三级 模块一项目二任务五分析机构内老年人不良事件

项目二

风险应对模块一基础照护任务一

对老年人跌倒、压疮、噎食等风险照护开展评估任务二根据风险评估结果，制定整体预防措施任务三及时发现并正确处理老年人意外事件任务四配合医护人员对急救老年人安全转运任务五分析机构内老年人不良事件分析机构内老年人不良事件任务五●知识目标：掌握养老机构不良事件处置的工作程序；熟悉预防不良事件的路径；了解不良事件的特征、发生不良事件的相关因素。●能力目标：能对养老机构内老年人不良事件的相关因素进行综合分析；能按规定程序对养老机构内老年人不良事件相关情况进行有效管理。●素质目标：具备爱岗敬业、担当作为、全心全意为机构服务的职业素养。任务描述

吴爷爷，75岁，近半年记忆力下降明显，出门常忘带钥匙，错认楼层，2个月前摔倒致髋关节骨折，经住院治疗后现能借助四脚拐杖缓慢行走，除做饭外，其余生活能自理。早上吴爷爷在下床找寻拐杖时摔倒，养老护理员给予了及时的处理。

请养老护理员通过分析机构内老年人不良事件，提升照护技能和服务水平，尽量避免老年人不良事件发生。《养老机构管理办法》规定“养老机构应当依法制定自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等突发事件应急预案，在场所内配备报警装置和必要的应急救援设备、设施，定期开展突发事件应急演练”。一、养老机构老年人不良事件概述养老机构老年人不良事件指在为老年人提供照料护理服务过程中所发生的非疾病导致的意外情况，给老年人未造成伤害，或造成轻微伤害，或造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。二、养老机构老年人不良事件的特征突发性急迫性伤害性可预防性三、导致发生不良事件的因素导致不良事件发生的因素包括但不限于以下几个方面：

受心理因素影响，导致行为能力和活动受限，影响自身平衡能力。(一)心理因素

骨骼、关节、韧带、肌肉结构、功能损害和退化等。(二)生理因素

神经、运动、感官、泌尿等系统方面的疾病等。(三)药物因素

相关操作规程、流程控制、管理培训等制度不健全。(四)管理因素

照护人员、志愿者等专业照护能力或经验不足、方式不当。(五)人为因素

居住或活动场所照明不足，未进行适老化改造及异地居住等。(六)环境因素三、导致发生不良事件的因素四、养老机构不良事件处置工作程序(一)及时报告

老年人不良事件发生后，养老护理员等相关人员应当按照职责任务分工及时进行处理，并立即报告。现场发现人员要通过口头、书面的方式报告，报告内容包括但不限于不良事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、处置情况等。任务描述

(二)视情况启动应急预案接到报告后，指导现场人员及时处置，安排人员了解情况、收集资料信息。核实信息12通知老年人家属及相关人员，冷静、耐心、细致地进行沟通交流，做好解释，稳定情绪。做好与家属的沟通34根据不良事件的严重性、危害程度等，视情况启动应急预案。适时启动应急预案根据不良事件的性质和严重程度按规定程序向有关部门和民政部门报告。向主管部门报告四、养老机构不良事件处置工作程序(三)养老机构不良事件分析按照时间顺序还原实际工作场景,通过还原场景，了解发生了什么事、发生的经过、处理的方式等信息。1.还原场景多学科的专业人员从不同的专业角度提出意见和建议，吸取好与坏的经验教训，提出改进措施并落实。3.总结改进运用科学的方法识别为什么会发生不良事件，查找、分析造成不良事件的可能因素。2.原因分析四、养老机构不良事件处置工作程序从不良事件本身和机构管理方面深入分析。0102四、养老机构不良事件处置工作程序(四)做好舆情应对养老机构应稳妥做好应急处置工作，结合老年人不良事件的性质等情况，进一步建立健全舆情应对工作协调机制，统一明确对外发言人。按照管理职责分工向有关部门和民政部门报告，适时发布准确、客观、全面的信息，做好舆情应对和处置工作。五、预防机构内老年人不良事件的路径(一)广泛应用信息化技术手段:互联网、人工智能等。

紧急呼叫系统有效降低老年人不良事件发生或加重的概率。

位置定位设备具有定位功能、便于随身携带的新技术终端产品。

视频监控设备即时、回放等功能提供真实的信息支撑。

其他建设适合本院工作实际的信息化、数字化综合管理服务平台。(二)及时消除危险隐患和风险因素：1.消除安全隐患。2.进一步评估风险因素，及时更新预防措施。0102消除隐患风险五、预防机构内老年人不良事件的路径五、预防机构内老年人不良事件的路径(三)完善操作规程按照国家法律法规和标准规范，建立完善规章制度和操作规程。通过健全老年人不良事件管理体系。(四)健全管理体系任务实施准备工作1、护理员准备2、环境准备3、物品准备4、其他人员准备02任务分工对参与老年人不良事件的分析人员进行明确分工，落实具体负责事项一、分析机构内老年人不良事件操作流程实施03

（1）还原场景按照时间顺序，以恰当的方式呈现吴爷爷在下床找寻拐杖时摔倒不良事件发生时的工作场景。（2）原因分析(1)房间地面干燥、环境明亮、无障碍物；(2)放置防跌倒警示标识；(3)拐杖、呼叫铃摆放位置；(4)专人24小时看护；(5)交接班、健康宣教情况。一、分析机构内老年人不良事件操作流程实施03

医护人员、康复师、营养师、社工等多学科的专业人员从不同的专业角度提出意见和建议，做好后续持续工作改进。（3）总结改进

按分析结果，制定更合理的应对措施，并跟踪推进落实，预防类似事件的再次发生。（4）制定预防措施并落实

结合薄弱环节，对操作中的分析、总结、制定措施情况的可行性进行综合评价。（5）效果评价一、分析机构内老年人不良事件操作流程整理与记录

04整理使用的物品，记录不良事件分析的各项相关内容，按照要求建立完善档案资料。一、分析机构内老年人不良事件操作流程与会人员应全程参会。

全程参与(一)需请假者应提前告知，以便更改会议时间或更换人员。做好会议改期变更(二)