烧伤后功能障碍关节个案护理

烧伤后功能障碍关节个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，45岁，已婚，育有1子，职业为工厂焊工，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。患者日常饮食规律，睡眠质量良好，家庭经济状况中等，家属支持度高。入院时意识清楚，精神尚可，语言表达流畅，能准确回应病史询问。（二）受伤经过患者于入院当日上午在工厂进行管道焊接作业时，因乙炔气瓶阀门泄漏，火焰意外喷射至双上肢及颈部，导致烧伤。受伤后患者立即脱离现场，同事协助用清洁毛巾覆盖创面，并拨打120急救电话，由急救车送至本院急诊科。急诊科予创面初步清洁、补液、镇痛处理后，以“烧伤（双上肢、颈部）21%TBSA，浅Ⅱ°-深Ⅱ°”收入烧伤外科病房。（三）入院病情评估创面评估入院时查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。创面分布于双上肢（含肩关节、肘关节、腕关节）及颈部，根据九分法计算烧伤面积：双上肢18%（上臂7%×2、前臂6%×2、手背5%×2）+颈部3%=21%。创面深度：双上肢前臂、颈部为浅Ⅱ°，表现为创面红肿明显，基底潮红，触痛敏感，可见大小不等水疱，水疱皮完整；双上肢上臂为深Ⅱ°，创面呈浅红色或红白相间，基底较苍白，触痛迟钝，水疱较少且体积小，部分水疱皮破裂，创面可见少量渗液。创面无明显异味，周围正常皮肤无红肿、破损。关节功能评估采用关节量角器测量双侧肩关节、肘关节、腕关节主动活动度（ROM），结果如下：肩关节：左侧前屈120°（正常180°）、后伸20°（正常60°）、外展90°（正常180°）；右侧前屈130°、后伸25°、外展95°，活动受限主要因颈部及上臂创面牵拉痛导致。肘关节：左侧主动屈30°（正常135°）、伸-15°（正常0°，负角表示屈曲挛缩）；右侧主动屈40°、伸-10°，屈伸受限明显，被动活动时可触及关节周围软组织紧张，患者因疼痛抗拒进一步活动。腕关节：左侧屈20°（正常80°）、伸-5°（正常70°）；右侧屈25°、伸-3°，掌屈及背伸均受限，握拳时手指无法完全并拢。实验室检查入院当日血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）82%（正常50-70%），血红蛋白（Hb）110g/L（正常120-160g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示存在轻度感染倾向及应激性贫血。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）48U/L（正常0-40U/L），血尿素氮（BUN）6.2mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常53-106μmol/L），肝功能轻度异常，考虑为烧伤后应激反应所致。电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-108mmol/L），电解质平衡。入院第3天创面分泌物培养：检出金黄色葡萄球菌，对头孢唑林钠、左氧氟沙星敏感。心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），表现为轻度焦虑。患者主诉“担心手臂动不了，以后没法工作养家”“怕创面留疤不好看”，夜间入睡困难，常反复询问医护人员“我的手还能恢复正常吗”，对康复过程存在担忧。日常生活能力评估采用Barthel指数评分，患者入院时评分45分（总分100分，60分以下为重度依赖），主要依赖家属协助完成进食（需家属喂饭）、穿衣（无法自主穿脱上衣）、洗漱（无法抬臂清洁面部）、如厕（需家属搀扶且无法自主擦拭）等日常生活活动，仅能独立完成翻身动作。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与烧伤创面刺激、关节软组织粘连及活动时牵拉创面有关依据：患者入院时主诉双上肢肘关节、腕关节疼痛明显，左侧肘关节疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，右侧肘关节VAS评分6分；关节活动时疼痛加剧，患者主动回避关节活动，被动活动时出现痛苦面容、肌肉紧张。（二）躯体活动障碍：与烧伤后关节周围瘢痕挛缩、软组织粘连及疼痛导致活动受限有关依据：双侧肘关节、腕关节主动活动度显著低于正常范围，左侧肘关节屈30°（较正常减少105°）、伸-15°（较正常差15°），右侧肘关节屈40°（较正常减少95°）、伸-10°（较正常差10°）；患者无法独立完成穿衣、进食等日常活动，Barthel指数评分45分，呈重度依赖状态。（三）有感染的风险：与烧伤创面皮肤屏障破坏、创面分泌物增多及细菌定植有关依据：患者烧伤创面存在渗液，入院时血常规示WBC12.5×10⁹/L、N%82%，提示感染倾向；入院第3天创面分泌物培养检出金黄色葡萄球菌，创面暴露于外界环境，易受细菌污染。（四）皮肤完整性受损：与烧伤导致皮肤组织破坏有关依据：患者存在21%TBSA浅Ⅱ°-深Ⅱ°烧伤创面，部分水疱皮破裂，创面渗液明显，皮肤屏障功能丧失。（五）焦虑：与担心关节功能恢复不良影响工作、创面留疤及疾病预后有关依据：患者SAS评分58分，表现为轻度焦虑；主诉担心康复效果，夜间入睡困难，反复询问病情，情绪紧张，对治疗及锻炼的配合度受影响。（六）知识缺乏：与患者及家属对烧伤后关节功能康复锻炼方法、创面护理要点及预后认知不足有关依据：患者及家属首次面对烧伤疾病，入院时询问“什么时候能开始锻炼”“在家怎么护理伤口”，对功能锻炼的时机、强度及创面感染的预防措施不了解；家属协助护理时动作生疏，存在过度保护患者、不敢协助活动的情况。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间创面顺利愈合，无感染发生；关节疼痛得到有效控制，关节活动度逐步改善，能独立完成日常生活活动；焦虑情绪缓解，患者及家属掌握烧伤后关节康复及创面护理知识，顺利出院并能坚持家庭康复训练。（二）具体目标疼痛管理目标：入院1周内，患者双侧肘关节VAS评分降至4分以下；入院2周内，VAS评分降至2分以下；活动时疼痛无明显加剧，患者能主动配合功能锻炼。功能康复目标：入院2周内，左侧肘关节主动屈达80°、伸达-5°，右侧肘关节主动屈达90°、伸达0°；入院4周内，左侧肘关节屈达110°、伸达0°，右侧肘关节屈达120°、伸达0°，腕关节活动度恢复至正常范围的80%；出院时，Barthel指数评分提升至80分以上，能独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动。感染预防目标：住院期间创面无红肿、渗液增多、异味等感染征象；体温维持在36.5-37.5℃；血常规WBC及N%恢复正常范围；创面分泌物培养无致病菌生长。皮肤修复目标：入院3周内，浅Ⅱ°创面完全愈合；入院4周内，深Ⅱ°创面完全愈合，愈合后皮肤无明显瘢痕挛缩（瘢痕增生厚度＜2mm）。心理护理目标：入院2周内，患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解；夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时长达6-8小时/天；能主动表达感受，积极配合治疗及锻炼。健康指导目标：出院前，患者及家属能正确演示3种以上关节功能锻炼动作（如肘关节屈伸、腕关节绕环）；能准确说出创面护理的3个要点（如保持清洁、避免摩擦、观察异常）；能识别2种以上感染征象（如创面红肿、发热），并知晓应对措施。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物镇痛护理遵医嘱制定阶梯镇痛方案：入院前3天，给予非甾体类镇痛药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后）；若患者VAS评分＞6分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每日不超过2次，避免药物过量。入院4-7天，根据疼痛缓解情况，将布洛芬缓释胶囊剂量调整为0.3g口服，每日1次；若VAS评分＞4分，临时加用布洛芬片0.2g口服。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，本例患者用药期间仅出现轻微恶心，予餐后服药后症状缓解，无其他不良反应。非药物镇痛干预放松训练：每日上午10点、下午4点指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，双手自然放于身体两侧，用鼻缓慢吸气4秒，使腹部隆起，再用口缓慢呼气6秒，重复10-15次，每次训练10分钟，通过放松肌肉缓解疼痛相关的肌肉紧张。冷疗护理：在创面愈合前（入院前2周），当患者关节活动疼痛加剧时，用无菌纱布包裹冰袋（温度5-10℃），敷于创面周围正常皮肤（避开创面），每次15分钟，间隔2小时，通过低温减轻局部炎症反应，缓解疼痛。体位护理：协助患者保持舒适体位，避免关节长时间处于屈曲位，防止软组织粘连加重疼痛。睡觉时用软枕垫高双上肢，使肘关节保持中立位（屈90°），腕关节保持功能位（背伸30°），减少创面牵拉；卧床时定时协助翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉创面。疼痛评估监测每日8点、12点、16点、20点采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录评分变化及疼痛部位、性质（如烧灼痛、牵拉痛），根据评估结果及时调整镇痛方案。入院第3天，患者左侧肘关节VAS评分降至5分，右侧降至4分；入院第7天，左侧VAS评分3分，右侧2分，疼痛得到有效控制。（二）关节功能康复护理急性期功能锻炼（入院1-3天，创面渗出期）此阶段以被动活动为主，避免主动活动加重创面损伤，锻炼前30分钟予镇痛药物，提高患者耐受性。肩关节锻炼：由护士协助进行被动前屈、后伸、外展运动，左侧肩关节前屈从120°开始，每日增加5°，每次停留5秒，每组10次，每日3组；后伸从20°开始，每日增加3°，外展从90°开始，每日增加5°，动作轻柔，避免牵拉颈部创面。右侧肩关节锻炼强度略高于左侧，前屈每日增加6°，外展每日增加6°。肘关节锻炼：护士一手固定患者上臂，另一手托住前臂，缓慢进行被动屈肘、伸肘运动，左侧肘关节被动屈从30°开始，每日增加5°，伸从-15°开始，每日增加2°，每组8次，每日3组；右侧被动屈从40°开始，每日增加5°，伸从-10°开始，每日增加2°，每组10次，每日3组。锻炼时观察创面有无渗血、裂开，若出现异常立即停止。腕关节锻炼：护士握住患者腕部，协助进行被动掌屈、背伸运动，左侧腕关节掌屈从20°开始，每日增加3°，背伸从-5°开始，每日增加1°；右侧掌屈从25°开始，每日增加3°，背伸从-3°开始，每日增加1°，每组10次，每日3组。亚急性期功能锻炼（入院4-14天，创面结痂期）此阶段创面渗液减少，开始加入主动活动，逐步增加锻炼强度。主动关节活动：指导患者自主进行肘关节屈伸、腕关节绕环运动，左侧肘关节主动屈从50°（入院4天评估值）开始，每日增加5°，每次15分钟，每日4次；主动伸从-10°开始，每日增加1°。右侧肘关节主动屈从60°开始，每日增加5°，主动伸从-5°开始，每日增加1°。腕关节绕环运动：顺时针、逆时针各10圈，每日3次，每次10分钟，动作缓慢平稳，避免过快导致疼痛。辅助器具使用：为防止肘关节挛缩，遵医嘱为患者佩戴肘关节支具，支具固定时保持肘关节屈90°，每日佩戴20小时，去除支具的4小时用于功能锻炼及创面护理，佩戴期间观察肢体末梢血液循环（如手指温度、颜色），若出现手指发凉、发紫，立即调整支具松紧度。日常生活能力训练：指导患者进行简单的自主活动，如用健侧手协助患侧手抓握毛巾（入院7天开始）、用勺子进食（入院10天开始），每次训练20分钟，每日2次，逐步提高患侧肢体的协调性及力量。恢复期功能锻炼（入院15-28天，创面愈合期）此阶段创面基本愈合，重点加强关节活动度及肌肉力量训练，促进日常生活能力恢复。抗阻训练：用1kg沙袋绑于患者前臂远端，指导进行肘关节屈肘抗阻训练，每组12次，每日3组，训练时保持动作缓慢，避免突然用力；腕关节抗阻训练：患者手握弹力带，进行掌屈、背伸对抗训练，每组15次，每日3组，弹力带阻力逐步增加（从低阻力到中阻力）。全范围活动训练：指导患者进行肘关节全范围屈伸运动，左侧从80°（入院14天评估值）逐步增加至110°，右侧从90°增加至120°，每次活动停留3秒，每组15次，每日4次；腕关节全范围活动：掌屈、背伸、桡偏、尺偏均达到正常范围的80%以上，每次训练20分钟，每日3次。复杂日常生活活动训练：指导患者完成穿衣（如穿套头衫）、系纽扣、洗漱（如刷牙、洗脸）、如厕等完整日常生活活动，每次训练30分钟，每日2次，护士在旁观察，及时纠正错误动作，鼓励患者独立完成，逐步减少依赖。（三）感染预防与创面护理创面清洁与换药护理换药前准备：换药室紫外线消毒30分钟，护士戴无菌手套、口罩、帽子，准备无菌换药包（含生理盐水、磺胺嘧啶银软膏、无菌纱布、镊子）。患者取舒适体位，暴露创面，用屏风遮挡，保护隐私。创面清洁：用0.9%生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除创面分泌物及坏死组织，浅Ⅱ°创面水疱未破裂者，保留水疱皮（起保护作用）；水疱破裂者，用无菌剪刀剪去破损水疱皮，避免残留。深Ⅱ°创面用生理盐水冲洗后，用无菌纱布轻轻吸干创面水分，动作轻柔，避免损伤创面肉芽组织。药物涂抹与覆盖：浅Ⅱ°创面涂抹磺胺嘧啶银软膏（厚度1mm），深Ⅱ°创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进创面愈合），然后覆盖无菌纱布（浅Ⅱ°创面用单层纱布，深Ⅱ°创面用双层纱布），颈部创面因活动度大，用弹性绷带适度加压固定（松紧度以能伸入一指为宜），防止敷料脱落。换药频率：浅Ⅱ°创面每2天换药1次，深Ⅱ°创面每日换药1次，若创面渗液多（渗液浸透纱布），及时更换敷料。感染监测与控制体温监测：每日测4次体温（8点、12点、16点、20点），若体温＞38.5℃，立即通知医生，复查血常规及创面分泌物培养，本例患者入院第3天体温升至38.2℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴）后降至37.5℃，结合创面分泌物培养结果，使用头孢唑林钠2.0g静脉滴注，每8小时1次，连续使用7天，用药期间监测肝肾功能（每周复查1次），未出现药物不良反应。创面观察：每日观察创面颜色、渗液量、气味及周围皮肤情况，若出现创面红肿加剧、渗液增多（呈脓性）、有异味或周围皮肤发热，提示感染，及时报告医生调整治疗方案。本例患者用药后创面渗液逐渐减少，入院第7天复查血常规：WBC9.0×10⁹/L，N%70%，恢复正常；入院第10天创面分泌物培养无致病菌生长，感染得到有效控制。环境管理：保持病房整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；地面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次；限制探视人员（每次不超过2人），探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。（四）皮肤完整性保护未烧伤皮肤护理清洁护理：每日协助患者温水擦浴（水温38-40℃），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止干燥脱皮。压疮预防：患者卧床期间每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤摩擦损伤；使用气垫床，减轻局部压力；保持床单平整、干燥、无碎屑，若床单污染及时更换；每日检查骶尾部、足跟等受压部位皮肤，若出现皮肤发红，予局部按摩（用50%乙醇擦拭后轻柔按摩），促进血液循环。愈合后皮肤护理创面愈合后（入院21天开始），指导患者涂抹硅酮凝胶（每日2次），轻轻按摩创面愈合处，每次5分钟，促进瘢痕软化，减少瘢痕挛缩；避免愈合后皮肤暴晒（外出时穿长袖衣物遮挡），防止色素沉着；禁止抓挠愈合皮肤，若出现瘙痒，可涂抹炉甘石洗剂缓解，防止皮肤破损继发感染。（五）心理护理情绪疏导与沟通入院当日与患者进行30分钟深度沟通，倾听其担忧（如工作、瘢痕），给予共情回应：“我理解你担心手臂恢复不好影响工作，很多烧伤患者初期都有这样的顾虑，但通过规范锻炼，大部分人都能恢复日常生活能力”，同时分享本院类似康复案例（如“去年有位和你情况相似的患者，出院后3个月就能重返工作岗位”），增强患者信心。每日晨间护理时与患者交流15分钟，了解其夜间睡眠、疼痛及锻炼感受，鼓励患者表达情绪，若出现焦虑加重（如SAS评分升高），及时给予心理疏导，如引导患者关注康复进展（“你今天肘关节能屈到90°了，比昨天进步了5°，恢复得很好”），转移其对负面结果的关注。家属支持与参与向家属讲解心理护理的重要性，指导家属多给予患者鼓励（如“你今天锻炼很努力，继续加油”），避免负面语言（如“你怎么练这么久还没好”）；鼓励家属参与护理过程（如协助患者进行功能锻炼、更换衣物），让患者感受到家庭支持，缓解孤独感。每周组织1次家属座谈会，邀请康复科医生、护士共同参与，解答家属疑问（如“瘢痕会不会一直这么硬”“回家后怎么调整锻炼强度”），提供专业指导，提高家属对疾病的认知，更好地协助患者康复。放松疗法干预每日晚间（睡前1小时）指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、头部肌肉，每个部位先紧张5秒，再放松10秒，全程20分钟，同时播放舒缓音乐（如轻音乐），帮助患者缓解焦虑，改善睡眠。本例患者入院2周后，SAS评分降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠时长达7小时/天，焦虑情绪明显缓解。（六）健康指导入院初期指导（入院1-7天）疾病知识指导：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解烧伤后关节功能障碍的原因（如创面愈合时瘢痕挛缩、软组织粘连）、康复关键期（创面愈合后3个月内），强调早期功能锻炼的重要性，纠正误区（如“早期不动能减少疼痛，但会导致关节僵硬”）。安全指导：告知患者及家属卧床期间避免自行翻身（防止创面牵拉）、避免接触尖锐物品（防止皮肤损伤）；功能锻炼时若出现创面疼痛加剧、渗血，立即停止并告知护士，避免盲目锻炼。住院期间指导（入院8-28天）功能锻炼指导：制作图文并茂的《烧伤关节功能锻炼手册》，标注每个锻炼动作的步骤（如肘关节屈伸：“一手固定上臂，另一手托住前臂，缓慢屈肘至最大角度，停留3秒后缓慢伸直”）、次数、时间，发放给患者及家属；护士现场示范动作，指导家属协助患者锻炼，确保家属掌握正确方法（如“协助屈肘时，力度要轻柔，以患者不感到剧烈疼痛为宜”）；每日检查患者及家属的锻炼落实情况，及时纠正错误动作。创面护理指导：演示创面清洁、涂抹药物的方法（如“用生理盐水棉球从创面中心向外擦拭，避免来回摩擦”），告知创面愈合前避免接触水、避免受压；创面愈合后涂抹硅酮凝胶的方法及注意事项（如“涂抹薄薄一层即可，按摩至吸收”），指导患者及家属观察创面异常情况（如红肿、渗液、瘙痒加剧），知晓出现异常时及时就医。出院前指导（出院前3天）家庭康复计划制定：根据患者出院时关节功能情况，制定个性化家庭锻炼计划，如“左肘关节屈肘训练每次15分钟，每日4次；腕关节绕环运动每次10分钟，每日3次；抗阻训练（1kg沙袋）每组12次，每日3组”，并标注训练强度调整方法（如“若锻炼时无疼痛，每周可增加沙袋重量0.5kg”）。饮食与生活指导：指导患者合理饮食，增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、维生素（如新鲜蔬菜、水果）摄入，促进组织修复；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜），防止创面瘙痒加重；规律作息，保证充足睡眠（每日7-8小时），避免过度劳累影响康复。复查与随访指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到烧伤外科门诊复查，评估关节功能及瘢痕情况；留下科室联系电话，方便患者及家属随时咨询康复问题；若出现关节活动度下降、创面红肿疼痛、发热等情况，及时就医，避免延误治疗。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院28天后顺利出院，出院时评估结果如下：创面愈合：21%TBSA创面完全愈合，浅Ⅱ°创面（前臂、颈部）愈合时间为21天，深Ⅱ°创面（上臂）愈合时间为28天，愈合后皮肤无明显红肿、渗液，瘢痕增生厚度＜2mm，无感染发生。疼痛控制：双侧肘关节VAS评分均降至1分，活动时无明显疼痛，患者能主动完成全范围功能锻炼，无疼痛相关抵触情绪。关节功能：左侧肘关节主动ROM屈110°、伸0°（恢复至正常范围的81%），右侧肘关节屈120°、伸0°（恢复至正常范围的89%）；双侧腕关节ROM恢复至正常范围的90%；Barthel指数评分提升至85分，能独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动，仅在提重物（＞5kg）时需协助，依赖程度显著降低。心理状态：SAS评分降至42分，患者情绪稳定，对康复充满信心，主诉“现在能自己照顾自己，以后慢慢锻炼，相信能恢复工作”，夜间睡眠良好，无入睡困难。知识掌握：患者及家属能正确演示肘关节屈伸、腕关节绕环、抗阻训练等5种锻炼动作，准确说出创面护理的4个要点（保持清洁、涂抹硅酮凝胶、避免抓挠、观察异常），能识别创面红肿、发热等感染征象，知晓随访时间及应急处理措施。（二）护理问题反思功能锻炼的依从性管理不足入院初期（1-3天），患者因疼痛对被动锻炼的依从性较差，出现拒绝锻炼、锻炼时配合度低的情况，导致前3天肘关节活动度提升缓慢（左侧仅增加20°）。分析原因：一是镇痛方案调整不及时，初期仅给予常规口服药，未根据疼痛变化灵活调整；二是对患者的疼痛感受关注不够，未充分解释锻炼的必要性，导致患者对锻炼存在恐惧心理。颈部创面护理的细节优化不足颈部创面因活动度大（如吞咽、转头），敷料易脱落，入院前10天平均每日更换敷料2次，增加了患者的不适（如牵拉痛）及护理工作量。分析原因：一是初期选用的普通无菌纱布固定性差，无法适应颈部活动；二是未充分评估颈部皮肤张力，弹性绷带加压力度调整不当（初期过松导致敷料脱落，后期过紧导致患者不适）。健康指导的个性化程度不足住院期间健康指导多采用统一的手册及示范，未充分考虑患者及家属的文化程度（患者初中文化，家属小学文化），部分专业术语（如“ROM”“抗阻训练”）解释不够通俗，导致家属初期对锻炼动作的细节掌握不佳（如腕关节绕环时幅度不足）。此外，未针对患者出院后的家庭环境（如家中无电梯，需上下楼梯）制定针对性的活动指导，可能影响出院后