中医医案-高血压性心病心衰

中医医案——高血压性心病心衰【医案摘要】患者童某，男，65岁，因“反复咳嗽气喘伴全身浮肿1周，加重2天”就诊。患者有原发性高血压病史十余年，间断服药，血压控制不佳，近期因劳累后出现咳喘、浮肿加重，行动需人扶持，遂来我院寻求中医治疗。本病属中医“心悸”“喘证”“水肿”范畴，辨证为心肾阳衰、水气上凌证，予温阳泻肺、健脾利水之法，疗效显著，现整理如下。一、一般资料患者：童某，男，65岁，退休工人，居住于本市某小区。主诉：患原发性高血压十余年，间断服药未规律控制，近1周出现咳嗽气喘、全身浮肿、心慌乏力，近2天症状加重，四肢不温、尿少，行动需人扶持。现病史：患者十余年前确诊原发性高血压，血压最高达190/115mmHg，间断服用降压药物（具体不详），未规律监测血压，血压波动较大。1周前劳累后出现咳嗽气喘，活动后加重，夜间不能平卧，全身浮肿，以双下肢为甚，伴心慌乏力、四肢不温、尿少、纳差，无发热、咯血，无胸痛、晕厥。自行口服利尿剂后症状无明显缓解，2天前上述症状加重，行动需家人搀扶，遂来我院中医内科就诊。自发病以来，患者精神萎靡，睡眠差，食欲减退，大便尚可，尿量明显减少，体重近期增加约5kg。既往史：原发性高血压病史10余年；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史、食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶饮酒，量少；平素饮食偏咸，缺乏运动。查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色浮白，语声短促，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，全身浮肿，双下肢凹陷性水肿（+++）。颈静脉轻度怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺底可闻及湿啰音，未闻及干啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩，主动脉第二音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。四肢不温，活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：三大常规检查无异常；心电图示：左心室肥厚劳损，偶发室性期前收缩；心脏超声示：左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）42%，符合高血压性心脏病改变，心功能不全（NYHAⅢ级）；胸部X线示：肺门血管影增浓，肺淤血，心影呈主动脉型增大。二、辨证论治（一）辨证要点1.四诊摘要：面色浮白，语声短促，咳嗽气喘，全身浮肿，心慌乏力，四肢不温，尿少，纳差，舌暗红胖，舌苔腻浊，脉弦涩短略伴结代。2.辨证分析：患者年老体弱，高血压病史日久，阴虚阳亢日久耗伤阳气，致心肾阳衰，阳气亏虚则不能温煦四肢，故四肢不温、心慌乏力；心主血脉，肾阳不足，气化失司，水液代谢失常，水气内停，上凌心肺则咳嗽气喘、不能平卧，泛溢肌肤则全身浮肿；水气阻滞气机，血行不畅则舌暗红、脉弦涩伴结代；舌胖、苔腻浊为水湿内蕴之象。综上，本病病位在心、肾、肺，病性为本虚标实，本为心肾阳衰，标为水气内停、瘀血阻滞，辨证为心肾阳衰、水气上凌证。（二）治法方药治法：温阳泻肺，健脾利水，佐以活血。处方：红参10g，制附片10g（先煎30分钟），黄芪50g，桂枝7g，炒白术6g，葶苈子12g，茯苓15g，泽泻15g，五茄皮15g，广皮6g。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，共6剂。方解：方中红参、制附片为君，红参益气养心，制附片温补肾阳、振奋心阳，二者相须为用，共奏益心气、助肾阳之功，以固其本；黄芪补气升阳、利水消肿，桂枝温通经脉、助阳化气，二者为臣，补肺气而通达腠理，温通十二络脉，助君药温阳益气；葶苈子泻肺平喘、利水消肿，茯苓、泽泻利水渗湿、健脾安神，五茄皮利水消肿、强筋健骨，三者共奏泻肺实、引水下行之效，急则治标；炒白术健脾益气、燥湿利水，广皮理气健脾、燥湿化痰，二者为佐，健脾化湿，助后天生化之力，使水湿运化有常；全方配伍得当，标本兼顾，温阳而不助热，泻肺而不伤正，共达温阳泻肺、健脾利水之效。三、诊疗过程（一）二诊（服药6剂后）患者诉咳嗽气喘明显减轻，夜间可平卧，全身浮肿较前消退，双下肢水肿（++），精神、食欲较前好转，尿量增多，四肢转温，舌暗红胖，舌苔腻浊较前减轻，脉弦涩，无明显结代，BP160/96mmHg。辨证：心肾阳衰较前改善，水气内停渐消，但仍有气虚血瘀之象。调整方药：原方加桑寄生15g，增强补肝肾、强筋骨、利水之效，继续服用6剂，煎服方法同前。（二）三诊（服药12剂后）患者咳嗽气喘平定，全身浮肿退尽，心慌乏力缓解，食欲振，二便自调，四肢温暖，面色渐有红润，舌淡红略胖，舌苔薄白，脉弦缓，BP145/90mmHg。心脏超声复查：左心室射血分数（LVEF）48%，心功能改善（NYHAⅡ级）；胸部X线示：肺淤血较前明显吸收。辨证：心肾阳渐复，水气内停已消，气阴略有不足。调整方药：原方去葶苈子（泻肺之力较强，恐伤正气），加五味子9g，收敛固涩、益气生津，兼顾养心安神，继续服用6剂，煎服方法同前。（三）后续调理患者前后共就诊12次，服药六十余剂，期间根据症状变化微调方药，重点兼顾益气、温阳、健脾，巩固疗效。停药后随访1年，患者病情稳定，无咳喘、浮肿复发，可自主室外活动，生活能自理，血压控制在135-145/85-90mmHg之间，定期监测心功能，左心室射血分数维持在50%以上。四、按语高血压性心病心衰属中医“心悸”“喘证”“水肿”范畴，其发病与高血压病史日久、年老体弱、饮食不节、情志失调等因素相关。本病的核心病机是本虚标实，本为心、肾、肺、脾阳气亏虚，标为水饮、瘀血阻滞，正如《黄帝内经》所言“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，心肾阳衰则气化失司，水液内停，上凌心肺、泛溢肌肤而发为喘、肿、悸等症。临床中，高血压早期多表现为头晕脑涨、面热口干、心烦易怒、舌赤脉弦等阴虚阳亢证候，治疗当以滋阴潜阳为主，若误用温热之剂，则会加重病情；但若阴虚阳亢日久，阴损及阳，出现阳虚证候时，再用滋阴潜阳之法则非所宜，此时需及时选用温热之剂，温阳益气、利水消肿，此即中医辨证论治之精奥。本案患者病程日久，喘肿甚剧，心慌胸闷，面色浮白，四肢不温，虽血压偏高，但辨证为心肾阳衰、水气上凌证，故选用温阳泻肺之法，以参附为君，黄芪、桂枝为臣，葶苈子、苓泻为佐使，全方标本兼顾，使心肾阳复、水湿得消、瘀血得散，故奏效颇佳。同时，本案也提示，高血压患者并非绝对禁用温热之品，关键在于辨证准确，对于阳虚型高血压，酌情使用参芪、附桂等温热之剂，不仅不会升高血压，反而能温阳益气、调节气血，助