中医医案-肝硬化顽固性牙龈出血

中医医案——肝硬化顽固性牙龈出血一、病案摘要患者姚某，男，50岁，于1980年11月27日就诊于武汉市第九医院中医科，由万文谟教授接诊。患者既往有慢性肝炎、丹毒、高血压病史，长期迁延不愈，近期出现牙龈出血不止，经西医给予局部糊剂止血治疗，效果不佳，遂寻求中医辨证施治。西医诊断为肝硬化恶变，肝功能异常，血小板偏低；中医辨证为湿热毒邪久羁，痰凝血瘀，脾失运化，阴虚火旺，血热妄行，属“积聚”“血证”范畴，以顽固性牙龈出血为主要临床表现，兼见肝脾肿大、目黄、面颊赤缕等症，病程缠绵，病情复杂。二、病史详情患者既往慢性肝炎病史多年，未规律调理，病情逐渐进展至肝硬化阶段。近1月来，无明显诱因出现牙龈出血，刷牙时加重，偶有自发性出血，出血量时多时少，血色鲜红，伴口中血腥臭味，口服止血药物及局部应用止血糊剂后，出血症状无明显缓解，反复发作，遂来我院就诊。就诊时症见：两目微黄，面颊可见红斑赤缕，牙龈肿胀、时有渗血，口中有血腥臭味，肝脾肿大，触之质硬，无明显压痛，精神欠佳，口干苦，大便偏干，小便黄赤，既往有丹毒、高血压病史，否认药物过敏史，饮食尚可，夜寐欠安。查体：舌质红紫，舌苔黄腻，脉弦滑数；肝功能检查提示指标异常，血小板计数偏低；B超检查提示肝硬化改变，肝脾肿大。三、辨证分析本病病位在肝、脾、肾，病性属本虚标实，以阴虚、脾虚为本，湿热、瘀血、毒邪为标。患者慢性肝炎日久，肝失疏泄，气机郁滞，日久化热，湿热毒邪羁留体内，灼伤脉络；肝主藏血，肝功能受损则藏血失司，脾主运化，脾失健运则气血生化不足，阴虚内热滋生，血热妄行，迫血外溢，发为牙龈出血；湿热痰浊与瘀血交阻，故见肝脾肿大、面颊赤缕、舌质红紫；舌苔黄腻、脉弦滑数，均为湿热毒邪、血热瘀滞之象，符合肝硬化失代偿期“湿热内蕴、瘀血阻络、肝肾阴虚”的复合证型特点，与中医诊疗指南中肝硬化失代偿期的证候分类相符。核心病机：湿热毒邪久羁，痰凝血瘀，脾失运化，阴虚火旺，血热妄行，标本夹杂，以血热妄行、瘀血阻络为标，阴虚脾虚为本，故治疗需标本同治，兼顾清热解毒、育阴止血、化瘀散结、调理脾胃。四、诊疗方案（辨证论治）（一）治则治法以清热解毒、育阴止血、化瘀散结、调理脾胃为核心治则，标本同治，既要快速止血以治标，又要滋养肝肾、健脾理气、清除毒邪以固本，避免单纯止血导致瘀血内停，同时顾护脾胃正气，防止久服药物损伤胃气。（二）处方用药（分阶段治疗）1.初诊处方（止血治标，兼顾固本）组方：旱莲草30g，女贞子30g，白茅根30g，小蓟30g，生牡蛎30g，虎杖15g，茵陈15g，夏枯草15g，生地黄15g，鳖甲15g，阿胶10g，牡丹皮10g，陈皮10g，茯苓10g，三七末6g（冲）。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，共6剂。方解：方中二至丸（旱莲草、女贞子）滋养肝肾、凉血止血，为君药；白茅根、小蓟、三七末凉血止血、化瘀止血，快速缓解牙龈出血症状，为臣药；生地黄、阿胶、牡丹皮滋阴凉血，鳖甲、生牡蛎、夏枯草软坚散结，针对肝脾肿大、瘀血阻络，虎杖、茵陈清热利湿、退黄解毒，针对湿热毒邪，陈皮、茯苓理气健脾、化湿和胃，顾护脾胃，共为佐药；三七末兼能引药入络，为使药。全方兼顾止血、滋阴、解毒、化瘀、健脾，标本同治，契合患者核心病机。2.二诊调整（巩固止血，优化方剂）患者服药6剂后，于12月4日复诊，牙龈出血停止，口中血腥臭味、口干苦症状消除，大便通畅，精神好转，牙龈局部止血糊剂已可去除。查体：舌质红紫较前减轻，舌苔黄腻稍退，脉弦滑。调整方案：守初诊方，去除生地黄，继续服用6剂，用法同前。方解：生地黄虽能滋阴凉血，但含有致泻成分，久用易致便溏，患者便秘症状已缓解，故予以去除，其余药物不变，继续巩固止血疗效，兼顾调理脏腑功能。3.三诊调整（解毒化癥，扶正祛邪）患者服药12剂后，于12月24日三诊，诉肝区隐隐胀痛，大便成型，小便仍黄，口苦微干，无牙龈出血复发。复查B超提示右半肝形态失常，可见多个大小不等低回声区，最大范围7.8×5.6cm，提示肝占位性病变；甲胎蛋白阳性，血沉94mm/1h，血小板较前恢复。查体：舌质红紫，舌苔黄腻，脉弦滑如前。调整方案：虎杖30g，茵陈30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，龙葵30g，女贞子30g，太子参30g，生鳖甲30g，藤梨根15g，天花粉15g，丹参15g，阿胶10g，白术10g，陈皮10g，干蟾6g，三七6g。共45剂，水煎服，每日1剂；另嘱每日2次，每次吞服3g西黄丸；同时以蟾蜍油（活蟾蜍1只，去内脏洗净，用麻油500g煎枯去渣备用）炒菜佐餐。方解：此时患者牙龈出血已控制，核心病机转为湿热毒邪炽盛、瘀血癥结，故加大清热解毒力度，选用白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、藤梨根、天花粉等清热解毒、抗癌散结之品；西黄丸解毒抗癌、软坚消肿，干蟾（含华蟾素）辅助清热解毒、抗肝部病变，鳖甲用量加大，增强软坚散结、护肝功效；太子参、白术、陈皮健脾益气，女贞子、阿胶滋阴养血，丹参、三七化瘀通络，兼顾扶正，避免解毒伤正。（注：现代临床中，干蟾、蟾蜍油因气味恶臭，可改用华蟾素替代）4.四诊调整（扶正固本，巩固疗效）患者服药45剂后，于1984年3月2日复诊，目黄消退，大便成型，小便或清或黄，精神食欲转好，夜寐欠佳，无牙龈出血复发。复查血沉、血小板恢复正常，甲胎蛋白阴性。查体：舌苔薄黄，脉滑。调整方案：生黄芪30g，太子参30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，白英30g，龙葵30g，女贞子30g，墨旱莲30g，龟版30g，鳖甲30g，生牡蛎30g，陈皮10g，甘草10g，茯苓10g，阿胶10g。共26剂，水煎服，每日1剂。方解：患者病情明显好转，毒邪渐去，正气仍虚，故去除西黄丸、干蟾等药性峻猛之品，加生黄芪、太子参增强扶正固本之力，兼顾益气养血；保留白花蛇舌草、半枝莲、龙葵等清热解毒之品，巩固祛邪疗效；龟版、鳖甲、生牡蛎协同软坚散结，墨旱莲、女贞子、阿胶滋阴养血，陈皮、茯苓、甘草健脾和胃，调和诸药，防止久病及药伤正。5.巩固调理（长期养护，防止复发）患者服药26剂后，于1984年6月初恢复工作，遵医嘱在原方基础上略有增损，继续服药1年左右。1986年8月26日复查，肝占位性病变消失，肝功能、血小板、血沉、甲胎蛋白等指标均正常，仅肝脾轻度增大、质硬。长期调理方案：嘱患者常以龙葵、白花蛇舌草、丹参、黄芪、茯苓、女贞子各30g，煎汁代茶饮，每日1剂，长期坚持，兼顾清热解毒、活血化瘀、扶正固本，巩固疗效，降低复发风险。五、疗效观察与随访（一）疗效评价1.近期疗效：初诊服药6剂后，牙龈出血停止，口中血腥臭味、口干苦缓解；服药12剂后，出血症状完全控制，精神、饮食、二便均明显改善；三诊服药后，肝区胀痛减轻，相关实验室指标逐步恢复；四诊后，临床症状基本消失，关键指标恢复正常。2.远期疗效：患者坚持服药调理，1986年8月复查，肝占位性病变消失，各项指标正常；随访至1991年3月5日，复查B超、肝功能等均未见明显异常，患者可坚持全日工作，自觉一般情况良好，无牙龈出血复发及病情反复。（二）随访记录随访期间，患者严格遵医嘱调理，戒烟限酒，规律作息，饮食清淡，避免辛辣、坚硬食物，定期复查肝功能、血小板及肝脏B超。至20世纪90年代，患者仍能正常工作生活，无明显不适，病情稳定，充分体现了中医辨证施治、标本兼顾在肝硬化顽固性并发症治疗中的优势。六、按语肝硬化顽固性牙龈出血，属中医“血证”“积聚”范畴，多由慢性肝病日久，肝、脾、肾三脏功能失调，湿热毒邪羁留，瘀血内阻，阴虚火旺，血热妄行所致，其核心病机为“本虚标实、标本夹杂”，与肝硬化失代偿期的中医证候特点高度契合。本案中，万文谟教授结合患者病史、症状及舌脉，精准辨证，采用“标本同治”的治疗思路，分阶段调整方剂，初期以止血治标为主，兼顾固本；中期加大解毒化癥力度，扶正与祛邪并重；后期侧重扶正固本，巩固疗效，体现了中医“辨证论治、中病即止、进退有度”的诊疗原则。方中多次选用二至丸、鳖甲、阿胶等滋阴养血、软坚散结之品，兼顾肝脾肾功能，同时根据病情变化，灵活调整清热解毒、活血化瘀药物的用量，既避免了单纯止血导致的瘀血内停，又防止了解毒伤正、健脾失司的问题。此外，本案中患者长期坚持治疗、医患互信，以及后期的茶饮调理，也是取得良