医院“三重一大”事项集体决策制度实施细则

医院“三重一大”事项集体决策制度实施细则第一章总则第一条制定目的为规范医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用（以下简称“三重一大”）事项的决策行为，防范决策风险，确保决策科学、民主、依法，保障医院高质量发展，维护职工、患者合法权益，依据《中国共产党章程》《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步推进国有企业贯彻落实“三重一大”决策制度的意见》（中办发〔2010〕17号）、《医疗机构管理条例》《公立医院领导人员管理暂行办法》《卫生健康行业内部控制规范（试行）》及《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》等相关法律法规和政策要求，结合医院实际，制定本细则。第二条适用范围本细则适用于医院党委、行政领导班子，各临床、医技、职能科室，以及涉及“三重一大”事项的所有相关工作和人员。凡属“三重一大”事项，必须严格按照本细则规定履行集体决策程序，严禁个人或少数人擅自决定。第三条核心定义“三重一大”事项具体指：重大决策：涉及医院改革发展全局、关乎职工切身利益、影响医疗服务质量安全的核心事项；重要人事任免：医院中层及以上管理岗位、关键技术岗位、重点学科带头人等重要人员的任用、调整、解聘等事项；重大项目安排：涉及医院大额资金投入、影响医院布局或功能提升的各类项目立项、建设、采购等事项；大额资金使用：超过规定限额的资金支出、调度、投资、捐赠等事项。“集体决策”指按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”原则，由医院党委会、院长办公会、职代会等法定主体，通过票决、举手表决或电子表决系统形成具有法律效力的决议。第四条基本原则党委统一领导原则：凡属“三重一大”事项必须先经党委会研究讨论，再按职责权限提交相应会议决定，确保党委在决策中的领导核心作用，把方向、管大局、作决策、促改革、保落实。依法决策原则：遵循国家法律法规、医疗卫生行业规章及医院章程，确保决策程序和内容合法合规，提前开展合规审查和廉洁审查，杜绝违规决策。科学决策原则：决策前必须开展充分调研、可行性论证、风险评估和专家评审，做到实事求是、科学研判，避免盲目决策。民主决策原则：充分发扬民主，广泛听取职工、专家、患者及相关方面意见，保障参与决策人员的知情权、参与权、表达权和监督权，坚持集体领导与个人分工负责相结合。权责对等原则：谁决策、谁负责，谁分管、谁担责，建立终身追责台账，明确决策责任主体和责任链条，确保决策落地见效。公开透明原则：除涉及国家秘密、商业秘密、工作秘密及患者隐私外，决策依据、过程、结果须在院内网公示不少于5个工作日，接受职工和社会监督，职工可实名质询。电子留痕原则：使用指定“三重一大”电子决策平台，自动生成PDF版会议纪要、投票截图、音频、视频，哈希值同步存证至上级主管部门区块链节点，确保决策过程可追溯、不可篡改。第二章决策范围与量化标准第一节重大决策事项凡涉及医院全局和长远发展、关乎职工切身利益、影响医疗质量安全的下列事项，属于重大决策范围：医院章程、发展战略、五年规划、年度工作计划、年度财务决算方案、年度预算草案及调整金额≥年度预算10%的事项；医院管理体制、运行机制、人事制度、薪酬分配制度、绩效考核制度等重大改革方案的制定与调整；医院兼并重组、托管、合作办医、设立非独立法人分支机构等重大合作事项；编制床位增减≥10%或核定编制≥50人的调整事项；医疗质量安全管理体系、医疗核心制度的制定与修订，重大医疗纠纷、医疗事故的处理方案；医院学科建设、重点专科申报、科研平台（国家、省级重点实验室、临床试验中心）立项、教学管理体系建设等重大事项；医疗价格新项目立项，单次收费≥5000元且属于省医保局授权自主定价范围的事项；国家三级公立医院绩效考核等级申报、国家级区域医疗中心申报等重大荣誉、资质申报事项；涉及职工切身利益的重大事项，包括职工薪酬调整、福利分配、职称评聘、评优评先、劳动保护、社会保障等；医院国有资产处置、对外投资、捐赠、担保等重大资产相关决策；上级党委、政府及卫生健康行政部门部署的重大工作任务的贯彻落实方案；其他需集体决策的重大事项。第二节重要人事任免事项下列人员的任用、调整、解聘、推荐等事项，属于重要人事任免范围：医院副科级（含）以上中层干部（含临床、医技科室主任、护士长，职能科室负责人）的任免、轮岗、免职、聘任；医院级学术委员会、伦理委员会、医疗质量安全管理委员会等各类专业委员会主要负责人的推选与调整；享受国务院特殊津贴、省级重点人才工程推荐人选，以及高层次人才、学科带头人的引进、聘任与解聘；编制内人员调入、调出、辞职、开除等重要人事变动；编外人员一次性聘用≥50人或单笔年薪≥税前50万元的聘用事项；其他需集体决策的重要人事任免事项。第三节重大项目安排事项下列涉及大额资金投入、影响医院布局或功能提升的项目，属于重大项目安排范围：基本建设项目：新建、改扩建、装修工程，单项合同估算价≥400万元的项目；信息化项目：软件采购、硬件升级、云服务合作等，单项合同≥200万元的项目；医疗设备采购：单台设备≥500万元或批量同品目设备≥1000万元的采购项目；药品、医用耗材、试剂等集中采购项目，以及单次采购金额达到大额资金标准的采购事项；医院大型修缮、环境改造等单项投资达到规定限额的项目；对外投资项目：设立、增资、参股、退出等，单笔出资≥300万元的项目；其他需集体决策的重大项目。第四节大额资金使用事项下列超过规定限额的资金支出、调度、投资等事项，属于大额资金使用范围（具体限额可根据医院财务状况、上级要求动态调整，报党委会审议确定后执行）：年度预算内单笔支出≥500万元的资金使用；预算外追加资金≥100万元的支出事项；对外捐赠、赞助≥10万元的资金支出；银行授信、贷款、债券发行、融资租赁等债务融资事项；资金运作：结构性存款、理财、基金、股票、债券投资等，单笔≥100万元的事项；医院大额资金调度、划转，以及其他超过规定限额的资金使用事项。第三章组织体系与职责边界第五条党委职责对“三重一大”事项实行前置研究讨论，重点审查政治方向、政策合规、廉洁风险，确保决策符合党的路线方针政策和公立医院公益性定位；对院长办公会拟决策事项拥有“否决权”或“建议修改权”，但不行使具体经营权；主持研究重大决策、重要人事任免等核心“三重一大”事项，统筹协调决策过程中的重大问题；监督“三重一大”事项决策及执行情况，对决策执行中的重大问题及时研究解决。第六条院长办公会职责在党委会前置研究通过后，对经营层面“三重一大”事项进行最终决策；组织专家委员会、风险评估委员会开展技术、经济、法律、廉洁“四评”，为决策提供专业支撑；负责“三重一大”事项决策后的组织实施、统筹推进，定期向党委汇报执行情况；研究处理“三重一大”事项执行过程中的具体问题，确保决策落地见效。第七条职代会职责对涉及职工切身利益的重大决策行使审议建议权，广泛收集职工意见并反馈；对院务公开内容行使监督权，监督“三重一大”事项决策及执行的公开情况；表决通过医院集体合同、薪酬分配方案等与职工切身利益密切相关的重大事项。第八条专业委员会职责医学装备委员会：对≥500万元医疗设备出具技术参数、配置必要性、经济效益、国产替代论证报告；信息化委员会：对≥200万元信息化项目出具网络安全等级保护、数据出境、信创适配论证意见；基建委员会：对≥400万元基建项目出具节能、环保、抗震、BIM模型审查意见；采购管理委员会：统一编制招标文件技术评分细则，监督专家抽取，规范采购流程；审计与风控委员会：对单笔≥500万元支出出具专项审计意见，对合同条款进行合规性审查，开展风险评估；其他专业委员会：按照职责分工，为相关“三重一大”事项提供专业论证和技术支持。第九条职能部门职责承办部门：负责“三重一大”事项立项申请，编制可行性研究报告、风险评估报告，提交廉洁承诺书，全程跟踪事项推进；财务处：负责资金预算审核、融资方案制定、绩效目标设定，开展政府债务风险预警，规范资金支付流程；招标办：负责政府采购、院内招标、比选、集体谈判等方式的选择及文件编制，规范采购程序，监督采购过程；纪检监察室：负责出具廉洁审查意见，建立“行贿人黑名单”比对机制，监督决策及执行过程中的廉洁情况；法务室：负责合同法律审查，出具法律意见书，参与重大谈判，防范法律风险；其他职能部门：按照职责分工，做好“三重一大”事项的调研、审核、上报、执行等相关工作。第四章决策程序第十条决策前置准备议题提出：临床、医技科室通过电子决策平台填写《三重一大事项立项申请表》，上传项目背景、政策依据、初步预算、社会效益、风险点、廉洁风险自评表等材料；职能部门、领导班子成员也可直接提出“三重一大”事项议题。材料初审：系统自动生成唯一编号，短信提醒归口职能部门3个工作日内签收，承办科室主任、处长、分管副院长逐级审核，明确审核意见（同意立项、退回补充、否决），初审通过后流转至相应专业委员会。专家论证：专业性、技术性较强的事项，由相关专业委员会组织专家论证。专家库随机抽取5名外部专家（省外≥2人），院内专家≤2人，召开论证会形成书面论证报告，专家签字确认后扫描上传平台，系统自动生成《专家回避情况表》。风险评估：审计与风控委员会采用“5×5风险矩阵”，从发生概率、影响程度两个维度打分，得分≥15分判定为高风险，须补充风险控制措施，形成《风险应对策略表》，推送至纪检监察室。廉洁审查：纪检监察室对接“国家企业信用信息公示系统”“中国执行信息公开网”“行贿人黑名单”进行自动比对，排查投标供应商、合作方等相关人员亲属关系，出具《廉洁审查意见书》，发现异常可行使“一票否决”。材料报送：承办部门将议题材料、初审意见、专家论证报告、风险评估报告、廉洁审查意见书等整理齐全，报党委书记、院长审核，确定是否提交集体决策会议。第十一条会议召开要求会议类型：重大决策、重要人事任免事项优先提交党委会审议；重大项目安排、大额资金使用事项，经党委会前置研究后，提交院长办公会决策；涉及职工切身利益的事项，需提交职代会审议的，按职代会程序办理。参会人数：党委会、院长办公会参会人数需达到应到人数的三分之二以上方可召开；涉及重要人事任免的，应到人数全部参会（特殊情况除外）。材料送达：会议召开前，承办部门将完整议题材料通过电子平台推送至全体参会人员，党委会材料提前48小时推送，院长办公会材料提前24小时推送，保障参会人员有充足时间审阅。回避制度：参会人员与议题存在利害关系（亲属、经济关联等）的，应主动申请回避，未主动回避的，会议主持人提醒其回避，回避人员不参与议题讨论和表决。第十二条会议讨论与表决议题汇报：承办部门负责人向会议详细汇报议题内容、前期调研情况、专家论证意见、风险评估结果等，解答参会人员疑问。充分讨论：参会人员围绕议题充分发表意见，明确表达赞同、反对或缓议的观点，会议主持人不得提前表态、引导发言，确保讨论充分、民主。末位表态：会议实行“末位表态制”，党委书记、院长在其他参会人员充分发言后，最后发表意见、表明态度。表决方式：采用票决、举手表决或电子表决系统进行表决，重要人事任免建议采用无记名投票表决，其他事项可采用记名投票或电子表决。表决时，同意票数达到应到参会人数的三分之二以上为通过；缓议事项需明确缓议理由和再次提交会议的时间。会议记录：安排专人负责会议记录，详细记录会议时间、地点、参会人员、请假人员、议题内容、讨论意见、表决情况、最终决议等，记录需真实、完整、规范，参会人员签字确认后存档，电子平台同步留存记录。第十三条决策审批与公示决议形成：会议根据表决结果形成正式决议，明确决策事项、执行责任人、执行期限和具体要求，由会议主持人签发。上级报备：需报上级卫生健康行政部门、财政部门等审批的“三重一大”事项，在集体决策后，由承办部门按程序及时上报，待上级审批通过后再组织实施。院内公示：除涉密事项外，决策结果在医院内网、公示栏公示不少于5个工作日，公示内容包括决策事项、决策依据、表决结果、执行责任人等，接受职工监督，对职工提出的合理疑问及时解答。第十四条特殊情况处理遇重大突发事件、紧急情况（如重大医疗安全事件、突发公共卫生事件、重大灾害等），无法及时召开集体决策会议的，可由党委书记、院长临时决策，但必须在事后3个工作日内提交党委会或院长办公会补充审议，说明临时决策的理由、过程和结果，完善决策程序。第五章决策执行与反馈第十五条责任分工“三重一大”事项决策后，明确分管领导为执行第一责任人，承办部门为具体执行单位，明确执行目标、步骤、时限和责任人员，签订责任状，确保事事有人管、件件有着落。第十六条执行推进执行单位严格按照决策决议推进事项实施，不得擅自变更决策内容、执行标准和执行时限；确需变更的，必须重新提交原集体决策会议审议，经批准后方可调整。分管领导定期听取执行情况汇报，及时协调解决执行过程中出现的问题；执行单位每月向分管领导、每季度向党委和院长办公会汇报执行进展情况。涉及重大项目、大额资金的事项，执行过程中需做好全程跟踪，建立台账，记录项目进展、资金使用、存在问题等情况，确保执行过程可追溯。第十七条结果反馈“三重一大”事项执行完毕后，执行单位提交工作总结报告，经分管领导审核后，报党委和院长办公会审议，总结执行成效、存在问题及改进措施，形成闭环管理。决策执行情况作为相关责任人绩效考核、奖惩任免的重要依据。第六章监督检查与责任追究第十八条监督检查机制党委监督：医院党委定期对“三重一大”事项决策及执行情况进行监督检查，每半年至少开展一次专项检查，及时发现和纠正决策、执行过程中的问题。纪检监察监督：纪检监察室对“三重一大”事项决策程序、执行过程、廉洁自律情况进行全程监督，受理相关投诉举报，对发现的违规违纪问题及时查处。职工监督：职代会、工会定期组织职工代表对“三重一大”事项决策及执行情况进行监督，保障职工的知情权、参与权和监督权；职工可通过合理渠道反映意见和建议。审计监督：审计部门对重大项目、大额资金使用事项进行全程审计，开展事前、事中、事后审计，及时发现和整改资金使用、项目管理中的问题，出具审计报告。社会监督：通过医院官网、公示栏、投诉电话等渠道，接受患者、社会公众对“三重一大”事项相关工作的监督，及时回应社会关切。第十九条责任追究情形有下列情形之一的，追究