医疗机构病历信息记录表规范模板

医疗机构病历信息记录表规范模板一、适用范围与应用场景本规范模板适用于各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、门诊部等）在医疗活动中对患者病历信息的标准化记录。具体应用场景涵盖：门诊就诊：患者首次就诊、复诊、慢性病随访等场景的病历信息采集与记录；急诊处置：急危重症患者入院前评估、抢救过程及后续治疗的阶段性记录；住院治疗：患者入院评估、诊疗过程、病情变化、出院小结等全周期病历信息管理；专项检查：如体检、职业病鉴定、预防接种等专项医疗活动的信息记录。二、标准化操作流程（一）接诊前信息核对患者身份确认：核对患者有效证件号码件（如证件号码、医保卡等），记录患者姓名、性别、出生日期（或年龄）、证件号码号（可后四位加“”替代）、医保类型（如职工医保、居民医保等）、联系方式（可填写“1”格式保护隐私）、紧急联系人姓名及电话。就诊信息初始化：在医疗机构信息系统（HIS/EMR）中创建或调取患者档案，录入就诊日期、时间、科室、门诊/住院号（如适用）、就诊类型（如初诊、复诊、急诊等）。（二）主诉与现病史记录主诉采集：用简洁、明确的语言记录患者最主要的症状或体征，以及持续时间（如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”）。避免使用“不适”“不好”等模糊词汇，主诉一般不超过20字。现病史详细记录：按时间顺序描述疾病的发生、发展、演变及诊疗经过，包括：起病时间、诱因（如受凉、饮食不当等）；主要症状的特点（部位、性质、程度、发作频率等）；伴随症状（有无恶心、呕吐、头晕等）；院外诊疗情况（如是否服药、检查结果、用药效果等）；一般情况变化（如精神状态、食欲、睡眠、大小便等）。（三）既往史与相关史采集既往史：记录患者过去健康状况及疾病史，包括：既往疾病（如高血压、糖尿病、手术史、外伤史、输血史等）；过敏史（明确药物、食物或其他过敏原，如“青霉素过敏，皮疹”）；预防接种史（如新冠疫苗、流感疫苗接种情况）。个人史与家族史：个人史：出生地、长期居住地、职业（如有毒有害物质接触史）、生活习惯（如吸烟、饮酒史）；家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）有无遗传性疾病、传染病史（如高血压、糖尿病、肿瘤等）。（四）体格检查记录一般情况：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、神志状态（如“清醒”“嗜睡”）、发育营养状况（如“发育正常，营养中等”）。系统检查：按头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序逐项记录阳性体征及重要阴性体征（如“心肺听诊无异常，腹软，无压痛反跳痛”）。避免遗漏关键部位，如专科疾病需重点记录专科体征（如眼科的视力、眼压，骨科的关节活动度等）。（五）辅助检查与结果记录检查项目开具：根据病情需要，开具实验室检查（如血常规、生化）、影像学检查（如X线、CT、MRI）、器械检查（如心电图、胃镜）等，记录申请日期、检查目的。结果归集：检查完成后，及时将结果（包括检查日期、项目名称、结果数据、影像号/报告号）录入病历，对异常结果需标注并分析临床意义（如“血常规：白细胞12.0×10⁹/L↑，考虑细菌感染可能”）。（六）诊断与处理意见制定诊断书写：按“初步诊断-确诊诊断-修正诊断”层级书写，诊断名称需符合《国际疾病分类（ICD）》或国家规范，如“急性上呼吸道感染”“高血压病1级（极高危组）”。诊断不明确时，可写“待查：XX？”，并注明需进一步检查的项目。处理意见：包括药物治疗（药名、剂量、用法、疗程）、非药物治疗（如手术、理疗、康复指导）、检查建议（如“3天后复查血常规”）、生活指导（如“低盐低脂饮食，避免劳累”）及复诊时间（如“1周后复诊”）。（七）病历审核与签名记录者签名：病历书写完成后，需由医师本人手写签名（或电子认证签名），注明职称（如“住院医师”“主治医师”）及记录时间（年/月/日/时/分）。上级医师审核：住院病历需经上级医师（主治医师及以上）审核，对诊断、治疗意见进行修改或补充，审核后签名并注明审核时间。（八）归档与管理电子病历：完成记录后，在系统中保存并提交，保证数据加密及访问权限控制；纸质病历：打印后由科室质控人员核对完整性，装订归档，存放于指定病历柜，防止遗失或损毁。三、病历信息记录表模板结构（一）患者基本信息区项目内容项目内容姓名*性别□男□女出生日期年月日年龄岁证件号码号*医保类型□职工医保□居民医保□自费联系方式*紧急联系人姓名*：紧急联系人电话*就诊科室门诊/住院号就诊日期年月日时分（二）主诉与现病史区主诉：______________________现病史：（三）既往史与相关史区项目内容（可勾选或填写）既往疾病史高血压□糖尿病□心脏病□肝病□肾病□其他：______手术史有□无□若有：______________________外伤史有□无□若有：______________________输血史有□无□若有：______________________过敏史无□药物：______食物：______其他：______个人史吸烟史：____年/支/日饮酒史：____年/____两/日家族史遗传病史：□有□无若有：__________传染病史：□有□无若有：__________（四）体格检查区检查项目结果记录（阳性体征及重要阴性体征）生命体征体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____mmHg血氧饱和度：____%一般情况神志：□清醒□嗜睡□昏迷发育：□正常□异常营养：□良好□中等□差头颈部巩膜：□无黄染□黄染淋巴结：□未触及□肿大（部位：______）胸部心脏：心率_律_杂音：□无□有（部位：______）肺部：呼吸音□清晰□啰音□哮鸣音腹部腹形：□平坦□膨隆□凹陷压痛：□无□有（部位：______）反跳痛：□无□有脊柱四肢脊柱：□生理弯曲存在□畸形四肢：□无畸形□活动受限神经系统肌力：□级□级肌张力：□正常□增高□减低病理反射：□未引出□引出（名称：______）（五）辅助检查区检查日期检查项目结果摘要（关键数据或结论）报告号/影像号（六）诊断与处理意见区诊断类型诊断内容（符合ICD规范）依据（症状/体征/检查结果）初步诊断确诊诊断修正诊断处理意见药物治疗：______________________（如：阿莫西林胶囊0.5gpotid3d）非药物治疗：______________________（如：卧床休息，低盐饮食）检查建议：______________________（如：3天后复查肝功能）复诊建议：______________________（如：1周后复诊，不适随诊）（七）签名与时间区书写医师职称：__________签名：__________时间：____年_月_日_时_分上级审核医师职称：__________签名：__________时间：____年_月_日_时_分四、关键注意事项与规范要求（一）信息真实性与完整性病历记录必须基于患者真实情况，严禁虚构、篡改信息；所有检查结果、诊疗数据需与原始报告一致，避免漏记、错记关键内容（如过敏史、手术史）。（二）记录规范与逻辑性主诉应简明扼要，现病史需按时间顺序描述，体现疾病演变逻辑；诊断名称需规范，避免使用“待查”作为最终诊断；处理意见需具体、可操作，避免“对症治疗”等模糊表述。（三）签名与时效要求病历书写需由具备执业资格的医师完成，签名需清晰可辨，电子病历需符合《电子签名法》要求；门诊病历应在就诊完成后24小时内完成，住院病历应在患者入院后8小时内完成首次记录，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。（四）隐私保护与数据安全患者证件号码号、联系方式等隐私信息需脱敏处理（如部分隐藏或用“*”替代）；病历信息仅供医疗及相关人员查阅，严禁泄露给无关人员，电子病历需设置访问权限，定期备份数据。（五）修改与追溯规范病历修改需用红笔划去原内容（