2026 AHAASA急性缺血性卒中静脉溶栓指新解读

2026.03.11汇报人:XXXX2026AHA/ASA急性缺血性卒中静脉溶栓指南最新解读CONTENTS目录01

指南概述与更新背景02

静脉溶栓药物选择革新03

儿童患者静脉溶栓新进展04

静脉溶栓时间窗延长策略CONTENTS目录05

静脉溶栓禁忌证更新要点06

轻型非致残性卒中管理策略07

临床实施要点与质量控制08

总结与未来展望指南概述与更新背景012026版指南发布背景与意义指南发布概况2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南于2026年1月发布，用于取代2018版指南及其2019年更新版。指南制定基础该指南纳入了近些年最新的研究证据，沿用与既往版本相同的推荐类别与证据等级定义，为急性缺血性卒中患者的急性期评估和治疗提供了一套最新、全面、基于循证的建议。指南内容范畴内容涵盖了院前评估、急性期治疗、院内早期并发症管理到早期二级预防措施启动的全过程。指南适用范围主要针对美国医疗实践，但整体上也适用于全球急性缺血性卒中患者。推荐类别与证据等级定义

推荐类别的划分标准指南沿用与既往版本相同的推荐类别定义，用于明确建议的强度，通常包括I类（强烈推荐）、IIa类（中等推荐）、IIb类（弱推荐）和III类（不推荐/有害）。

证据等级的评定依据证据等级基于研究类型和质量，一般分为A级（多中心随机对照试验或荟萃分析）、B级（单个随机对照试验或非随机研究）、C级（专家共识或病例研究），为推荐意见提供循证支持。

推荐类别与证据等级的关联应用两者结合形成完整的推荐意见表述，例如“I类推荐，A级证据”表示基于高质量研究得出的强烈推荐，帮助临床医生理解建议的可靠性和应用优先级。指南适用范围与目标人群

适用医疗机构与人员适用于所有开展急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的医疗机构，核心执行人员为注册护士及相关医疗团队成员。

成人患者核心人群发病4.5小时内、存在致残性神经功能缺损的急性缺血性卒中患者；超窗患者需经多模态影像评估缺血半暗带后筛选。

儿童患者纳入标准首次纳入28天至18岁儿童患者，需满足PedNIHSS评分≥4分，发病0-4.5小时内，经影像学评估排除禁忌证后可考虑阿替普酶溶栓。

特殊人群管理原则涵盖轻型非致残性卒中（不推荐溶栓）、大血管闭塞、合并脑微出血等人群，强调基于个体获益-风险评估的差异化决策。静脉溶栓药物选择革新02替奈普酶成为首选药物的循证依据

01多项大型Ⅲ期随机对照试验证实非劣效性ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等研究表明，在症状出现或末次正常后4.5h内就诊的急性缺血性卒中患者中，替奈普酶（0.25mg/kg）在预设的主要有效性结局方面不劣于阿替普酶（0.9mg/kg），且两者安全性相似。

02给药便利性优势显著替奈普酶具有明显的给药便利性优势，可单次静脉推注给药，无需像阿替普酶那样进行60分钟的持续静脉滴注，这有助于缩短给药时间，特别适用于院前急救和移动卒中单元场景。

03指南明确推荐作为首选基于上述研究证据，2026版AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南推荐替奈普酶替代阿替普酶作为发病4.5h内急性缺血性卒中患者首选的静脉溶栓药物。替奈普酶给药方案与优势标准推荐剂量

2026版AHA/ASA指南推荐替奈普酶剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），通过单次静脉推注给药。给药方式便捷性

替奈普酶可在5-10秒内单次静脉推注完成，无需60分钟持续静滴，显著简化给药流程，尤其适用于院前急救和移动卒中单元。疗效非劣效于阿替普酶

ATTEST-2、AcT、TRACE-2等多项大型Ⅲ期随机对照试验证实，在症状出现或末次正常后4.5h内，替奈普酶（0.25mg/kg）在预设主要有效性结局方面不劣于阿替普酶（0.9mg/kg）。安全性与阿替普酶相当

研究显示替奈普酶与阿替普酶安全性相似，未增加症状性颅内出血等严重不良反应风险。瑞替普酶与尿激酶原的应用选择

瑞替普酶的疗效优势RAISE研究结果显示，瑞替普酶在实现良好功能结局方面优于阿替普酶，为急性缺血性卒中患者提供了新的治疗选择。

尿激酶原的非劣效性与安全性PROST-2研究表明，尿激酶原的有效性不劣于阿替普酶，且安全性优于阿替普酶，为临床用药提供了更多选择。

适用人群与时间窗瑞替普酶和尿激酶原均可作为发病4.5h内急性缺血性卒中患者的治疗选择，临床应用需结合患者具体情况综合考量。各类溶栓药物疗效与安全性对比替奈普酶：首选药物，给药便利多项大型Ⅲ期随机对照试验（如ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL）证实，在症状出现或末次正常后4.5h内，替奈普酶（0.25mg/kg）在预设主要有效性结局方面不劣于阿替普酶（0.9mg/kg），两者安全性相似。因其给药便利性（如单次静脉推注），被推荐为首选静脉溶栓药物。瑞替普酶：功能结局优于阿替普酶RAISE研究比较结果显示，瑞替普酶在实现良好功能结局方面优于阿替普酶，可作为发病4.5h内急性缺血性卒中患者的治疗选择。尿激酶原：有效性不劣，安全性更优PROST-2研究结果表明，尿激酶原的有效性不劣于阿替普酶，且安全性优于阿替普酶，也可用于发病4.5h内急性缺血性卒中患者的治疗。阿替普酶：传统标准，适用广泛基于NINDStPA和ECASS-3结果，阿替普酶（0.9mg/kg）是距末次正常时间4.5h内患者的标准治疗方案，在超窗溶栓（如4.5-9小时符合EXTEND影像标准）中仍有应用。儿童患者静脉溶栓新进展03儿童卒中影像学评估策略MRI的核心优势与应用前提MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠，且无电离辐射。但可能造成诊断延误，需在条件允许时优先考虑。CT/CTA的适用场景与剂量控制若无法及时（25分钟内）完成MRI检查或儿童患者存在MRI检查禁忌证，采用CT/CTA检查筛选适合再灌注治疗的儿童患者是合理的。CT/CTA检查必须遵循儿科专用的剂量标准以降低辐射风险。影像学评估与静脉溶栓的关联TIPS研究回顾性分析显示，年龄在28天~18岁、儿童NIHSS评分≥4分的儿童患者，在症状出现后0~4.5小时内予以0.9mg/kg剂量阿替普酶静脉溶栓是安全的，影像学评估是筛选此类患者的重要环节。儿童患者溶栓筛选标准与剂量推荐

儿童患者纳入静脉溶栓筛选范围2026版AHA/ASA指南首次将28天至18岁的儿童急性缺血性卒中患者纳入静脉溶栓筛选范围，尽管推荐级别相对较低，但为儿童卒中的规范化治疗奠定了基础。

影像学评估策略MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠且无电离辐射，但可能造成诊断延误。若无法在25分钟内完成MRI或存在MRI禁忌证，采用CT/CTA检查筛选是合理的，但必须遵循儿科专用剂量标准以降低辐射风险。

静脉溶栓适用人群与剂量TIPS研究回顾性分析显示，对于年龄在28天~18岁、儿童NIHSS评分≥4分的儿童患者，在症状出现后0~4.5小时内予以0.9mg/kg剂量阿替普酶静脉溶栓是安全的。TIPS研究安全性数据解读01研究背景与提前终止原因TIPS研究旨在探讨儿童急性缺血性卒中患者静脉溶栓后的功能结局，因招募患者不足而被提前终止。02研究纳入人群特征该研究回顾性分析了纳入的26例儿童患者，年龄范围为28天至18岁，儿童NIHSS评分≥4分。03阿替普酶剂量与给药时间窗对于符合条件的儿童患者，在症状出现后0~4.5小时内予以0.9mg/kg剂量的阿替普酶进行静脉溶栓。04安全性结论回顾性分析结果证实，在此剂量和时间窗内使用阿替普酶静脉溶栓对于该儿童人群是安全的。静脉溶栓时间窗延长策略044.5-9小时时间窗临床证据

WAKE-UP研究：发病时间未知患者的突破WAKE-UP研究表明，对于发病时间未知但距症状识别时间4.5小时内，且MRI的DWI-FLAIR不匹配（DWI高信号而FLAIR无明显高信号，提示生物学发病时间在4.5小时内）的患者，静脉溶栓具有获益。

EXTEND研究：大血管闭塞患者的积极探索EXTEND研究纳入了发病4.5~9小时的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，结果显示，未接受血管内治疗的患者进行静脉溶栓仍具有一定获益。

ECASS-4研究：提前终止的探索ECASS-4旨在探究发病4.5~9小时延长时间窗（含醒后卒中）患者静脉溶栓的疗效，但因入组缓慢被提前终止，未获得明确结论。

THAWS研究：基于影像筛选的验证THAWS研究在WAKE-UP研究发表之后被提前终止，其设计也是基于多模式影像学筛选发病4.5-9小时的患者，进一步验证了影像指导下超窗溶栓的可行性。醒后卒中与发病时间不明患者评估

醒后卒中与发病时间不明的定义醒后卒中指患者睡眠中发生，醒来时发现卒中症状；发病时间不明则指无法明确界定症状开始的具体时间。此类患者约占急性缺血性卒中患者的20%-25%。

影像学筛选核心：组织窗评估突破传统时间窗限制，基于“缺血半暗带”与“梗死核心”的不匹配（Mismatch）方案。核心梗死体积≤70ml且缺血半暗带与核心梗死体积比≥1.8时，提示存在可挽救脑组织。

基于MRI的WAKE-UP方案适用于发病时间未知但距症状识别时间4.5小时内的患者。DWI序列显示高信号（新发梗死），而FLAIR序列未见明显高信号，提示生物学发病时间通常<4.5小时，可考虑静脉溶栓。

基于CT灌注的EXTEND方案适用于发病4.5-9小时或时间不明患者。梗死核心（rCBF<30%）体积<70ml，Tmax>6s的灌注异常区与梗死核心体积比值>1.2且绝对差值>10ml，提示溶栓获益。影像学指导下的组织窗判定标准

基于CT灌注（CTP）的EXTEND方案梗死核心定义为相对脑血流量（rCBF）<30%的区域体积<70ml，缺血半暗带为Tmax>6s的区域，要求MismatchRatio>1.2且MismatchVolume>10ml，适用于发病4.5-9小时患者。

基于MRI的WAKE-UP方案采用DWI-FLAIR不匹配：DWI序列显示高信号（新发梗死），而FLAIR序列未见明显高信号，提示梗死时间通常<4.5小时，适用于发病时间未知或醒后卒中患者。

后循环卒中的EXPECTS方案评估因后循环受骨质伪影干扰，CTP准确度下降，推荐使用pc-ASPECTS评分，在NCCT或CTA源像上，脑干、小脑、丘脑等区域评分≥7分，提示核心梗死不明显，即使超过12小时仍可考虑溶栓。EXTEND与TRACE-3研究结果分析

EXTEND研究：4.5~9小时时间窗的获益EXTEND研究纳入发病4.5~9小时的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，结果显示，未接受血管内治疗的患者进行静脉溶栓仍具有一定获益。

TRACE-3研究：4.5~24小时时间窗的探索TRACE-3研究同样针对大血管闭塞患者，在发病4.5~24小时时间窗内，未接受血管内治疗的患者静脉溶栓显示出获益。

研究共同启示：组织窗评估的重要性两项研究均表明，基于不同的成像标准评估组织窗，对于在传统时间窗之外筛选适合静脉溶栓的患者具有重要意义，支持了静脉溶栓时间窗延长的可能性。静脉溶栓禁忌证更新要点05绝对禁忌证减少的循证依据合并症患者的安全性证据随着观察性数据的累积，既往认为静脉溶栓治疗获益-风险比不确定的多个特定患者群体，在接受静脉溶栓治疗后未出现额外的安全性问题。指南更新的核心变化相较于既往版本，2026版指南列出的静脉溶栓绝对禁忌证数量明显减少，更多情况下建议进行个体化决策。个体化决策的重要性对于存在多种合并症的急性缺血性卒中患者，高质量研究数据较少，2026版指南强调结合患者具体临床情况与价值观，进行个体化的获益-风险评估。个体化决策的临床考量因素

患者临床特征评估需综合评估患者神经功能缺损程度（如是否为致残性）、年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病）及整体健康状况，判断溶栓获益与风险比。

影像学检查结果判断依据头颅CT/MRI评估梗死核心、缺血半暗带情况，如超窗患者需通过多模影像（CTP或DWI/FLAIR）确认存在可挽救脑组织，指导溶栓决策。

合并症与禁忌证权衡对于存在既往颅内出血、凝血功能异常等相对禁忌证的患者，需结合最新证据个体化评估，如少量脑微出血（1-10处）并非绝对禁忌。

患者及家属意愿与价值观在符合溶栓基本条件时，应与患者或其代表充分沟通治疗获益、潜在风险及替代方案，结合其偏好共同制定决策。特殊人群溶栓风险评估

儿童患者的溶栓评估2026版AHA/ASA指南首次将28天至18岁儿童纳入静脉溶栓筛选范围。对于年龄在28d~18岁、儿童NIHSS评分≥4分的儿童患者，在症状出现后0~4.5h内予以0.9mg/kg剂量阿替普酶静脉溶栓是安全的。MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠，若无法及时（25min内）完成MRI检查或存在MRI禁忌证，采用CT/CTA检查筛选适合再灌注治疗的儿童患者是合理的，但CT/CTA检查必须遵循儿科专用的剂量标准。

脑微出血患者的溶栓评估约5%~20%的静脉溶栓患者存在脑微出血（CMBs）。少量微出血（1~10处）不会显著增加症状性出血风险，患者仍可从静脉溶栓中获益。当CMBs超过10处（高负荷）时，症状性颅内出血风险显著升高，临床需结合先进MRI及风险预测模型进行个体化判断，权衡出血风险与神经功能恢复获益，尤其存在可治疗的大血管闭塞时。评估脑微出血不应延迟治疗，若已知存在多达10处CMB，治疗是合理的。

轻型非致残性卒中患者的评估对于发病4.5h内的轻型非致残性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓。PRISMS试验及后续ARAMIS、TEMPO-2研究显示，静脉溶栓与阿司匹林或双联抗血小板治疗在90天良好功能结局方面差异无统计学意义，且双联抗血小板治疗组症状性颅内出血的发生率更低。指南建议参考PRISMS试验制定的“明显致残性神经功能缺损”操作定义来评估患者是否适合静脉溶栓。

正在接受抗血小板治疗患者的评估对于正在接受单药抗血小板或双联抗血小板治疗（DAPT）的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓仍可考虑。多中心RCT显示，此类患者接受静脉溶栓后症状性颅内出血绝对风险小幅增加（单药抗血小板者约0.9%，DAPT者约1.2%），但可被静脉溶栓带来的8%绝对治疗获益所抵消。在评估获益-风险比后，可个体化决策是否进行溶栓治疗。轻型非致残性卒中管理策略06PRISMS试验结果与临床启示PRISMS试验核心发现PRISMS试验比较了阿替普酶静脉溶栓与阿司匹林治疗轻型急性缺血性卒中且存在非致残性神经功能缺损患者的疗效，结果显示两组患者90天良好功能结局的调整比例差异无统计学意义。非致残性卒中溶栓的安全性与获益回顾性观察性研究显示，发病4.5h内非致残性神经功能缺损的卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓安全性良好，但与更好的功能结局无相关性。后续研究的一致性结论ARAMIS、TEMPO-2研究均未显示静脉溶栓对轻型非致残性卒中患者有益。2024年一项荟萃分析发现，双联抗血小板治疗与阿替普酶静脉溶栓在功能结局方面差异无统计学意义，且双联抗血小板治疗组症状性颅内出血发生率更低。明显致残性神经功能缺损的操作定义PRISMS试验研究者制定了明显致残性神经功能缺损的操作定义，2026版指南建议将该定义作为临床实践中评估患者是否适合静脉溶栓的参考标准。临床决策建议对于发病4.5h内的轻型非致残性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓，首选双联抗血小板治疗。致残性神经功能缺损判定标准

致残性定义的核心原则致残性神经功能缺损指患者因卒中导致的神经功能障碍，显著影响其日常独立生活能力，如行走、交流、自我照顾等关键功能。判定需结合具体临床表现，而非仅依赖单一评分。

PRISMS试验操作性定义PRISMS试验制定的"明显致残性"缺陷标准，经AHA-GWTG登记数据验证，与临床接受静脉溶栓治疗的轻症患者特征高度吻合，可作为筛选重要参考依据。

NIHSS评分的局限性仅凭NIHSS评分无法精准判断致残性，例如NIHSS2分的下肢无力致无法行走仍属致残；而某些高NIHSS评分患者若症状快速改善，可能不构成致残性缺损。

个体化评估的重要性评估需结合患者基线功能状态、职业需求及社会角色，例如对于职业演奏家，轻度手指运动障碍可能构成致残性缺损，需进行个体化判断。双联抗血小板治疗推荐方案适用人群明确：轻型非致残性卒中对于发病4.5小时内、存在非致残性神经功能缺损（如孤立性感觉障碍、轻度构音障碍）的急性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓，首选双联抗血小板治疗（DAPT）。药物选择与证据支持推荐采用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板方案。2024年荟萃分析显示，该方案在功能结局方面与阿替普酶静脉溶栓差异无统计学意义，且症状性颅内出血发生率更低。决策依据：基于残疾程度个体化判断需基于患者具体神经功能缺损的致残程度进行决策，而非单纯依赖NIHSS评分。PRISMS试验制定的“明显致残性神经功能缺损”操作定义可作为临床筛选参考标准。临床实施要点与质量控制07院前与院内流程优化建议

移动卒中单元（MSU）的推广应用MSU能够快速识别和救治符合溶栓治疗条件的AIS患者，基于其安全性和临床获益，指南在条件允许的情况下推荐应用，可显著缩短发病至治疗时间。

转运策略的优化在缺乏高效院际转运体系时，应结合区域卒中救治体系特点，将疑似颅内大血管闭塞患者直接转运至具备血管内取栓能力的医院，以缩短救治时间。

院内快速评估与检查时限要求患者到达急诊后10分钟内完成首份评估，15分钟内完成头颅CT平扫，25分钟内完成实验室检查，确保患者入院至溶栓给药时间不超过60分钟。

多学科协作与快速反应团队建设鼓励成立卒中快速反应团队，整合急诊、神经科、影像科等多学科力量，优化诊疗流程，提升诊疗的及时性与协调性，确保各项检查和治疗措施快速落实。溶栓后监测与并发症处理

01生命体征监测规范溶栓期间及溶栓后24小时内，血压需控制在收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg。优先选用乌拉地尔或艾司洛尔等对颅内压影响小的降压药，避免使用硝普钠。

02神经功能动态评估溶栓开始后2小时内每15分钟评估1次NIHSS评分，2-6小时每30分钟1次，6-24小时每小时1次。若NIHSS评分增加≥4分，需立即复查头颅CT排除颅内出血