历管理内部制度一、总则（一）目的为加强病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性和保密性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历管理的部门、科室及工作人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，规范病历管理行为。2.质量控制原则：建立健全病历质量控制体系，确保病历书写规范、内容完整、逻辑清晰。3.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历资料的安全性，防止信息泄露。4.便捷高效原则：优化病历管理流程，提高工作效率，方便医疗服务的提供和患者就医。二、病历的定义与分类（一）定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历：是患者在门（急）诊就诊时形成的病历资料，包括首页、病历记录、检查检验报告、医嘱单等。2.住院病历：是患者住院期间形成的病历资料，是医疗活动的全面记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历的书写与审核（一）书写要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）审核流程1.科室内部审核：经治医师完成病历书写后，应及时提交上级医师进行审核。上级医师应认真审查病历内容，重点检查病历的完整性、准确性、逻辑性及医疗行为的合理性等，对存在的问题提出修改意见，并督促经治医师及时修改。2.科室主任审核：科室主任应对本科室病历质量进行定期检查，重点审核疑难、危重患者病历及有医疗纠纷隐患的病历等。对审核中发现的问题及时组织讨论，提出整改措施，并对病历质量负责。3.医务管理部门审核：医务管理部门定期对全院病历进行抽查审核，重点检查病历书写质量、医疗行为规范、诊疗合理性等。对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。对存在严重问题的病历，组织专家进行讨论分析，提出处理意见。（三）审核记录1.建立病历审核记录台账，详细记录病历审核的时间、审核人、审核意见、修改情况等信息。2.病历审核记录应妥善保存，以备查阅。四、病历的归档与保管（一）归档要求1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。2.病历归档应按照规定的顺序进行整理，确保病历资料的完整性和系统性。3.归档病历应进行编号管理，便于查找和统计。（二）保管方式1.设立专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等。2.病历档案室应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合档案保管要求。3.电子病历应进行备份存储，备份介质应定期进行检查和维护，确保数据的安全性和完整性。（三）借阅与归还1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当按照规定办理借阅手续。借阅人应当妥善保管病历，不得转借他人，不得擅自更改、涂抹、伪造病历资料。2.借阅病历的期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应当办理续借手续。3.病历借阅归还时，档案管理人员应当认真核对病历资料的完整性和准确性，确认无误后办理归还手续。五、病历的查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构；卫生行政部门；司法机关等。2.查阅病历应当在医疗机构指定的地点进行，查阅人员应当遵守医疗机构的相关规定，不得在查阅过程中进行拍照、录像、录音等行为。3.医疗机构应当为查阅病历的人员提供必要的条件，确保查阅工作的顺利进行。（二）复印要求1.患者本人或其代理人申请复印病历的，应当提供有效身份证明。2.复印病历应当按照规定的内容进行，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。3.复印病历应当使用医疗机构统一印制的复印用纸，并加盖医疗机构病历管理专用章。4.医疗机构应当在受理复印病历申请后的规定时间内完成复印工作，并通知申请人领取。（三）费用规定1.患者本人或其代理人复印病历的，按照物价部门核定的标准收取复印费用。2.保险机构、卫生行政部门、司法机关等因工作需要复印病历的，医疗机构应当予以配合，不得收取费用。六、病历的质量监控与考核（一）质量监控1.建立病历质量监控小组，定期对病历质量进行检查和评估。2.质量监控小组应制定详细的病历质量检查标准和评分细则，对病历的书写质量、完整性、准确性、逻辑性等进行全面检查。3.对检查中发现的问题及时进行反馈和整改，跟踪整改效果，确保病历质量持续提高。（二）考核办法1.制定病历质量考核方案，将病历质量纳入科室和医务人员的绩效考核体系。2.考核内容包括病历书写质量、审核情况、归档保管情况、查阅复印管理情况等。3.根据考核结果，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。七、病历的保密与安全管理（一）保密措施1.加强对医务人员的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书。2.严格限制病历资料的接触范围，只有经过授权的人员才能查阅、复印病历。3.在病历管理过程中，采取必要的技术手段，如加密存储、访问控制等，确保病历信息的安全性。4.对涉及患者隐私的病历资料，应当进行单独存放和管理，严格保密。（二）安全管理1.建立病历安全管理制度，加强对病历档案室、存储设备等的安全管理。2.配备必要的安全设施，如防盗报警装置、消防设施等，确保病历资料的安全。3.定期对病历管理系统进行维护和更新，防止数据丢失、损坏或被非法篡改。4.制定应急预案，应对可能出现的病历安全事故，如火灾、水灾、网络故障等，确保在事故发生时能够及时采取措施，减少损失。八、病历的信息化管理（一）系统建设1.建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、审核、归档、存储、查阅、复印等功能。2.电子病历系统应符合国家相关标准和规范，具备良好的兼容性和扩展性。3.加强电子病历系统的安全管理，采取身份认证、数据加密、访问控制等技术手段，确保系统的安全性和稳定性。（二）数据维护1.定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.建立数据维护机制，及时更新和维护电子病历数据，确保数据的准确性和完整性。3.对电子病历数据的修改、删除等操作应进行严格的权限控制和记录，确保数据的可追溯性。（三）应用推广1.积极推广电子病历系统的应用，提高医疗服务效率和质量。2.加强对医务人员的