神经型诺卡菌病多重耐药菌个案护理

神经型诺卡菌病多重耐药菌个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，56岁，已婚，农民，因“反复发热伴头痛10天，意识模糊2天”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重65kg，BMI23.1kg/m²，既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴前额持续性胀痛，无放射性疼痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可暂时降至37.8℃左右，但4-6小时后体温再次升高，头痛症状无缓解。5天前出现阵发性咳嗽，咳少量黄白色黏痰，无咯血、胸痛，未予特殊处理。2天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，偶有胡言乱语，伴恶心、非喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，遂送至我院急诊。急诊查头颅CT提示“左侧额叶低密度影，考虑炎症可能”，为进一步诊治收住神经内科。（三）既往史既往“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动于8-12mmol/L；无高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无手术、外伤史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查生命体征：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识与精神状态：意识模糊，GCS评分11分（睁眼3分，语言回答4分，肢体活动4分），定向力（时间、地点、人物）均障碍，情绪烦躁，偶有躁动。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；四肢肌力：左侧上肢4级、下肢4级，右侧上肢5级、下肢5级，肌张力正常；双侧腱反射对称（++），病理征未引出；颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。其他系统检查：口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.8%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，C反应蛋白68mg/L，降钙素原2.8ng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL）。血生化（入院当日）：空腹血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，尿素氮8.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐115μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），钾3.8mmol/L，钠136mmol/L，氯102mmol/L。脑脊液检查（入院第2天）：压力280mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），外观浑浊，白细胞计数320×10⁶/L（正常参考值0-8×10⁶/L），中性粒细胞百分比90%，淋巴细胞百分比10%，蛋白质1.8g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）；脑脊液涂片革兰染色可见革兰阳性分枝杆菌，抗酸染色阴性。病原学检查（入院第4天）：脑脊液培养检出“神经型诺卡菌”，痰培养同样检出“神经型诺卡菌”；药敏试验结果：对复方磺胺甲噁唑中介，对亚胺培南、美罗培南耐药，对阿米卡星敏感，对米诺环素敏感。影像学检查：胸部CT（入院当日）：右肺下叶见斑片状高密度影，边界模糊，内见直径约0.8cm小空洞形成，余肺野未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，双侧胸腔无积液。头颅MRI（入院第3天）：左侧额叶见类圆形异常信号影，大小约2.3cm×2.1cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形强化，周围脑组织水肿明显，水肿带范围约3.5cm×3.2cm，中线结构轻度右移（移位约0.3cm），其余脑实质未见明显异常信号。二、护理问题与诊断（一）感染相关护理问题有感染性休克的风险：与神经型诺卡菌多重耐药感染导致全身炎症反应综合征加重有关。患者入院时降钙素原2.8ng/mL，白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，提示感染严重，若未有效控制，可能进展为感染性休克。颅内感染：与神经型诺卡菌侵犯颅内形成感染灶有关。患者脑脊液压力升高、外观浑浊，白细胞计数及蛋白质水平显著升高，病原学检查明确检出诺卡菌，符合颅内感染诊断。肺部感染：与神经型诺卡菌感染累及肺部有关。患者存在咳嗽、咳痰症状，胸部CT提示右肺下叶感染伴空洞形成，痰培养检出诺卡菌，支持肺部感染诊断。（二）颅内压相关护理问题颅内压增高：与颅内诺卡菌感染灶及周围脑组织水肿有关。患者头颅MRI提示左侧额叶病灶伴明显水肿、中线结构移位，脑脊液压力280mmH₂O，且存在头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高表现。（三）代谢相关护理问题血糖紊乱（高血糖）：与2型糖尿病病史、感染应激状态导致胰岛素抵抗加重有关。患者既往糖尿病控制不佳，入院时空腹血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，且感染应激进一步升高血糖，高血糖会降低机体免疫力，影响感染控制。（四）心理相关护理问题焦虑：与疾病病情危重（意识障碍、多重耐药感染）、治疗周期长、预后不确定及医疗费用负担有关。家属因患者意识模糊、病情反复，多次向护士询问“能否治好”“会不会留后遗症”，表现出明显焦虑；患者意识部分清晰时，因头痛、活动受限，也出现烦躁、情绪低落。（五）知识缺乏相关护理问题知识缺乏：缺乏神经型诺卡菌病及多重耐药菌感染的相关知识：与疾病罕见、患者及家属文化程度较低（均为小学文化）、信息获取渠道有限有关。家属不清楚“诺卡菌是什么菌”“多重耐药意味着什么”，对隔离措施存在抵触情绪，患者也不了解长期服药的重要性。（六）并发症相关护理问题有电解质紊乱的风险：与颅内压增高导致呕吐、使用甘露醇脱水治疗有关。甘露醇可增加尿量，若补液及电解质补充不及时，可能导致低钾、低钠血症；呕吐也会进一步丢失体液及电解质。有皮肤完整性受损的风险：与患者意识模糊、活动能力下降、长期卧床有关。患者左侧肢体肌力稍弱，躁动时可能发生皮肤摩擦，且长期卧床易导致局部皮肤受压，增加压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）感染控制：72小时内患者体温降至38.5℃以下，血常规白细胞计数降至12×10⁹/L以下，降钙素原水平较入院时下降≥50%；脑脊液及痰培养待复查（入院第7天），争取感染得到初步控制。颅内压管理：48小时内患者颅内压降至200mmH₂O以下，头痛、呕吐症状缓解，意识障碍程度减轻（GCS评分提升至13分以上），无颅内压增高相关并发症（如脑疝）发生。血糖控制：24小时内将空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L，避免发生低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。心理与知识：患者及家属焦虑情绪有所缓解，能配合隔离及治疗护理；家属掌握多重耐药菌隔离的基本要求，知晓患者目前治疗方案。并发症预防：住院期间无电解质紊乱发生，皮肤完整，无压疮及其他护理相关并发症。（二）长期护理目标（入院8-28天）感染治愈：住院4周内，患者体温恢复正常（36.5-37.5℃），血常规、降钙素原、C反应蛋白恢复正常；复查脑脊液（入院第14天、第28天）压力、常规、生化指标正常，脑脊液及痰培养均未检出诺卡菌。颅内病灶改善：复查头颅MRI（入院第21天）提示左侧额叶病灶缩小≥50%，脑水肿消退，中线结构回正，患者意识清晰（GCS评分15分），无头痛、呕吐，神经系统功能恢复正常（肌力恢复至5级）。血糖稳定：空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L，糖化血红蛋白降至7.5%以下，患者掌握胰岛素注射及血糖监测方法。自我护理能力：患者及家属完全掌握神经型诺卡菌病的治疗、随访及自我护理知识，能遵医嘱长期服药，知晓复查时间及异常症状处理方法；患者焦虑、烦躁情绪消失，能积极面对疾病。出院准备：患者病情稳定，符合出院标准，出院时无感染复发迹象，具备居家护理条件，家属能协助患者完成后续治疗及康复。四、护理过程与干预措施（一）感染控制护理多重耐药菌隔离管理：实施接触隔离，将患者安置在单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，门口放置速干手消毒剂、一次性隔离衣、手套、鞋套。医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套、戴帽子，接触患者体液（如脑脊液、痰液）后需立即更换手套并手卫生；家属进入病房前需接受培训，穿戴隔离用品，接触患者后严格执行手卫生。患者使用的体温计、血压计、听诊器等医疗用品专用，出院后进行终末消毒；患者衣物、床单、被套等污染物品用黄色医疗废物袋密封，按感染性废物处理；病房环境每日通风2次，每次30分钟，用500mg/L含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触表面2次/日，每周进行1次环境微生物监测（空气、物体表面），确保无诺卡菌污染。抗菌药物护理：遵医嘱给予“复方磺胺甲噁唑片1.0g口服每6小时1次+阿米卡星注射液0.4g静脉滴注每日1次+米诺环素胶囊100mg口服每12小时1次”联合抗感染治疗，疗程暂定6周。复方磺胺甲噁唑：指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激；每周复查血常规2次，观察有无白细胞减少（若白细胞＜3.0×10⁹/L），遵医嘱给予利可君片20mg口服每日3次升白细胞治疗；观察患者皮肤有无皮疹、瘙痒，若出现过敏反应立即停药并报告医生。阿米卡星：静脉滴注时控制滴速（0.4g溶于250mL生理盐水，滴注时间≥1小时），避免快速滴注引起不良反应；用药前及用药期间每周进行1次听力测试（纯音测听），观察患者有无耳鸣、听力下降（耳毒性）；每周复查肾功能2次（尿素氮、肌酐），监测肾毒性，若出现肾功能异常（肌酐较基础值升高≥26.5μmol/L），及时报告医生调整剂量。米诺环素：指导患者用温水送服，避免与牛奶、抗酸药同服（影响吸收）；观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，若反应明显，遵医嘱给予甲氧氯普胺片5mg口服餐前30分钟服用，缓解症状。感染病灶护理：肺部感染护理：指导患者有效咳嗽咳痰（坐位，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），若患者咳嗽无力，协助其翻身、拍背（从下往上、从外向内），每日4次，每次10分钟；遵医嘱给予生理盐水20mL+氨溴索30mg雾化吸入每日2次，稀释痰液，促进排出；观察痰液颜色、量、性质，每日记录，若痰液由黄白色转为脓性、量增多，提示感染加重，及时报告医生。颅内感染护理：脑脊液穿刺后，协助患者去枕平卧6小时，按压穿刺点5-10分钟，观察穿刺点有无渗血、渗液，保持敷料干燥，若敷料污染及时更换；避免用力按压患者头部，防止颅内压波动；观察患者有无颈项强直、克尼格征加重，若出现提示颅内感染进展，立即报告医生。（二）颅内压增高护理体位与活动管理：抬高床头30°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），头部保持中立位，避免颈部扭曲或过屈，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；患者躁动时，使用床挡保护，必要时遵医嘱给予约束带（松紧以能伸入一指为宜），避免患者自行坐起或剧烈活动导致颅内压骤升。限制探视时间，每次探视不超过30分钟，避免人员过多导致患者情绪激动；告知家属避免在患者面前讨论病情，减少不良刺激，防止患者烦躁加重颅内压增高。脱水剂使用护理：遵医嘱给予20%甘露醇125mL静脉滴注每8小时1次，严格控制滴速（30分钟内滴完），使用输液泵精确控制速度，避免滴速过慢影响脱水效果，或过快导致血容量骤升引起心衰。选择粗直静脉（如肘正中静脉、颈外静脉）穿刺，使用留置针，避免反复穿刺；滴注过程中密切观察穿刺部位有无肿胀、疼痛，若出现外渗，立即停止输液，用50%硫酸镁湿敷外渗部位，每日3次，每次20分钟，防止组织坏死。记录24小时出入量，甘露醇使用期间每日尿量约1500-2000mL，若尿量＜500mL/24h，提示肾功能异常，及时报告医生；每日复查电解质（钾、钠、氯），若出现低钾血症（钾＜3.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0g口服每日3次，或静脉补钾（浓度≤0.3%）。颅内压监测与症状护理：每2小时评估患者意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，若出现以下情况立即报告医生：意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、瞳孔不等大（直径差＞1mm）、对光反射迟钝或消失、血压升高（收缩压＞160mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）（库欣反应）、喷射性呕吐、抽搐。患者头痛明显时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL口服（体温＜38.5℃时），或物理降温（体温＞38.5℃时，温水擦浴额头、腋窝、腹股沟，避免酒精擦浴）；避免患者剧烈咳嗽、用力排便，指导患者若有便意及时告知，遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服每日2次，保持大便通畅，必要时用开塞露40mL肛门注入辅助排便。（三）血糖调控护理胰岛素治疗护理：入院当日遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，设定基础量10U/小时，餐前大剂量根据血糖值调整（血糖10-13mmol/L时给予4U，13-16mmol/L时给予6U，＞16mmol/L时给予8U）。胰岛素泵穿刺部位选择腹部（脐周2cm外），每周更换穿刺部位1次，更换时观察穿刺点有无红肿、渗液，防止感染。每2小时监测指尖血糖1次，记录血糖值及胰岛素用量，绘制血糖变化曲线；若血糖＜3.9mmol/L，立即停用胰岛素泵，给予50%葡萄糖注射液20mL静脉推注，15分钟后复查血糖，直至血糖≥4.4mmol/L；若血糖＞16mmol/L，遵医嘱增加胰岛素基础量或餐前大剂量，并排查是否存在感染加重（如体温升高、症状加重）。饮食与运动指导：联合营养科制定糖尿病专用饮食计划，每日总热量按30kcal/kg计算（患者体重65kg，每日总热量1950kcal），其中碳水化合物占55%（约270g）、蛋白质占18%（约88g）、脂肪占27%（约58g）；分3餐1加餐（早餐6:30、午餐12:00、晚餐18:00、加餐21:00），早餐主食50g（如全麦面包、小米粥）、蛋白质25g（如鸡蛋1个、牛奶200mL），午餐主食75g、蛋白质30g（如瘦肉50g、豆腐100g），晚餐主食75g、蛋白质25g，加餐主食25g（如苹果1个、饼干2片）；避免高糖（如糖果、甜点）、高脂（如油炸食品、肥肉）食物，增加膳食纤维摄入（如芹菜、菠菜）。患者意识清晰后，指导其进行轻度活动，如床上翻身、坐起（入院第7天），床边站立、缓慢行走（入院第14天），每日活动2次，每次15-20分钟，避免过度劳累；活动时监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，先补充15g碳水化合物（如饼干2片）再活动，防止低血糖。血糖监测与教育：血糖稳定后（连续3次血糖在目标范围），将血糖监测频率改为每4小时1次（空腹、三餐后2小时、睡前）；每周复查糖化血红蛋白1次，评估长期血糖控制情况；每月复查肝肾功能，监测胰岛素及抗菌药物对肝肾功能的影响。向患者及家属讲解糖尿病与感染的关系（高血糖降低免疫力，加重感染），指导家属学习指尖血糖监测方法（采血部位消毒、血糖仪操作、结果记录），患者学习胰岛素笔注射方法（出院后改用胰岛素笔）：选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等部位，轮换注射（每次注射点间距≥2cm），注射后停留10秒再拔针，避免药液漏出；告知患者及家属低血糖的症状（心慌、出汗、手抖、意识模糊）及处理方法，随身携带糖果或饼干，出现症状时立即补充。（四）病情动态观察与对症护理生命体征与意识监测：建立病情观察记录表，每1小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每2小时记录意识状态（GCS评分）、瞳孔、头痛、呕吐情况；体温超过38.5℃时，除物理降温外，每30分钟复测体温1次，直至体温降至38℃以下；若患者出现呼吸急促（＞24次/分）、血氧饱和度＜93%，立即给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），监测血气分析，必要时转入ICU。实验室与影像学随访护理：按医嘱及时采集血标本（血常规、生化、降钙素原）、脑脊液标本（入院第7天、第14天、第28天）、痰标本（入院第7天、第14天、第21天），采集脑脊液时协助医生进行腰椎穿刺，告知患者穿刺目的及配合方法（如保持屈膝抱膝位），穿刺后密切观察有无头痛、腰痛、脑脊液漏等并发症。复查头颅MRI、胸部CT前，向患者及家属解释检查目的（评估病灶变化），协助患者去除金属物品（如假牙、项链），意识模糊时由家属陪同检查，途中监测生命体征，防止意外。对症症状护理：呕吐护理：患者出现呕吐时，立即协助其头偏向一侧，清除口腔呕吐物，防止误吸；呕吐后用温水漱口，保持口腔清洁；记录呕吐物的颜色、量、性质，若出现咖啡色呕吐物（提示上消化道出血），立即报告医生。皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁；观察骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位皮肤情况，每日用温水擦拭皮肤2次，涂抹润肤露，保持皮肤滋润；患者躁动时，使用柔软约束带，约束部位垫软布，避免皮肤受压。（五）心理支持与健康教育护理心理支持干预：与患者沟通：患者意识清晰后，用简单易懂的语言（避免专业术语）解释病情，告知目前治疗有效（如“体温比之前降了，说明药起效了”），介绍治疗成功的类似案例，减轻患者恐惧；患者烦躁时，陪伴在旁，给予安慰（如“别着急，慢慢会好的”），通过听轻音乐、聊天等方式转移注意力。与家属沟通：每日定时（下午4点）与家属沟通患者病情变化（如“今天体温正常了，意识比昨天清楚”），解答家属疑问（如“隔离不会传染给我们吧”），告知家属医疗费用明细，减轻其经济顾虑；鼓励家属参与护理（如协助患者进食、翻身），增强家属信心，缓解焦虑。分阶段健康教育：入院初期（1-7天）：重点讲解多重耐药菌隔离的目的（“防止细菌传播，保护患者和家人”）、隔离措施（如穿戴隔离衣、手卫生），以及目前抗感染、降颅压、控血糖的治疗方案；发放图文并茂的《多重耐药菌隔离手册》，用通俗语言讲解，确保家属理解。入院中期（8-21天）：讲解神经型诺卡菌病的病因（“一种细菌感染，常发生在免疫力低的人身上”）、治疗周期（“需要长期服药6-12个月，不能自行停药”）、药物不良反应（如阿米卡星可能影响听力，出现耳鸣要及时说）；指导患者及家属学习胰岛素注射、血糖监测、饮食控制方法，现场演示胰岛素笔使用，让家属操作，护士纠正错误，直至掌握。出院前（22-28天）：讲解出院后注意事项，包括服药（复方磺胺甲噁唑需服用6个月，定期复查肝肾功能）、复查时间（出院后1周复查血常规、血糖，2周复查肝肾功能，1个月复查胸部CT，2个月复查头颅MRI）、异常症状处理（如出现发热、头痛、意识模糊，立即就医）；发放《神经型诺卡菌病出院护理指南》，包含服药时间表、复查项目表、紧急联系电话，确保患者及家属能随时查阅。（六）营养支持护理营养评估与干预：入院时评估患者营养状况：血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），结合患者意识模糊、进食能力下降，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞代，糖尿病专用）500mL口服每日1次，分次服用（每次125mL，每6小时1次），补充蛋白质及能量；若患者呕吐无法进食，给予静脉营养支持（复方氨基酸250mL静脉滴注每日1次+脂肪乳250mL静脉滴注每日1次），监测电解质及肝肾功能，避免营养过剩或不足。饮食护理细节：患者意识模糊时，协助其取半坐卧位（床头抬高30°），用小汤匙缓慢喂饭，每次喂1-2汤匙，待患者咽下后再喂下一口，防止呛咳、误吸；意识清晰后，指导患者自主进食，细嚼慢咽，避免过快进食。每日评估患者进食量，若进食量不足目标的80%，及时与营养科沟通，调整饮食计划（如增加餐次、更换营养制剂口味）；鼓励患者多进食富含蛋白质的食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），增强免疫力，促进感染恢复。五、护理反思与改进（一）护理成效总结经过28天的治疗与护理，患者达到预期护理目标：感染控制：出院时体温36.8℃，血常规白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，降钙素原0.2ng/mL，C反应蛋白8mg/L；复查脑脊液压力180mmH₂O，常规、生化指标正常，脑脊液及痰培养均未检出诺卡菌；胸部CT提示右肺下叶病灶消失，空洞闭合。颅内情况：头颅MRI提示左侧额叶病灶缩小至0.8cm×0.7cm，脑水肿完全消退，中线结构回正；患者意识清晰（GCS评分15分），无头痛、呕吐，颈抵抗阴性，四肢肌力恢复至5级，神经系统功能正常。血糖控制：空腹血糖稳定在7.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；患者能独立完成胰岛素注射（腹部注射，剂量12U/次，每日3次）及指尖血糖监测，家属能协助记录血糖值。心理与知识：患者情绪稳定，无焦虑、烦躁；患者及家属能准确复述诺卡菌病的治疗周期、服药方法、复查时间，家属能正确进行血糖监测，患者能说出低血糖的处理措施。并发症：住院期间无电解质紊乱、压疮、感染性休克等并发症，皮肤完整，营养状况改善（血清白蛋白38g/L），符合出院标准，于入院第28天顺利出院。（二）护理过程中存在的不足血糖管理细节不足：患者入院初期（第2天、第3天）因感染应激，血糖波动较大（最低3.2mmol/L，最高16.8mmol/L），虽及时处理低血糖，但胰岛素剂量调整依赖医生，护士缺乏主动根据血糖曲线提出调整建议的意识；对患者饮食的个性化指导不足，如患者不喜牛奶，未及时更换其他蛋白质来源（如豆浆），导致初期蛋白质摄入不足。多重耐药菌隔离依从性问题：入院前3天，家属对隔离措施存在抵触情绪，1名家属未穿隔离衣进入病房，虽及时制止并重新培训，但反映出健康教育初期沟通深度不足，未充分了解家属的顾虑（如“穿隔离衣是不是说明患者病情很严重”）。药物不良反应观察不及时：患者入院第10天出现轻微耳鸣，护士在患者告知后才进行听力测试，未做到用药前基线听力与用药期间的主动监测（原计划每周1次，实际第10天才首次测试）；对复方磺胺甲噁唑