社会稳定风险评估调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为科学、客观、全面地评估[此处填写具体项目/政策名称，例如：XX区域棚户区改造项目/XX市公共交通价格调整政策]（以下简称“本项目/政策”）实施过程中可能存在的社会稳定风险，有效预防和化解潜在风险，保障您的合法权益，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，您的所有回答仅用于本次风险评估工作的统计分析，我们将严格遵守相关法律法规，对您提供的信息予以保密。请您根据自身实际情况和真实感受填写。您的意见和建议对本项目/政策的顺利推进至关重要，感谢您的支持与配合！第一部分：基本情况1.您的年龄：*□18-30周岁*□31-45周岁*□46-60周岁*□60周岁以上2.您的职业：*□机关事业单位工作人员*□企业职工*□个体工商户*□务农人员*□学生*□离退休人员*□自由职业者*□其他（请注明）：_________3.您的常住地：*□本项目/政策直接影响区域内*□本项目/政策间接影响区域内*□其他区域4.您与本项目/政策的关联程度：*□密切相关（如涉及本人或家庭的土地、房屋、工作等）*□一般相关（如居住在附近或可能受到一定影响）*□不太相关*□无关联第二部分：对本项目/政策的知晓度与态度5.您是否了解本项目/政策的相关情况？*□非常了解，清楚其主要内容和影响*□比较了解，知道其大致情况*□略有了解，只知道部分信息*□不了解，从未听说过6.您主要通过哪些渠道了解到本项目/政策的信息？（可多选）*□政府公告/官方网站*□新闻媒体（电视、报纸、网络新闻等）*□社区/村委会通知或宣传*□邻里、朋友告知*□项目/政策单位宣传*□其他（请注明）：_________7.总体而言，您对本项目/政策的态度是：*□非常支持*□比较支持*□无所谓/中立*□不太支持*□强烈反对8.您支持/反对本项目/政策的主要原因是（可多选，支持选支持原因，反对选反对原因，中立可不选）：*支持原因：*□有利于区域经济发展*□能改善生活环境/质量*□能提升公共服务水平*□能增加就业机会*□符合城市/区域规划发展方向*□其他（请注明）：_________*反对原因：*□可能导致生活成本上升*□可能对环境造成负面影响*□可能影响现有生活方式/质量*□对补偿/安置方案不满意*□认为项目/政策必要性不足*□其他（请注明）：_________第三部分：潜在风险因素识别与影响评估（以下问题请您根据对本项目/政策可能带来影响的感知程度进行选择）9.您认为本项目/政策在以下方面可能带来的负面影响程度如何？（1=无影响，2=轻微影响，3=一般影响，4=较大影响，5=严重影响，如不适用请选“N/A”）序号潜在影响方面无影响(1)轻微影响(2)一般影响(3)较大影响(4)严重影响(5)N/A:---:---------------------------------------------:--------:----------:----------:----------:----------:--9.1土地征用/使用（如涉及）□□□□□□9.2房屋拆迁与安置（如涉及）□□□□□□9.3补偿标准与公平性□□□□□□9.4环境质量（空气、水、噪音、振动、固废等）□□□□□□9.5交通出行（拥堵、绕行、停车等）□□□□□□9.6施工期影响（如施工噪音、扬尘、安全等，如涉及）□□□□□□9.7就业与收入□□□□□□9.8生活成本□□□□□□9.9公共服务配套（教育、医疗、商业等）□□□□□□9.10社会治安□□□□□□9.11历史文化、宗教信仰、风俗习惯□□□□□□9.12其他（请注明）：_________□□□□□□10.您认为上述可能存在的负面影响，其发生的可能性如何？（1=不可能，2=不太可能，3=可能，4=比较可能，5=非常可能）*针对您认为有影响（即9题中选择了2-5的）方面，其发生可能性：_________（请填写对应的序号及可能性等级，例如：9.3-4，9.5-3）11.您认为本项目/政策实施后，对您个人/家庭生活的整体影响程度是：*□无影响*□轻微影响，可忽略不计*□一般影响，基本可接受*□较大影响，部分难以接受*□严重影响，完全不可接受12.您认为本项目/政策在实施过程中，最可能引发群众不满或不稳定问题的环节或因素是：（可多选）*□信息公开不充分、不及时*□公众参与渠道不畅或形式化*□利益诉求表达与反馈机制不健全*□补偿安置标准不合理或落实不到位*□项目/政策方案本身存在缺陷*□实施过程中的不规范操作*□对环境影响的担忧*□对生活质量影响的担忧*□其他（请注明）：_________第四部分：风险防范与化解措施的看法13.您认为针对上述潜在的负面影响，相关部门是否有必要制定专门的风险防范与化解措施？*□非常有必要*□有必要*□无所谓*□不太有必要*□没有必要14.对于您比较关注的风险点，您认为应采取哪些具体措施来防范或降低影响？__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________15.您对本项目/政策在信息公开、公众参与方面有何改进建议？__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16.您认为相关部门在处理与本项目/政策相关的群众诉求时，其公信力和效率如何？*□公信力高，效率高*□公信力较高，效率较高*□一般*□公信力较低，效率较低*□公信力低，效率低*□不清楚第五部分：总体风险评价与意见建议17.综合来看，您认为本项目/政策实施可能引发的社会稳定风险水平属于：*□很低*□较低*□中等*□较高*□很高18.如果您对本项目/政策有其他任何意见、建议或诉求，请在此处填写：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________问卷结束，再次感谢您的支持与合作！---问卷使用说明与注意事项：1.【】内容替换：请将问卷模板中所有“【】”包含的内容替换为具体项目或政策的实际信息。2.调整与细化：本模板为通用版本，使用者应根据评估对象的具体特点（如行业、规模、涉及范围、敏感程度等）对问卷内容进行增删、调整和细化，确保问题的针对性和有效性。例如，若项目不涉及土地征用，则可删除相关问题。3.调查对象与抽样：明确调查对象的范围和抽样方法，确保样本的代表性和随机性。4.调查方式：可根据实际情况选择面对面访谈、电话调查、网络调查或邮寄问卷等方式。面对面访谈时，调查员应经过培训，保持中立和耐心。5.