中国慢性继发性头痛和口面痛诊疗指南

中国慢性继发性头痛和口面痛诊疗指南【摘要】继发性头痛和口面痛是由基础疾病或功能障碍所致，其比例高于原发性头痛和口面痛，目前基于《国际疾病分类（第11版）》（ICD-11）中11类慢性继发性头痛与口面痛的诊疗指南尚未见报道。为了更好地指导和规范我国临床医师对慢性继发性头痛与口面痛的诊断和治疗，中国慢性继发性头痛和口面痛诊疗指南制订专家组（以下简称专家组）牵头制订了本指南。主要涵盖了慢性继发性头痛与口面痛疾病中较为常见，易漏诊、误诊，且目前在疼痛科有较好的治疗方案及诊疗规范的8种疾病：颈源性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、蝶腭神经痛、颞下颌关节紊乱综合征、头面部带状疱疹性神经痛、卒中后持续性头痛、肿瘤相关性头面痛。专家组分别系统检索和评价了这些疾病的定义、流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗及最新进展等方面涉及的有效性证据，并针对其提出了药物治疗及微创治疗的指南推荐意见，以期为疼痛科、神经内科、全科及其他学科医师提供参考。【关键词】头痛症,继发性;面部疼痛;慢性疼痛;药物疗法;微创外科手术指南制订流程和方法一、指南发起机构与专家组成员本指南由中国慢性继发性头痛和口面痛诊疗指南制订专家组（以下简称专家组）牵头制订。本指南历经3次审稿会和线上反复讨论，于2025年9月完成定稿。指南制定专家组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突。二、指南注册与计划书撰写本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeGuidelineRegistrationforTransparency，http://www.guidelines‐registry.cn）进行了注册（注册号PREPARE‐2023CN625）。本指南的制订遵循2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2022年中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》。三、指南使用者与应用的目标人群本指南供不同等级医院的疼痛科、神经内科、全科及其他学科医师等进行参考，需根据患者具体情况参考应用。四、证据的检索专家组针对最终纳入的结局指标，按照人群、干预、对照和结局（population，intervention，comparisonandoutcome，PICO）原则对其进行解构，并根据解构的问题检索万方、中国知网、PubMed、MEDLINE、CochraneLibrary等数据库，按照系统评价（systematicreview）、Meta分析（Meta-analysis）、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、队列研究和病例对照研究的顺序选择循证医学证据。五、证据的评价与分级专家组评估了文献审查小组提供的建议和证据的反馈，并在第1轮会议上评估了每个项目和选定建议的必要性。由于质量差或证据相互矛盾而提出的建议被消除、改述或合并。在第2轮投票中，采用推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分级系统证据质量分级及推荐强度（表1）［1‐3］和共识会议法，专家投票小组根据医学干预的利弊平衡、证据质量、价值、偏好和成本之间的平衡提出了建议（强或弱、赞成或反对），经过多次反复讨论，并进行在线投票，最终制订了本指南。概述慢性继发性头痛和口面痛是指有明确病因导致的，在3个月或更长时间内有一半以上的天数发作，并且每天至少持续2h的头痛或口面部疼痛［4］。其中，导致继发性头痛和口面痛的病因包括其他疾病（局灶性或系统性）、创伤（物理性、化学性、放射性）、感染等。慢性继发性头痛和口面痛的流行病学因人群和疼痛类型而不同，其发病机制尚不十分明确。多由机械、化学、生物刺激或体内生化改变作用于颅内、外痛敏结构内的感受器，经痛觉传导通路传递到大脑皮层，或可能通过脊髓水平以上的下行调节整合后的结果［5］。继发性头痛和口面痛由基础疾病或功能障碍所致。《国际疾病分类（第11版）》（InternationalClassificationofDiseases,ICD-11）编码将慢性继发性头痛和口面痛分为11类［4］。为了更好地指导和规范我国临床医师对慢性继发性头痛与口面痛诊断及治疗，专家组依据国际实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare，RIGHT）和指南研究与评价（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII，AGREEII）工具，结合我国疼痛诊疗临床经验，编写制定《中国慢性继发性头痛和口面痛诊疗指南》。本指南涵盖了慢性继发性头痛和口面痛疾病中较为常见的8种疾病：颈源性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、蝶腭神经痛、颞下颌关节紊乱综合征、头面部带状疱疹性神经痛、卒中后持续性头痛、肿瘤相关性头面痛。对以上各种疾病分别从定义、流行病学、发病机制、临床表现、分类及诊断、鉴别诊断、治疗及最新进展等方面进行撰写，以期为疼痛科、神经内科、全科及其他学科医师提供参考。颈源性头痛一、定义颈源性头痛（cervicogenicheadache，CEH）是指由颈椎和（或）颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的综合征。CEH患病率4.1%～21.0%。CEH的疼痛症状通常发生在颞部、枕部、额部和眶部［6］，CEH的发病学说主要包括肌紧张学说、机械刺激学说、炎症水肿学说、神经损伤学说［7］。CEH患者主要表现为单侧头痛，部分患者可表现为双侧头痛，疼痛性质为非撕裂样钝痛，大部分CEH患者同时伴有颈部僵硬、活动受限，头颈部有激痛点，小关节创伤性的患者，常有明显上部颈椎椎旁固定压痛。部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行诊断性神经阻滞，可明确诊断。二、诊断标准颈源性头痛国际研究小组（cervicogenicheadacheinternationalstudygroup，CHISG）描述的定义是单侧头部疼痛伴恶心、畏光、畏声、颈部疼痛等临床特征［8］。与国际头痛协会颁布的2012年版修订诊断标准［9］存在一定差异。1.外伤史有头颈部外伤史，尤其是有车祸等头颈部外伤史的患者应高度怀疑。2.脊神经后支源性疼痛符合颈神经后支疼痛特点，颈椎椎旁有明显压痛患者可进行诊断性神经阻滞，该方法具有诊断和治疗作用。疼痛在注射局部麻醉药后大约10min缓解，药效持续在2h以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。3.神经根性疼痛引起颈神经根性疼痛常见病因为颈椎间盘突出，后期可因钩椎关节增生、椎体骨赘形成直接压迫颈神经根引起。以C3～C6脊神经根受累最为多见。4.影像学特点传统X线正侧位显示颈椎曲度异常、骨质增生、椎间隙狭窄、韧带钙化。颈椎核磁共振若发现患者颈椎间盘突出病变，有助于诊断CEH；超声声像图发现在CEH患者疼痛侧的枕大神经的声像图存在异常，相较于无症状侧，症状侧枕大神经表现为神经边界及内部纤维显影模糊［10］。三、鉴别诊断颈源性头痛临床表现复杂，需要与偏头痛和紧张性头痛等相鉴别。1.偏头痛患者好发年龄20～40岁，多为一侧头部，呈搏动性跳痛，对光和声音敏感，曲普坦制剂治疗有效。2.紧张性头痛好发中年以后，多为两侧头部，呈压迫样疼痛，中枢性肌肉松驰药治疗有效。四、治疗推荐CEH临床治疗原则应以微创治疗为主。神经阻滞可消除局部软组织的炎症病变，CEH也随之缓解［11‐12］。1.一般性治疗对于病程短、疼痛轻的CEH患者，采用头颈部牵引、理疗、冲击波［13］，配合口服颈舒颗粒［14‐15］及非甾体抗炎镇痛药，如塞来昔布等。2.激痛点治疗针对颅周肌及颈部肌肉的激痛点可采用冲击波、针灸疗法，也可采用激痛点注射治疗。其中胸锁乳突肌及枕下肌群是最常见的引起CEH的肌肉，一次治疗的激痛点越多效果越好。3.神经阻滞治疗［16］CEH患者治疗前，应确认病灶部位，制定神经阻滞方案。常用的神经阻滞部位包括C2、C3脊神经后支，枕神经［17］和耳大神经等。常用的阻滞药物是局部麻醉药联合少量糖皮质激素（如罗哌卡因注射液+地塞米松棕榈酸酯注射液）。除神经阻滞外，Navani等［18］在2006年首次报道了枕大神经脉冲射频用于治疗枕神经痛，相关系统综述也证实了射频治疗对CEH的有效性［19］。此外，C2背根节阻滞也能起到良好的治疗效果。4.颈椎椎间盘微创介入治疗及颈神经后支毁损治疗对于颈椎椎间盘病变导致的CEH，可选用颈椎间盘激光修复术、低温等离子或射频消融术［20］及臭氧髓核溶解术治疗，也可以颈椎间盘消融术联合臭氧髓核溶解术治疗。在医学影像设备（如超声或CT）引导下可以进行颈神经后内侧支毁损治疗，如颈神经后内侧支射频热凝术等。颈源性头痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表2。三叉神经痛一、定义三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的慢性疼痛性疾病。其疼痛常反复发作，多为闪电样、电击样疼痛，突发突止；常局限于三叉神经一支或多支范围内分布；患病率为182/10万人；年发病率为（3～5）/10万，随年龄的增长而增加；确切病因仍不清楚，或由另外一种诊断明确的疾病引起，在受影响神经分布区域可能伴随中等强度以上的持续疼痛。二、诊断标准第三版国际头痛疾病分类（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition，ICHD‐3）中三叉神经痛的诊断标准［21］如下：1.反复、阵发的单侧面痛，出现在三叉神经一个或多个分支分布范围内，无三叉神经分布区域外的放射痛，符合2和3标准。2.疼痛符合以下特点中至少3个：(1)持续时间从数分之一秒至2min；(2)重度；(3)疼痛性质可表现为电击样、撕裂样、刀割样、针刺样剧烈疼痛；(4)由面部受累侧的无害刺激（洗脸、刷牙、说话、轻触等）诱发。3.除血管压迫因素以外，没有显著临床证据表明有神经系统损害。4.不能用ICHD‐3中的其他诊断更好地解释。三、临床分类1.经典三叉神经痛：MRI或术中证实存在神经血管压迫（非单纯接触），伴有三叉神经根的形态学改变。2.继发性三叉神经痛：持续时间可以超过30min，存在潜在病变经证实可以导致并解释神经痛症状。包括缘于多发性硬化、占位性病变、带状疱疹及其他原因的三叉神经痛。3.特发性三叉神经痛：经MRI或电生理检查证实非经典三叉神经痛或继发性三叉神经痛。四、鉴别诊断三叉神经痛需要与舌咽神经痛、牙痛、丛集性头痛、颞下颌关节紊乱综合征等疾病进行鉴别。1.舌咽神经痛舌咽神经痛的疼痛位置更深（位于舌根、咽喉及耳道深部），且主要由吞咽动作（而非洗脸刷牙）诱发。2.牙痛牙痛多为持续性的钝痛或跳痛，对冷热刺激敏感，且无突发突止的“触电感”和“扳机点”。3.丛集性头痛丛集性头痛每次发作持续时间较长（15min至3h），且常伴有患侧流泪、鼻塞、结膜充血等自主神经症状。4.颞下颌关节紊乱综合征颞颌关节功能紊乱表现为耳前关节区的慢性酸胀痛，常伴有张口受限或关节弹响。五、治疗推荐1.药物治疗(1)卡马西平［22］钠离子通道阻滞剂。原发性三叉神经痛的首选药物，其疗效确切。继发性三叉神经痛主要是去除病因，但该药对缓解症状也有效。卡马西平的不良反应包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡和肝功能异常。最严重的不良反应是可导致严重皮肤反应，包括Stevens‐Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症。另外，卡马西平可致再生障碍性贫血和粒细胞缺乏，治疗期间若出现明显骨髓抑制应考虑停药［23］。2)奥卡西平［24］奥卡西平是卡马西平的衍生物，临床可以应用。(3)其他药物加巴喷丁［25］、普瑞巴林［26］或拉莫三嗪等可用于三叉神经痛的辅助治疗。主要不良反应为头晕和嗜睡。科博肽注射液（主要成分为眼镜蛇毒神经毒素）可用于三叉神经痛等顽固性疼痛的治疗。2.微创手术治疗(1)微血管减压术［27］是目前治疗经典三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法，术后面部麻木、咀嚼无力等并发症发生率低，术后完全疼痛缓解率超过90%，10年后达到71%［28］。手术风险主要包括面部感觉丧失、听力丧失、无菌性脑膜炎、脑脊液漏、小脑血肿［29‐30］。(2)经皮球囊压迫术［27,31］经皮球囊压迫术是一种安全、简单且有效的方法，可以缓解约90%的疼痛［32］，5年复发率为15.1%～19.2%［33］。(3)射频热凝术［31］经皮穿刺三叉神经节射频热凝术及三叉神经周围支射频热凝术，是目前较为常用的治疗方法，该技术具有疗效好、创伤小、风险低、可重复治疗等诸多优点［34‐35］。(4)伽马刀临床中随机对照研究较少，治疗后3、5、7和10年不使用药物而保持无疼痛的概率分别为77.9%、73.8%和51.5%，平均起效时间在治疗后1个月开始，面部感觉障碍的发生率为9%～37%［36‐38］。(5)其他治疗化学药物注入三叉神经节、三叉神经池或周围支进行化学毁损。化学药物包括无水乙醇、酚甘油、肉毒毒素A和阿霉素。建议化学毁损在三叉神经的外周支进行治疗，可作为其他方法的辅助治疗，颅内三叉神经节慎用［24,38‐39］。三叉神经痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表3。舌咽神经痛一、定义舌咽神经痛也称迷走舌咽神经痛，指出现在舌咽神经及迷走神经的耳支和咽支的分布区（包括舌后部，扁桃体窝，咽部或下颌角和/或耳部）的慢性疼痛性疾病，多以单侧短暂且复发的刺痛，具有突发突止的特征，常在吞咽、说话或咳嗽时诱发［21］。此外，可伴随迷走神经紊乱等症状，如咳嗽、声音嘶哑、晕厥和/或心动过缓。舌咽神经痛发病率明显低于三叉神经痛，仅占口面部疼痛的0.2%～1.3%，发病率为（0.2～0.8）/10万人，50岁以上患者多见。二、发病机制舌咽神经痛发病机制较复杂，可能与神经出脑干区的血管压迫有关，责任血管多为迂曲、硬化的小脑后下动脉和椎动脉；除血管因素外，还与小脑脑桥角区的慢性炎症刺激有关，造成蛛网膜炎症改变并逐渐增厚，使血管与神经根相互紧靠，促成神经受压的过程；还有学者认为延髓区域的神经根变性，引起脱髓鞘作用和假突触传递，从而导致疼痛；或与炎症、肿瘤及茎突过长有关。三、诊断标准［21］1.疼痛的阵发性发作持续时间从不足1s至2min，也可以大于30min，并满足标准2和3。2.疼痛符合以下4项：(1)单侧性；(2)疼痛分布在舌后部、扁桃体窝、咽部或下颚角下部和/或耳部；(3)疼痛性质可表现为触电样、撕裂样、针刺样或锐痛；(4)可由吞咽、咳嗽、说话或打哈欠时诱发。3.患者的发作有板机点，部位多为咽后壁，扁桃体，舌根部。4.临床上未发现明显的神经功能障碍。5.不能归因于另外的疾病，吞咽动作常会诱发疼痛，继而不敢进食，发生消瘦，脱水，喉部痉挛，心律不齐及低血压性晕厥等症状（其他病因已被病史、体格检查和/或特殊检查排除）。喉上神经是迷走神经的一个分支。喉上神经痛在其分布区内的表现与舌咽神经痛类似，临床上有时难以区分。影像学检查可能发现舌咽神经受到血管的压迫。一些学者建议当疼痛伴随心脏停搏、抽搐和晕厥时使用“迷走舌咽神经痛”的诊断［40］。6.舌咽部、颅底高分辨核磁及头颅茎突位X线等可见相应部位炎症、肿瘤及茎突过长影像。临床检查通常无法发现神经分布区内的感觉改变。明显的感觉改变或咽反射减弱/消失则提示应进行病因学检查。四、鉴别诊断三叉神经第Ⅲ支疼痛经常与舌咽神经痛部位相似，需要进行鉴别。三叉神经痛疼痛性质多为触电样，面部机械刺激如洗脸、吃饭、刷牙可诱发，大多患者服用卡马西平有效。而舌咽神经痛疼痛部位常位于舌根等部位，吞咽时候疼痛加重，卡马西平疗效一般。茎突过长、颈部外伤、多发性硬化、扁桃体或鼻咽部肿瘤、桥小脑角肿瘤、颈静脉孔周围病变咽后或腮腺后间隙的病变和Arnold‐Chiari（基底压迹综合征）畸形等均可引起反复发作的舌咽神经支配区域疼痛，需要进行鉴别［41‐42］。五、治疗推荐1.药物治疗继发于炎症、肿瘤及茎突过长的舌咽神经痛，应首选去除病因。药物治疗可采用卡马西平或奥卡西平。在扁桃体和咽壁局部使用局部麻醉药（如利多卡因），可使疼痛暂时缓解数小时［41‐42］。2.舌咽神经阻滞［43］一般以乳突与下颌角连线的中点为穿刺点，穿刺针向茎突方向穿刺，进针深度3～4cm时寻找茎突，针尖划过茎突约0.5cm处，注射局部麻醉药物或神经破坏药物。CT或超声引导会提高穿刺准确率，降低不良反应发生率。可使用神经刺激器寻找舌咽神经，诱发咽部或耳道内的异感表明接近舌咽神经。舌咽神经邻近面神经与副神经，注射神经毁损药物应避免损伤邻近的神经。3.舌咽神经射频［43］在茎突周围对舌咽神经干进行脉冲射频/射频热凝术。常以乳突与下颌角连线的中点为穿刺点，在影像引导下调整针尖位置，到达茎突并超过约0.5cm处，进行感觉与运动刺激测试，诱发出舌咽神经支配区异感，然后进行射频［44］。4.外科手术治疗包括舌咽神经微血管减压术［45］、舌咽神经根切断或迷走神经根部分切断术等。舌咽神经痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表4。蝶腭神经痛一、定义蝶腭神经痛（sphenopalatineneuralgia，SN）又称Sluder综合征，1908年由Sluder首次发现并命名，是一种临床比较少见的非典型性面部神经痛［46］。ICHD‐3中将SN视为丛集性头痛的曾用名，目前公认SN为一种继发性头面痛。SN可由蝶腭神经节的损伤或刺激引起，包括蝶腭神经节脱髓鞘、感染、创伤、肿瘤压迫等［47］。目前暂无SN在普通人群的流行病学的资料。SN临床表现复杂且不典型，诊断较困难。SN主要表现为单侧头面痛，伴同侧自主神经症状。疼痛往往表现为单侧下半面部，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始，可波及下颌及牙床，向额、颞、枕部及耳部放射，电击样、烧灼样，发作持续数分钟至数小时不等，也可表现为持续性。疼痛发作期可伴自主神经症状，如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。体格检查常无明显阳性体征。二、诊断标准He等［47］提出SN的诊断标准，将SN区分为特发性和继发性。1.特发性SN诊断标准(1)疼痛始发于鼻根部、眼眶部、上颌部、牙齿和额颞部，可放射到乳突和颈部。表现为单侧中到重度头痛，发作持续数分钟至数小时不等，也可表现为持续性。(2)疼痛同侧自主神经症状或体征，至少以下1种：①流泪和/或结膜充血；②鼻塞和/或流涕。(3)疼痛症状呈偶发性或连续性，没有丛集发作的表现。(4)吸氧或吲哚美辛治疗无效或疗效不佳。(5)不能用ICHD‐3中的其他诊断更好地解释。2.继发性SN诊断标准(1)症状符合特发性SN的标准。(2)具有蝶腭神经节周围结构异常或病变的影像学证据或病史。(3)病因治疗后疼痛得到明显缓解。三、鉴别诊断SN需要和三叉神经痛、舌咽神经痛、偏头痛、肿瘤性头面痛等疾病相鉴别。1.三叉神经痛疼痛呈现触电样，面部机械刺激如洗脸、吃饭、刷牙可诱发，大多患者服用卡马西平有效。2.舌咽神经痛疼痛部位常位于舌根等部位，吞咽时候疼痛加重，卡马西平疗效一般。3.偏头痛偏头痛首发青年女性居多，发作时常常先位于一侧的额颞部、眼眶后或眶周，然后逐渐扩展到半侧头部或整个头部，伴有恶心和/或呕吐，患者常常感到畏声和/或畏光。4.肿瘤性头面痛表现为不能缓解的持续性头痛，严重时会向眼眶或枕颈部放射，会伴有恶心、呕吐、视神经乳头水肿以及视物模糊等症状。影像学可见肿瘤占位。四、治疗推荐包括去除可能引起蝶腭神经节激惹的因素和降低或消除蝶腭神经节对不良激惹因素的反应两个方面。1.保守治疗对于明确病因的SN患者，首先应解除所有可能导致蝶腭神经节激惹的病因，如感染、创伤［48］等。对于无明确病因的患者，暂无SN推荐药物治疗的循证文献。一项研究表明，基于有效的病因治疗，抗癫痫药物卡马西平和奥卡西平能有效缓解疼痛，其他选择包括加巴喷丁和普瑞巴林［47］。2.微创介入治疗主要包括蝶腭神经节阻滞和脉冲射频、神经毁损［49‐50］。蝶腭神经节阻滞和/或脉冲射频尤其适用于对神经毁损心存疑虑的患者。蝶腭神经节阻滞的不良反应通常是局部的，包括感染、鼻出血、局部血肿［51］。神经毁损可采用药物毁损和射频热凝术。射频热凝术因其微创、效果确切，目前临床应用最为广泛，但也存在毁损范围小、易复发，以及面部麻木等不足。热凝后面部麻木的发生率极高，其余并发症包括感染、内出血或鼻出血、血流动力学紊乱、上牙、硬腭或咽的增生和/或感觉障碍，以及泪水或鼻黏液分泌减少。3.其他治疗其他治疗方法包括离子电渗疗法、激光照射疗法、立体定向放射治疗、针刺蝶腭神经节、蝶腭神经节切断术［49］等。蝶腭神经痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表5。颞下颌关节紊乱综合征一、定义颞下颌关节紊乱综合征初始好发的年龄段在20～30岁，多见于45岁左右的成年人，女性患病率是男性的3～4倍［52］。病程长，一般几年或十几年，可反复发作，病程进展分为3个阶段：早期的功能变化阶段、中期的结构变化阶段和晚期的关节器质性破坏阶段。主要分为疼痛性和关节性两大类，临床症状主要有疼痛、关节杂音和下颌运动异常等［52‐53］。二、诊断标准2014年，国际牙科研究学会指南对常见颞下颌关节紊乱的临床诊断分为疼痛性和关节性两大类［52］。1.疼痛性颞下颌关节紊乱诊断标准(1)肌肉痛：局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉性肌筋膜痛。(2)关节痛：一侧或双侧面部、颞颌区、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时疼痛加重。(3)头痛：颞区痛，下颌运动时疼痛加重，临床检查确认颞肌区头痛，颞肌触诊或下颌运动可引发颞部的头痛。2.关节性颞下颌关节紊乱诊断标准(1)可复性关节盘移位，伴或不伴绞锁；病史或主诉有关节声响，检查时患者报告有关节声响，如伴绞锁时，存在开口时一过性关节锁住。临床检查显示开闭口运动时均有弹响，开口或闭口情况下侧方或前伸运动时有弹响。若检查时出现关节绞锁，则在手法辅助下可以开口。(2)不可复性关节盘移位，伴或不伴开口受限；病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住（包括短暂的锁住或卡住），目前有关节锁住伴开口受限，影响进食。开口受限时，临床检查其被动开口度<40mm，切牙覆颌，不受限则被动开口度≥40mm。(3)退行性关节病和关节半脱位，病史或主诉曾有大张口后下颌锁住或卡住（包括短暂地锁住或卡住），没有手法帮助无法闭口。若检查时出现关节半脱位，则需手法辅助复位。三、鉴别诊断颞下颌关节紊乱综合征需要与肿瘤、化脓性关节炎、创伤性关节炎等疾病鉴别。1.肿瘤如颞下颌关节良性或恶性肿瘤、颞下窝肿瘤、上颌窦后壁瘤、鼻咽癌等。2.化脓性关节炎发病急，关节区疼痛并伴有肿胀，关节区压痛明显，影像学检查可鉴别，关节腔内穿刺可抽吸出脓性积液。3.创伤性关节炎急性创伤性关节炎表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等；慢性创伤性关节炎可表现为咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛等。四、治疗推荐以缓解颞下颌关节区疼痛，改善开口受限和关节功能为治疗目的［52,54］。治疗原则应尽量采用无创治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、微创介入治疗。无创治疗方法常用的为药物治疗，口服以非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）［55］、糖皮质激素、中枢性肌肉松弛药、抗抑郁与抗焦虑药为主，外用贴剂可推荐NSAIDs类，中药贴剂如祛风骨痛凝胶膏［56］；物理治疗，可推荐热敷、超声波离子导入、电刺激、针灸、高能量激光照射、磁疗、低频、体外冲击波等［57‐58］；开口治疗如牙合板治疗以主要改善咬合功能并进行开口训练为目的［54,59］；鼓励患者小口、缓慢咀嚼进软食；并有针对性地对患者的心理进行认知教育和行为学治疗。微创介入治疗，颞下颌关节腔注射（如地塞米松棕榈酸酯注射液［60］）治疗，必要时联合关节腔冲洗，以缓解关节疼痛、润滑关节，促进关节结构的改建；如伴弹响，可进行翼外肌阻滞治疗［61］。富血小板血浆［62］、肉毒素注射等［63‐65］也可应用。颞下颌关节紊乱综合征的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表6。二、临床表现1.皮疹带状疱疹多出现在头面部一侧，患处会先出现潮红斑，随即出现粟粒至黄豆大小的丘疹，成簇状分布，继而转变为水疱疹，皮损分布与神经节段分布一致。2.疼痛疼痛性质多样，多为针刺样、烧灼样、电击样、刀割样或撕裂样疼痛。疼痛症状可先/后于皮疹出现，也可与皮疹同时出现。3.带状疱疹后神经带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）定义为HZ皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛［66］。PHN是HZ最常见的并发症，尤其是头面部三叉神经分布区（尤其是眼支）HZ的患者，往往疼痛程度较剧烈，且出现PHN的风险更高［67‐68］。4.拉姆齐·亨特综合征拉姆齐·亨特综合征（RamsayHuntSyndrome，RHS）常见于VZV病毒侵犯膝状神经节，也可合并其他邻近神经节感染，如三叉神经节、螺旋神经节、前庭神经及相对应的神经本身，主要表现为耳道皮疹、疼痛及周围性面瘫［69］。三、鉴别诊断头面部HZ需与原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛等神经病理性疼痛进行鉴别。1.原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛表现为突发突止的电击样痛且有特定“扳机点”，而HZ多为持续性烧灼痛，伴有皮肤痛觉过敏且后续常有水疱出现。2.舌咽神经痛舌咽神经痛主要由吞咽动作诱发且无皮损，而累及该区域的HZ（如RHS）常伴有外耳道水疱及周围性面瘫。3.枕神经痛枕神经痛多表现为源于颈部肌肉紧张或颈椎病的阵发性跳痛，按压枕大神经出口有放射痛，而HZ表现为枕部头皮的烧灼感及成簇红斑水疱。四、治疗推荐1.药物治疗对于头面部HZ患者，应当在早期加用抗病毒药物阿昔洛韦［70‐72］等。由于头面部HZ，尤其是三叉神经眼支感染的患者，是发生PHN的高危人群，应当在早期联合应用钙离子通道调节剂普瑞巴林［73］，防止PHN的发生。当头面部HZ患者发生PHN时，推荐一线药物主要包括钙离子通道调节剂［73‐75］（普瑞巴林及加巴喷丁）、抗抑郁药物及利多卡因贴剂［76］，二线药物则主要包括阿片类药物、曲马多［77］及神经妥乐平。普瑞巴林与加巴喷丁两者的不良反应类似，包括嗜睡、头晕、周围性水肿、视物模糊等症状。钙离子通道药物在使用过程中应注意循序渐进，逐渐加量或减量［78］。2.物理治疗常用治疗方式有超短波、高能激光、超激光及红光照射等［79］，主要通过改善皮损处炎症，减轻神经水肿，促进患处血液循环等机制，达到抗炎镇痛、促进神经恢复再生的目的。3.微创介入治疗神经干、丛及周围末梢阻滞是治疗头面部HZ相关疼痛的常用方法。但需特别警惕的是，在头面部进行注射治疗时，应尽量避免使用混悬型（颗粒型）糖皮质激素，以防药物微粒误入血管引起严重的栓塞并发症（如失明、脑卒中等）；推荐选用无颗粒的水溶性糖皮质激素（如地塞米松等）。临床上主要用于治疗PHN的微创介入治疗是神经调控技术，包括脉冲射频及神经电刺激技术［80‐82］。头面部带状疱疹性神经痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表7。卒中后持续性头痛一、定义卒中后持续性头痛（post-strokepersistentheadache，PSPH）与脑梗死或非创伤性脑出血有密切时间联系，在疼痛部位、程度、性质或发作频率等特点上与既往已有头痛存在明显差异的新发头痛，一般在卒中被充分治疗或者自发缓解达到稳定的3个月后，仍持续存在［21］。PSPH的患病率在10.8%～23.4%之间［83‐87］。女性、青年卒中、后循环受累、较大的梗死/出血面积、既往存在慢性头痛是PSPH发生的高危因素［88‐91］。卒中后的神经炎症反应［92］、疼痛调节相关脑区或核团受累（三叉神经核团、丘脑、脑干、岛叶）［93‐94］、痛觉通路的中枢敏化和下行抑制功能减弱可能是PSPH的病理生理机制［95］。临床分为类紧张型头痛（tension‐type‐like）或类偏头痛（migraine‐type‐like）。二、诊断标准［21］1.有明确临床或影像学证据的卒中事件发生。2.新出现的（性质或发作频率或持续时间与以往的头痛不相同）与卒中事件有密切时间关系（一般在卒中症状前72h至出现症状后的7d内）的头痛。3.头痛需同时满足以下条件(1)在卒中急性期，头痛的严重程度伴随卒中临床症状、体征或影像学表现的变化而变化。(2)在卒中被充分治疗或者自发缓解达到稳定的3个月后，头痛仍然持续发作。(3)对于出血性卒中，头痛与出血部位同侧。4.不能被ICHD‐3中其他类型头痛更好地解释。三、鉴别诊断需与既往已存头痛、颅内压异常相关性头痛、脑血管造影后头痛、药物过量性头痛、物质戒断相关性头痛等相鉴别。1.既往已存头痛既往头痛的性质、部位及伴随症状与卒中前完全一致，而PSPH必须是新发的头痛类型，或在频率、强度上较卒中前有显著改变。2.颅内压异常相关性头痛颅内压异常头痛具有显著的体位性及影像学上的脑室改变，而PSPH通常无明显体位规律。3.脑血管造影后头痛脑血管造影后头痛发生于术后24h内且通常在72h内自愈，而PSPH是指病程持续超过3个月的慢性头痛。4.药物过量性头痛药物过量性头痛有长期、高频服用止痛药（每月>10～15d）病史且停药后头痛特征改变或缓解，而PSPH的病程与药物滥用无直接因果。5.物质戒断相关性头痛物质戒断相关性头痛紧随停止摄入咖啡因、乙醇等物质后出现且呈自限性（数天内缓解），而PSPH是因脑组织损伤导致的长期病理过程。四、治疗推荐1.药物治疗具有偏头痛特征的PSPH可采用类似的治疗药物，例如急性期的非甾体抗炎镇痛药［96］或复合剂，包括布洛芬、酮洛芬［97‐99］等。曲普坦类和二氢麦角碱类药物是偏头痛的处方药治疗，但由于其存在收缩血管的作用，不建议用于缺血性卒中患者。应用抗癫痫药托吡酯［100］、丙戊酸，β受体阻滞剂美托洛尔，抗抑郁药阿米替林［101］、度洛西汀以及中枢性肌肉松弛药替扎尼定［102］等，是可以考虑的维持性治疗方案。2.物理治疗重复经颅磁刺激［103‐105］用于预防偏头痛发作，可能对PSPH有益，但其可能诱发癫痫，禁用于脑内植入金属物患者。冲击波治疗［106‐107］对于卒中后引起的颈肩部、肢体肌肉僵直、痉挛有效。3.微创介入治疗［108‐110］主要有枕大神经，C2、C3后内侧支，蝶腭神经节的脉冲射频或阻滞。星状神经节阻滞临床也较常用。不良反应包括局部麻木、疼痛。凝血功能异常、对麻醉药物过敏的患者禁用。4.中医及其他［111‐113］针灸疗法［114］、认知行为疗法、生物反馈疗法等可用于PSPH患者的辅助治疗，禁用于凝血功能异常、皮肤感染或溃疡的患者。五、预防与康复对于发作频繁的PSPH（参考偏头痛的每月≥6d）的无症状期，使用预防性治疗减少发作次数可能是有益的。运动、放松训练、生物反馈、中医治疗、物理治疗等疗法对卒中患者是低风险干预措施，可促进患者卒中症状的康复。卒中后持续性头痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表8。肿瘤相关性头面痛一、定义慢性肿瘤相关性头面痛是指由原发肿瘤本身或肿瘤转移所致的疼痛（慢性肿瘤疼痛）或肿瘤治疗引起的疼痛（慢性肿瘤治疗后疼痛）［115］。主要包括脑肿瘤、鼻咽部肿瘤、口腔黏膜肿瘤和面部、耳部肿瘤或者转移到头面部其他部位肿瘤所致的疼痛。发病率缺乏具体数据，主要和肿瘤疾病进程和接受肿瘤相关治疗密切相关。二、发病机制头面部肿瘤相关性疼痛的机制主要和肿瘤本身，或者远处转移的肿瘤、淋巴结等对毗邻神经的受压、浸润有关；同时和治疗肿瘤所进行的化疗、放疗及手术密切相关，如脑膜瘤、颅底肿瘤、鼻咽癌等［116］。三、临床表现1.头痛脑肿瘤的常见表现是头痛，脑肿瘤相关头痛通常表现为持续性钝痛，但偶尔为跳痛。最常见的头痛性质是紧张型头痛（40%～80%），其次是偏头痛（10.0%）［117］。头痛常位于双额区，肿瘤侧更严重。症状往往会逐渐加重。2.听力改变鼻咽癌最常见的初始症状是区域淋巴结转移导致的颈部肿块，见于近90.0%的患者。原发肿瘤引起的症状可包括听力丧失（与浆液性中耳炎相关）、耳鸣、鼻塞和疼痛，以及肿瘤侵入相邻解剖结构导致的肌肉受累和第Ⅱ～Ⅵ脑神经功能受损［118］。3.口腔溃疡等口腔肿瘤如舌癌、唇癌等患者可表现为口腔疼痛或经久不愈的口腔溃疡、牙齿松动、假牙不合适、吞咽困难、吞咽痛、体重减轻、出血或牵涉性耳痛。4.其他伴随症状任何实体肿瘤或血液肿瘤都可能侵及软脑膜，但常见的肿瘤是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和白血病［119‐120］。部分患者有头痛，伴或不伴颅内压增高，偶伴恶心呕吐。侵及颅底或软脑膜的转移瘤，或头、颈、鼻窦软组织的肿瘤，可引起恶性肿瘤相关颅神经痛［117］。如舌咽神经痛、三叉神经痛等。此外，头颈部放疗除可导致口腔黏膜炎/溃疡，疼痛多以灼痛、不适为主，后期可发展至影响吞咽、说话［121‐122］。四、诊断标准1.头面部位的疼痛，包含伤害性疼痛、神经病理性疼痛或混合型疼痛。2.确切的头面部及其他部位的肿瘤，伴或不伴转移。有影像学、病理学辅助检查支持。3.能确认疼痛等临床表现和肿瘤本身、肿瘤相关治疗（放化疗、手术等）有直接关系。同时满足上述条件即可确诊。五、鉴别诊断主要和头面部的非肿瘤相关的疼痛疾病进行鉴别诊断，原发性三叉神经痛、非典型面痛、灼口综合征等慢性疼痛疾病是本类型头面部疼痛的重要鉴别诊断要点。1.原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛为突发突止的电击样剧痛且神经查体无异常，而肿瘤相关性疼痛虽可类似但常伴有持续性背景痛，且早期即出现面部麻木、角膜反射消失等神经缺损体征。2.非典型面痛非典型面痛多为定位模糊、不符合神经解剖分布的慢性酸胀痛且影像学无异常，而肿瘤相关性疼痛具有明确的解剖定位，呈进行性加重趋势并伴有复视、鼻塞等器质性病变征象。3.灼口综合征灼口综合征表现为双侧对称、口腔黏膜外观正常的烧灼感（常晨轻暮重），而肿瘤相关性疼痛几乎均为单侧固定部位，查体可见局部肿块、溃疡或伴有淋巴结肿大。六、治疗推荐肿瘤相关性头面痛的治疗原则：积极治疗肿瘤原发病，多学科合作，疼痛科全程管理。1.药物治疗(1)NSAIDs及复合阿片类镇痛药［123‐127］：控制轻中度疼痛、早期应用、注意封顶效应、避免长期应用。例如双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、氨酚氢可酮、氨酚曲马多。注意胃肠道、心血管不良反应。(2)阿片类药物［128‐129］：控制中重度疼痛，如吗啡、羟考酮不同制剂。应用期间动态评估疼痛、联合其他药物。不良反应有恶心呕吐、瘙痒、便秘。(3)钙离子通道药物［130‐131］：早期应用于合并神经病理性疼痛患者，主要为普瑞巴林、加巴喷丁等。服用初期注意患者有无头晕不良反应，长期使用可能导致下肢水肿。(4)骨代谢药物［132‐133］：发现骨质破坏即可应用，常用唑来膦酸、地舒单抗等。(5)中枢性肌肉松弛药物［127］：联合用药，早期应用。常用的有替扎尼定、巴氯芬等，不良反应包括头晕、乏力。(6)其他：根据患者情况联合应用科博肽注射液、草乌甲素、镇静类药物、抗焦虑抑郁药物［130,134］、脱水药物、中成药等。2.介入治疗保守治疗无效，可早期适时进行微创介入治疗［135］。治疗前完善相关检查，排除禁忌证，如可酌情对责任神经如三叉神经、枕神经等进行脉冲射频［43,136］、外周神经电刺激［137‐139］治疗，或者进行鞘内药物输注系统［140‐141］治疗，但是以上方法普遍RCT研究不多，循证医学证据不高。3.手术治疗严格掌握手术适应证，多学科合作。肿瘤相关性头面痛的治疗方法及其证据等级和推荐强度见表9。结论上述8种疾病在头面部疼痛中极具代表性，且临床表现常有重叠，需注意鉴别诊断。治疗原则应以有效缓解疼痛、改善功能为首要目标。对于急性发作期或处于诊断性治疗阶段的患者，推荐采用神经阻滞联合中西医治疗的综合疗法；对于“难治性（顽固性）”病例，可考虑应用短时程或长期植入式周围神经电刺激等神经调控技术，旨在拓展治疗维度，突破传统治疗的局限。此外，鉴于目前临床尚缺乏特异性的理想药物，且部分治疗手段仍缺乏高级别循证医学证据，未来亟需开展更多高质量临床研究以提供有力支持。参考文献[1]GuyattG,OxmanAD,AklEA,etal.GRADEguidelines:1.Introduction-GRADEevidenceproafilesandsummaryoffindingstables[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