中医医案-老年闭塞性动脉硬化症

中医医案——老年闭塞性动脉硬化症老年闭塞性动脉硬化症属中医“脱疽”“脉痹”范畴，多见于50岁以上老年人，核心病机以脾肾亏虚、肝肾不足为本，寒邪侵袭、痰瘀互结、脉络闭塞为标，临床多表现为下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行，严重时可出现肢端坏死，结合“寒气生浊”理论，辨证施治注重温阳散寒、化痰逐瘀、通脉止痛，兼顾补益正气，以下为典型医案一则。一、病案资料患者，男，72岁，退休工人，于2026年1月15日初诊。主诉：双下肢发凉、麻木、疼痛3年，加重1个月，伴间歇性跛行1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现双下肢发凉、麻木，遇寒加重，得温稍缓，未予重视，未规律治疗。近1个月来，上述症状逐渐加重，双下肢疼痛明显，以右侧为甚，呈持续性隐痛，夜间平卧时加重，需抱膝坐起方可缓解（静息痛），1周前出现间歇性跛行，行走约50米即感右下肢小腿酸胀、疼痛，休息3-5分钟后症状缓解，伴神疲乏力、畏寒怕冷、夜尿增多、大便溏薄，纳差。既往有高血压病史15年，高脂血症病史10年，长期吸烟史40年，每日约10支，未规律服药控制。体格检查：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。神志清，精神倦怠，面色㿠白，形体偏瘦。双下肢皮肤温度明显降低，右侧尤甚，皮肤颜色苍白，右侧小腿肌肉轻度萎缩，毛发稀疏，趾甲枯槁变厚，右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动尚可，双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：下肢动脉超声示：双侧下肢动脉粥样硬化，右侧股动脉、腘动脉管腔狭窄约65%，左侧股动脉管腔狭窄约40%，血流速度减慢；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L；舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，舌体紫暗，有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉细涩。二、辨证分析患者年逾七旬，年老体衰，脾肾亏虚、肝肾不足，正气亏虚为本。《素问·刺志论》曰：“气虚者，寒也”，阳气不足则寒从中生，脾肾阳虚，阳气不能温煦下肢，故见双下肢发凉、畏寒怕冷；肾阳不足，固摄无权，故夜尿增多；脾失健运，气血生化无源，故神疲乏力、纳差、大便溏薄；肝肾亏虚，精血不足，筋脉失养，故下肢麻木、肌肉萎缩、趾甲枯槁。患者长期吸烟，烟为辛热之品，易伤阴耗气，加重正气亏虚，同时寒邪趁虚侵入，寒凝气滞，血行不畅，加之高脂血症日久，脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞下肢脉络，符合“寒气生浊”理论中寒邪生浊、浊瘀互结的病机特点，故见下肢疼痛、间歇性跛行、静息痛，舌紫暗有瘀点、脉涩为血瘀之象，舌淡胖、苔白腻为脾肾阳虚、痰浊内停之征。综上，本病辨证为：脾肾阳虚、痰瘀阻络证（本虚标实，以本虚为主，标实为辅）。三、治法方药（一）治法温阳健脾，益肾通络，化痰逐瘀，止痛散结。兼顾温阳散寒以除寒浊，化痰逐瘀以通脉络，补益正气以固根本，符合“温阳散寒、化瘀消浊”的治疗原则。（二）方药自拟温阳通脉化痰逐瘀汤加减，结合补阳还五汤、真武汤化裁，具体药物如下：黄芪30g，制附片9g（先煎1小时），桂枝10g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，丹参20g，鸡血藤30g，川牛膝15g，半夏10g，茯苓15g，白术12g，桑寄生15g，红花10g，蒲黄12g（包煎），地龙10g，甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，连服14剂。同时配合外治法：当归30g、苏木100g、红花10g，文火煎汤，每日浸浴双下肢2次，每次20分钟，温通局部脉络。医嘱：戒烟戒酒，低盐低脂饮食，避免食用生冷、油腻之品，注意下肢保暖，避免受凉，适当进行下肢功能锻炼（如慢走、踝泵运动），避免久站久坐，规律监测血压、血脂，不适随诊。四、复诊情况（一）二诊（2026年1月29日）患者服药14剂，配合外洗治疗后，双下肢发凉、麻木症状明显缓解，畏寒怕冷减轻，夜尿次数减少，大便趋于正常，纳差改善，右下肢疼痛减轻，间歇性跛行距离延长至100米左右，静息痛偶发，夜间可安睡。舌脉：舌质淡胖，瘀点瘀斑较前减少，苔白腻减轻，脉沉细。辨证：脾肾阳虚较前改善，痰瘀阻滞减轻，但正气仍虚，脉络未完全通畅。方药调整：去制附片（减温燥之性），加仙灵脾15g、菟丝子12g，增强温肾壮阳之力；加陈皮10g，理气化痰，助脾运化。继续水煎服，每日1剂，连服14剂，外洗治疗不变。（二）三诊（2026年2月12日）患者服药后，双下肢无明显发凉、麻木，畏寒怕冷消失，神疲乏力明显改善，纳可，大便正常，夜尿正常，右下肢疼痛基本消失，间歇性跛行距离延长至200米以上，无静息痛，右足背动脉搏动较前增强。舌脉：舌质淡红，瘀点瘀斑基本消退，苔薄白，脉细缓。辨证：脾肾阳虚基本恢复，痰瘀阻滞明显缓解，脉络通畅。方药调整：上方去半夏、蒲黄，加太子参15g、黄精12g，益气养阴，巩固正气；川牛膝减至12g，避免活血过甚。继续服药14剂，外洗治疗改为隔日1次。（三）四诊（2026年2月26日）患者诸症消失，双下肢温暖，活动自如，无疼痛、麻木，间歇性跛行症状消失，右足背动脉搏动正常，双侧下肢皮肤温度、颜色恢复正常，毛发逐渐生长，趾甲光泽改善。复查下肢动脉超声示：右侧股动脉、腘动脉管腔狭窄降至40%，左侧股动脉管腔狭窄降至25%；血脂各项指标均恢复正常；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉和缓。辨证：正气得复，痰瘀散尽，脉络通畅，病情痊愈。处理：停服汤药，改为金匮肾气丸、丹参片口服，巩固治疗1个月，每日2次，外洗治疗停用。嘱患者继续保持良好生活习惯，定期复查血压、血脂、下肢动脉超声，预防复发。五、按语老年闭塞性动脉硬化症的核心病机是“本虚标实”，本虚为脾肾亏虚、肝肾不足，标实为寒邪、痰浊、瘀血阻滞脉络，与“寒气生浊”理论高度契合，寒邪为发病之基，浊邪（痰浊、瘀浊）为病理产物，二者相互作用，阻滞脉道，发为该病。现代医学认为，本病与高龄、高血压、高血脂、吸烟等因素相关，其“高黏、高凝、高聚”的血液状态，与中医“痰瘀互结、浊邪阻滞”的病机相吻合。本案治疗以“温阳健脾、益肾通络、化痰逐瘀”为核心，标本兼顾，紧扣“寒气生浊”理论，以制附片、桂枝温阳散寒，驱散寒邪；黄芪、白术、茯苓健脾益气，助脾运化，杜绝痰浊内生；当归、川芎、丹参、红花等活血化瘀，消散瘀浊；半夏化痰散结，桑寄生、仙灵脾益肾填精，川牛膝引药下行，直达病所；配合外洗疗法，内外合治，增强温通脉络、化瘀止痛之效。治疗过程中，根据患者症状变化，逐步调整方药，减温燥之品，加益气养阴之药，兼顾扶正与祛邪，避免祛邪伤正、扶正助邪。同时，注重生活方式调理，戒烟戒酒、低盐低脂饮食、下肢保暖、