肾病综合征型紫癜性肾炎个案护理

肾病综合征型紫癜性肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，农民，于2024年3月10日因“双下肢紫癜反复发作1月余，伴水肿、泡沫尿1周”入院。患者身高158cm，体重62kg，入院时体重较1月前增加5kg。既往有高血压病史5年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、输血史；否认家族遗传性疾病史，近期无疫区旅居史，无特殊接触史。（二）病史采集现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，呈针尖至米粒大小，压之不褪色，伴轻微瘙痒，无腹痛、关节痛，未予重视。1周前皮疹加重，蔓延至双大腿内侧，同时出现双踝部凹陷性水肿，晨起时眼睑水肿明显，排尿时发现尿中泡沫增多，持续不散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、乏力、食欲减退。3月8日于当地医院就诊，查尿常规示“蛋白+++，红细胞25-30/HPF”，24小时尿蛋白定量5.2g；血生化示“白蛋白23g/L，肌酐108μmol/L，尿素氮7.9mmol/L”，诊断为“过敏性紫癜、肾病综合征可能”，予“氯雷他定10mgpoqd、维生素C2givgttqd”治疗2天，症状无缓解，为进一步诊治转入我院。既往史：高血压病史5年，血压控制可；否认慢性肾病、免疫系统疾病史。个人史：长期居住农村，日常从事农活，饮食不规律，喜食腌制食品；无吸烟、饮酒史，无长期服药史。家族史：父母均体健，子女无类似疾病史，无遗传性疾病家族史。（三）身体评估生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/96mmHg（高于既往控制水平），血氧饱和度98%（自然空气下）。皮肤黏膜：双下肢（从脚踝至大腿内侧）可见对称性分布的紫红色紫癜，部分融合成片，压之不褪色，无破溃、渗液；眼睑轻度水肿，球结膜无充血；口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡；全身其余部位皮肤无皮疹、黄染或出血点。腹部评估：腹平软，无腹壁静脉曲张，剑突下及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。关节评估：双膝关节、踝关节无肿胀、畸形，活动时无疼痛，按压关节周围无压痛，关节活动度正常。水肿评估：双踝部呈凹陷性水肿，按压3秒后回弹时间约2秒；双下肢膝下水肿范围约15cm×8cm，眼睑水肿评分1分（轻度水肿），无全身性水肿。其他：意识清楚，精神尚可，营养中等；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞7.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板265×10⁹/L（排除血小板减少性紫癜）。（2）尿常规（入院时）：尿蛋白+++，尿红细胞30-40/HPF，尿白细胞1-2/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025，尿pH6.5，尿沉渣镜检可见透明管型1-2/LP。（3）24小时尿蛋白定量：3月11日检测结果为5.8g（正常参考值＜0.15g/24h），符合肾病综合征蛋白尿标准。（4）血生化：白蛋白22g/L（正常35-50g/L），总蛋白45g/L（正常60-80g/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），总胆固醇7.8mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），肌酐112μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮8.6mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸380μmol/L（正常155-357μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）。（5）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.6mg/L（正常＜0.5mg/L），提示轻度高凝状态。（6）免疫学检查：IgA4.2g/L（正常0.7-4.0g/L），IgG8.5g/L（正常7-16g/L），IgM1.2g/L（正常0.5-2.2g/L），补体C30.8g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L），抗核抗体谱阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，过敏原检测示“尘螨（+）、芒果（+）”。影像学检查：（1）腹部超声：双肾大小正常，右肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，左肾10.3cm×5.1cm×4.7cm，肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石或占位性病变；肝脾胰腺未见异常，腹腔内无积液。（2）下肢血管超声：双下肢深静脉、浅静脉血流通畅，未见血栓形成，静脉瓣膜功能正常。肾穿刺活检：3月13日在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果示：光镜下可见15个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞弥漫性增生，系膜基质增多，部分毛细血管袢受压狭窄；免疫荧光示IgA+++、C3++沉积于系膜区及毛细血管袢，IgG、IgM、C4、Fib阴性；电镜下可见系膜区电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。结合临床及病理，确诊为“紫癜性肾炎（IgA肾病样改变），临床分型：肾病综合征型”。二、护理问题与诊断（一）主要护理问题及诊断依据体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关诊断依据：患者双踝部凹陷性水肿，眼睑水肿，入院时体重较1月前增加5kg；24小时尿蛋白定量5.8g，白蛋白22g/L，血钠135mmol/L（轻度偏低，提示水潴留）；血压155/96mmHg（水钠潴留致血压升高）。皮肤完整性受损的风险与过敏性紫癜导致皮肤血管炎、皮疹瘙痒及水肿有关诊断依据：患者双下肢可见对称性紫红色紫癜，部分融合成片，伴轻微瘙痒；双踝部水肿明显，皮肤张力增高，易因摩擦或抓挠导致皮肤破损。慢性疼痛（腹痛）与血管炎累及胃肠道黏膜，导致黏膜充血、水肿有关诊断依据：患者主诉剑突下及脐周轻压痛，无反跳痛；既往无胃肠道疾病史，疼痛与紫癜出现时间相关。营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失过多、摄入不足有关诊断依据：血白蛋白22g/L，总蛋白45g/L，均低于正常水平；患者近1周因水肿、食欲略减，每日蛋白摄入约30g（低于推荐量）；体重虽增加，但为水肿所致，非实际营养状况改善。有感染的危险与糖皮质激素及免疫抑制剂使用、低蛋白血症导致机体免疫力下降有关诊断依据：患者拟行“糖皮质激素+免疫抑制剂”治疗（泼尼松+环磷酰胺），此类药物可抑制免疫功能；白蛋白22g/L，机体防御能力减弱；住院期间需卧床休息，活动减少，呼吸道感染风险增加。焦虑与病情反复、对疾病预后不确定、担心激素副作用（如肥胖、多毛）有关诊断依据：患者入院时频繁询问“病情是否会发展为尿毒症”“吃激素会不会变胖”，夜间入睡困难（需30分钟以上入睡）；焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常＜50分，提示中度焦虑）。知识缺乏：与对紫癜性肾炎病因、治疗方案、饮食及出院后护理要点认知不足有关诊断依据：患者不知晓“尘螨、芒果为过敏原”，入院前仍接触相关物品；不清楚“激素需晨起顿服”“不可自行停药”；对“低盐优质蛋白饮食”的具体内容（如每日蛋白摄入量、禁忌食物）不了解。（二）护理问题优先级排序根据“马斯洛需求层次理论”及病情紧急程度，护理问题优先级排序如下：首要优先级：体液过多（直接影响循环功能，致血压升高，增加心肾负担）、慢性疼痛（影响患者舒适度，可能加重焦虑）；次要优先级：皮肤完整性受损的风险（预防皮肤破损，避免感染）、营养失调（改善低蛋白血症，促进水肿消退）、有感染的危险（预防感染并发症，避免病情加重）；长期优先级：焦虑（改善心理状态，提高治疗依从性）、知识缺乏（提升自我护理能力，减少复发）。三、护理计划与目标（一）总体护理目标患者住院期间（预计4周）水肿减轻至消失，血压控制在目标范围（130/80mmHg以下），腹痛缓解，紫癜消退且无皮肤破损，营养状况改善（白蛋白≥30g/L），无感染发生；焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），掌握疾病相关知识及自我护理要点；出院时病情稳定，24小时尿蛋白定量降至2g以下，肾功能维持正常。（二）分阶段护理目标急性期（入院第1-7天）：（1）体液过多：入院3天内双踝部水肿减轻（凹陷深度＜1cm），24小时尿量维持在1500-2000ml；7天内血压降至140/90mmHg以下，体重较入院时下降2kg。（2）皮肤完整性：住院期间紫癜无加重，无新发出血点，患者掌握“避免抓挠皮疹”的方法，皮肤无破损。（3）疼痛：入院3天内腹痛缓解（压痛消失），患者无腹痛主诉。（4）感染预防：每日体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无咳嗽、咳痰、咽痛等感染征象。巩固期（入院第8-28天）：（1）体液过多：28天内水肿完全消退，24小时尿量正常（1500-2500ml），血压稳定在130/80mmHg以下，体重恢复至发病前水平（57kg左右）。（2）营养失调：21天内白蛋白升至28g/L以上，28天内升至30g/L以上；患者每日蛋白摄入量达标（约45g），能准确列举3种优质蛋白食物。（3）焦虑：14天内SAS评分降至50分以下，患者能主动表达对疾病的认知，夜间入睡时间＜20分钟。（4）知识缺乏：21天内患者能说出过敏原种类、激素用药注意事项（如晨起顿服、不可骤停）；28天内掌握出院后复查时间及项目、饮食禁忌。出院后（延续护理1个月）：（1）病情稳定：出院1个月内无紫癜复发、水肿加重，24小时尿蛋白定量＜1.5g，肾功能正常。（2）自我护理：患者能坚持低盐优质蛋白饮食，正确服药，定期复查，出现异常症状（如皮疹、泡沫尿）能及时就医。（三）护理目标可行性分析医疗支持：患者已明确诊断，治疗方案（泼尼松60mgpoqd+环磷酰胺0.4giv每周1次+呋塞米20mgivq12h）符合指南推荐，可有效控制蛋白尿、改善低蛋白血症及水肿。患者配合：患者意识清楚，沟通能力良好，家属支持度高（子女每日陪护），愿意接受护理指导并执行护理措施。护理资源：科室配备肾病专科护士，具备紫癜性肾炎护理经验；病房环境整洁，可提供安静休息空间，便于感染预防及病情观察。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-7天）体液过多的护理干预：（1）休息与体位：指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流；避免长时间站立或坐位，减少下肢水肿加重因素。每日协助患者翻身2-3次，预防压疮。（2）出入量监测：使用带刻度尿壶记录每小时尿量，每日晨空腹、穿同重量衣物测量体重（固定秤、固定时间），记录24小时出入量（包括饮水量、输液量、进食量、尿量、排便量）。入院第1天尿量1200ml，体重62kg；第3天尿量增至1800ml，体重60kg，水肿较前减轻；第7天尿量2000ml，体重59kg，双踝部水肿凹陷深度＜0.5cm。（3）血压监测：每日定时（8:00、14:00、20:00）测量血压，若血压＞150/95mmHg，增加测量次数（每2小时1次）。遵医嘱予“硝苯地平缓释片20mgpobid”联合“呋塞米20mgivq12h”，观察用药后血压变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）。第3天血压降至145/90mmHg，第7天降至138/85mmHg。（4）饮食干预：严格控制钠盐摄入（每日＜3g），避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）；饮水量根据尿量调整（每日饮水量=前1日尿量+500ml），入院前3天每日饮水量控制在1500ml左右。皮肤完整性保护：（1）皮肤清洁：每日用温水（38-40℃）擦拭皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；擦拭时动作轻柔，尤其双下肢紫癜部位，避免摩擦。（2）衣物选择：指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤或紧身衣物；袜子选择无弹性、浅口款式，减少下肢皮肤压迫。（3）瘙痒护理：患者诉皮疹瘙痒时，遵医嘱予“炉甘石洗剂外涂tid”，避免抓挠；修剪指甲至短而平（指甲长度＜1mm），必要时戴棉质手套（夜间），防止抓伤皮肤。入院第5天，皮疹瘙痒缓解，无皮肤破损。（4）病情观察：每日观察紫癜颜色、范围、数量变化，记录新发出血点部位及数量。入院第3天，双下肢紫癜颜色由紫红转为暗红；第7天，部分紫癜开始消退，无新发出血点。腹痛护理：（1）疼痛评估：使用视觉模拟评分法（VAS）每日评估腹痛程度（0分为无痛，10分为剧痛），入院时VAS评分3分，指导患者取屈膝卧位，减轻腹部张力。（2）饮食调整：腹痛期间予温凉、易消化的流质饮食（如米汤、藕粉），避免生冷、辛辣、坚硬食物（如冰淇淋、辣椒、坚果），防止刺激胃肠道黏膜。（3）用药观察：遵医嘱予“山莨菪碱10mgimst”（入院当天），观察用药后腹痛缓解情况及有无口干、面红等副作用。用药30分钟后，患者腹痛VAS评分降至1分；第3天，腹痛完全缓解，改为半流质饮食（如粥、软面条）。感染预防：（1）环境管理：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），室温控制在22-24℃，湿度50-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等高频接触部位。（2）体温监测：每日测量体温4次（6:00、12:00、18:00、22:00），若体温＞37.3℃，增加测量次数并记录。入院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热。（3）呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽（每日3次，每次5-10分钟），避免受凉；家属陪护时需佩戴口罩，减少探视人员（每日限1人陪护，避免多人聚集）。焦虑护理：（1）沟通交流：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“担心激素导致体型变化”“害怕病情复发”），用通俗语言解释疾病机制（如“紫癜性肾炎是免疫系统异常引起，规范治疗后多数预后良好”），介绍科室成功案例（如“去年有位类似患者，治疗2个月后蛋白尿转阴，现已正常工作”）。（2）睡眠改善：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，拉上窗帘），指导患者睡前热水泡脚（15分钟，水温40℃）、听舒缓音乐（如轻音乐）；若入睡困难，遵医嘱予“佐匹克隆3.75mgpoqn”（入院前3天），第4天起患者可自主入睡，停用助眠药物。（3）情绪评估：入院第7天再次评估SAS评分，降至52分（接近正常），患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问治疗进展。知识宣教（初步）：（1）过敏原规避：告知患者过敏原检测结果（尘螨、芒果），指导其避免接触尘螨（如定期清洗床单被罩、使用除螨仪、避免毛绒玩具），禁食芒果及芒果制品（如芒果干、芒果汁）；列举常见易过敏食物（如海鲜、菠萝、牛奶），建议出院后逐步尝试，观察有无皮疹复发。（2）用药指导：入院第5天开始服用泼尼松（60mgpoqd，晨起顿服），告知患者“晨起顿服可减少激素对肾上腺皮质功能的抑制”“不可自行停药或减量，需根据医嘱调整”，列举激素常见副作用（如向心性肥胖、血糖升高）及应对措施（如“控制主食摄入、适当活动可减轻体重增加”）。（二）巩固期护理（入院第8-28天）体液过多护理延续：（1）水肿监测：每周评估水肿情况（凹陷性水肿程度、范围），第14天双踝部水肿完全消退，眼睑水肿消失；第21天体重降至57.5kg，接近发病前水平；第28天体重57kg，恢复正常。（2）血压管理：血压稳定在130-138/80-85mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为“10mgpobid”，继续监测血压变化，无血压波动。（3）利尿剂调整：第10天水肿明显减轻，遵医嘱将呋塞米改为“20mgpoqd”，第14天停用呋塞米，24小时尿量维持在1800-2200ml，无脱水或水肿复发。营养失调护理：（1）蛋白摄入指导：根据患者体重（57kg）计算每日优质蛋白摄入量（0.8g/kg，约45g），指导其分配至三餐（早餐：鸡蛋1个+牛奶200ml，含蛋白约15g；午餐：瘦肉50g+豆腐50g，含蛋白约18g；晚餐：鱼肉50g，含蛋白约12g），避免过量摄入蛋白（防止加重肾脏负担）。（2）营养监测：每周复查血白蛋白，第14天白蛋白26g/L，第21天28g/L，第28天31g/L（恢复至正常范围下限）；总蛋白升至55g/L，甘油三酯2.1mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，均较入院时改善。（3）饮食指导强化：指导患者选择低盐烹饪方式（如蒸、煮、炖，避免红烧、油炸），每日食盐用量用控盐勺（2g/勺）控制；鼓励食用富含维生素的食物（如新鲜蔬菜、水果，避免芒果），补充钙制剂（碳酸钙D3片0.6gpoqd，预防激素致骨质疏松）。免疫抑制剂用药护理（环磷酰胺）：（1）用药前准备：每周使用环磷酰胺前复查血常规（白细胞≥4×10⁹/L方可用药）、肝肾功能，第1次用药（3月17日）前血常规示“白细胞7.2×10⁹/L”，肝肾功能正常，符合用药指征。（2）用药中观察：环磷酰胺0.4g加入生理盐水250mlivgtt，滴注时间＞30分钟，观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，第1次用药时患者出现轻微恶心，予“甲氧氯普胺10mgimst”后缓解；第2次用药（3月24日）无不良反应。（3）用药后护理：告知患者环磷酰胺可能导致脱发、白细胞减少，指导其避免用力梳头，注意保暖，避免去人群密集场所；用药后3天复查血常规，第1次用药后血常规示“白细胞5.8×10⁹/L”，无明显减少。知识宣教（深化）：（1）激素副作用监测：指导患者每日监测血糖（空腹血糖，使用家用血糖仪），每周监测体重；告知患者“若出现血糖＞7.0mmol/L、体重每周增加＞2kg，需及时告知医生”。住院期间患者空腹血糖维持在5.2-6.5mmol/L，体重无明显异常增加。（2）复查指导：告知患者出院后复查计划（每周查尿常规、血常规，每月查肝肾功能、24小时尿蛋白定量，每3个月查凝血功能），指导其记录复查结果，建立“健康日记”。（3）活动指导：第14天开始指导患者逐步增加活动量（从床上坐起→床边站立→室内行走→室外散步），每日活动时间从10分钟逐渐增加至30分钟，避免劳累（如出现乏力、气短立即休息），第28天患者可独立散步30分钟，无不适。心理护理强化：（1）情绪评估：第21天SAS评分降至45分（正常），患者能主动与护士交流治疗感受，对预后持乐观态度。（2）家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多给予患者心理支持（如陪伴散步、共同制定饮食计划），家属表示会监督患者服药、协助规避过敏原。（三）出院指导与延续护理出院前指导（3月28日）：（1）用药指导：详细告知患者出院带药（泼尼松50mgpoqd晨起顿服，每周减量5mg；硝苯地平缓释片10mgpobid；碳酸钙D3片0.6gpoqd；氯雷他定10mgpoqd），制作“用药时间表”（标注药名、剂量、服药时间），强调“激素不可自行减量或停药，需严格遵医嘱”；告知药物常见副作用及应对措施（如“泼尼松可能导致失眠，避免睡前服用；氯雷他定可能导致嗜睡，避免驾驶”）。（2）饮食指导：再次强调低盐优质蛋白饮食，列举禁忌食物（尘螨相关物品、芒果、海鲜），允许少量食用牛奶、鸡蛋（已耐受）；指导患者计算每日盐摄入量（如1啤酒瓶盖盐约5g，需控制在半瓶盖以内）。（3）皮肤护理：告知患者若出现新发出疹，需立即停用可疑食物或接触物，及时就医；保持皮肤清洁，避免使用刺激性护肤品。（4）应急处理：告知患者需紧急就医的情况（如尿量突然减少＜400ml/24h、水肿加重、腹痛剧烈、发热＞38℃、皮疹大面积复发），提供科室24小时咨询电话。延续护理（出院后1个月）：（1）电话随访：出院后第1周、第2周、第4周各电话随访1次，询问患者病情（皮疹、水肿、尿量）、用药情况、饮食及活动情况，第1周随访时患者诉“轻微乏力”，指导其减少活动量（每日20分钟），第2周乏力缓解；第4周随访无异常。（2）线上指导：建立微信沟通群（患者、家属、责任护士、主管医生），患者可随时发送尿常规结果、症状照片，护士及时给予指导；每周在群内推送“紫癜性肾炎护理小知识”（如“春季如何预防尘螨过敏”“激素减量期间注意事项”）。（3）复查提醒：出院前2天、复查前1天通过电话提醒患者复查时间及项目，第1次复查（4月4日）患者按时就诊，尿常规示“蛋白+，红细胞5-8/HPF”，24小时尿蛋白定量1.8g，肾功能正常，医生调整泼尼松剂量为45mgpoqd。五、护理反思与改进（一）护理效果评价生理指标改善：患者出院时（3月28日）水肿完全消退，血压135/80mmHg，24小时尿蛋白定量1.2g，血白蛋白31g/L，肌酐105μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，均较入院时明显改善；住院期间无皮肤破损、感染等并发症，腹痛完全缓解，紫癜消退。心理状态改善：SAS评分从入院时65分降至出院时45分，患者焦虑情绪缓解，对疾病认知及治疗依从性提高，能主动执行护理措施（如规避过敏原、规律服药）。自我护理能力提升：出院时患者能准确说出过敏原种类、用药注意事项、饮食禁忌及复查计划，能独立监测血压、血糖，具备基本自我护理能力；出院后1个月随访，患者病情稳定，复查指标持续改善，无复发。（二）护理过程反思亮点与优势：（1）病情观察及时：入院时通过详细评估皮疹、水肿、尿常规结果，早期识别“肾病综合征型紫癜性肾炎”，为医疗诊断提供依据；使用环磷酰胺前严格复查血常规，避免