CT血管成像在急性胸痛临床应用专家共识总结2026

CT血管成像在急性胸痛临床应用专家共识总结2026急诊就诊原因中占4.7%。急性胸痛的病因包括急性冠状动脉综合征、急别诊断的急性胸痛患者中占比约为30%,占致命性胸痛的50%~70%。比最高(48.2%),其中A型AD的住院死亡率为9.2%。APE由于其CT血管成像包括冠状动脉CTA(coronaryCTangiography,CCTA)、肺动脉CTA(CTpulmonaryangiography,CTPA)和主动脉CTA检较高等优点，在快速排除致死性胸痛病因及低筛查中发挥着重要作用。然而，我国急性胸痛患者中CTA的应用水平参医师协会心血管内科医师分会心血管急重症学组等3个学术组织共同牵头，组织心内科、急重症和影像等专家反复讨论形成本专家共识，以期提高CTA在ACS、APE和AAS等急性胸痛患者中的规范化应用水(一)共识目的和目标人群本共识的目的是提高CTA在ACS、APE和AAS等急性胸痛患者中的规(二)制订流程1.成立共识制订委员会多学科专家工作组：包括心内科专家12名、急重症专家5名、心外科专家1名、影像医学专家36名。2.调研临床问题、明确需求：基于相关文献检索和共识制订工作组成员共3.评价证据质量：本共识遵循推荐评估、发展和评价分级(gradesofrecommendationassessment,development,andevaluation,GRADE)系统提出的推荐意见和相应理论依据。推荐强度分级考虑了利益平衡、证据质量、价值观和选择意愿、资源配置4个关键因素。4.形成推荐意见：以共识会议法形成推荐意见。5.撰写专家共识：借鉴《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》,并基于临床实践指南科学性、透明性和适用性(STAR)工具质(三)证据检索、筛查、分级和推荐意见形成指南工作组在PubMed数据库、万方数据库实施了证据检索。检索词主要包括“acutechestpain”和“CTangiography”,综合运用关键证二、急性胸痛患者中CTA的应用现状核心观点1推荐CTA作为疑诊中低危ACS患者，以及疑诊APE和AAS患者的快速筛查和明确诊断的首选影像学方法(证据级别高，强推荐)。(invasivecoronaryangiography,ICA)的“看门人”,还可通过人工智能分析(如斑块定量和血流动力学模拟)提高预测准确度。另外，在低风险急性胸痛患者中被证明准确、安全和高效脉狭窄，缩短急诊停留时间。CTPA具有示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，其灵敏度为83%,特异度为78%~100%,目前已成为确诊肺栓塞的首选无创检查方法。主动脉CTA能同时评价主动脉主干及分支、主动脉窦和主动脉瓣，快速明确急性AD的诊断，还可显示主动脉真、假腔和内膜片与破口的情况等，其灵敏度达90%以上，特异度接近100%,已成为AD外科手术核心观点2不推荐将“胸痛三联症排查”(triplerule-out,TRO)常规用于CTA检查(证据级别中，不推荐);可用于存在多重危险因素且临TRO是指采用CTA的特殊扫描技术，同时兼顾对ACS、APE和AAS三者的诊断和鉴别诊断。通常CTPA和主动脉CTA采用非心电门控的螺旋扫描模式，CCTA则采用心电图(ECG)门控检查。TRO技术采用心电门控薄层大范围扫描，可实现同时显示冠状动脉、方案可以有效地排查急性胸痛的病因(如ACS、APE、AAS、张力性气胸和食管破裂),阴性预测值接近100%,主要用于疑诊为低至中危ACS的灵敏度为94.3%,特异度为97.4%。有研究显示，在急诊将TRO扫描方案用于无法确定病因的急性胸痛患者，有结局。2014年，国际心血管CT协会(SCCT)建议，当临床怀疑存在多种危及生命的因素时(如患者存在多重危险因素且D-二聚体检测阳性),可考虑行TRO-CTA检查。尽管TRO可诊断APE和AAS,但对冠状动脉的显示可能劣于单纯的CCTA。由于这3个常见疾病的临床特点有所不准确地鉴别开这3个疾病，且TROCTA检查存在扫描时间较长、辐射剂量高、对比剂用量大等不利因素，因此其临床型。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)患者以ST段抬高和心肌损伤标志物显著升高为特征，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)以ST段压低或T波改变伴心肌损伤为特点。疑诊ACS则需结合症状、心电图、心肌标志物等综合判断，排除其他疾病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)的0~1h(或0~2h)(高敏肌钙蛋白检测)和0~3h(普通肌钙蛋白检测)胸痛筛查路径，对临床可能性评估系统/危险分层工具(表2)用于进一步临床决策。目前素、肌钙蛋白)、急诊室胸痛评估评分(emergencydepartmentassessmentofchestpainscore,EDACS)以及胸痛症状的2h加速分(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)0分[或改良的ADAPT(modified分低、心电图正常或非缺血改变、肌钙蛋白阴性，其中极低风险患者界定为肌钙蛋白低于检测下限。低至中风险患者为危险评分涵盖低至中风险。2.诊断路径：对于疑诊ACS的患者，经过初步的临床可能性评估后，可结果分析根据冠状动脉疾病-报告和数据系统(coronaryarterydisease-reportinganddatasystem,CAD-RADS)判定冠心病的可能(1)高敏肌钙蛋白(或肌钙蛋白)阴性且无动态升高的非已知冠心病患推荐CCTA进一步筛查(证据级别高，强推荐);评分高风险时，可考虑(2)高敏肌钙蛋白(或肌钙蛋白)阴性且无动态升高的已知冠心病患者，(3)2年内CCTA检查正常(无粥样硬化斑块、无狭窄)的低至中风险患者，可排除ACS(证据级别中，强推荐)。(4)1年内负荷试验或功能性检测轻度异常的低至中风险患者，建议行CCTA(证据级别中，强推荐)核心观点3建议结合肌钙蛋白和临床可能性评估系统，判定为极低风险的患者可尽早离院，低至中风险患者则建议行CCTA进一步筛查(证据级别高，强推荐)。核心观点4既往已知冠心病[既往影像学明确诊断冠心病、既往经皮冠状≥3mm]或冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)病史的疑诊ACS患者，可考虑将CCTA用于筛查病变血管(证据级别中，强推荐)。核心观点5CCTA对排除阻塞性冠状动脉疾病(≥50%狭窄)具有高阴性预测值(>95%),可安全排除ACS并指导早期出院，减少资源消耗(证据级别高，强推荐)。(二)肌钙蛋白轻度升高的疑诊ACS重贫血或快速性心律失常导致的心肌氧供需应激性心肌病(Takotsubo心肌病)及心肌炎等全身性炎症反应相关疾病。其次，急性全身性疾病(肺栓塞、脓毒症等)通过血流动力学应激，或炎症介质释放，以及慢性疾病(慢性肾病、心力衰竭等)引起的持续性心肌损伤，均可导致肌钙蛋白异常。值得注意的是，部分ACS患者可能以非炎等非缺血性心脏病因亦需纳入鉴别。此外，实验室检测干扰(如异嗜性抗体)或不明原因的“肌钙蛋白血症”亦可能造成检测值异常，需通过方<5ng/L)和诊断阈值(如50~100ng/L),需结合动态变化及临床表现综合判断。高敏肌钙蛋白浓度高于性别特异性第99百分位参考上限应作为心肌损伤和心肌梗死的诊断阈值。高敏肌钙蛋白处于“灰区”(浓度介于排除阈值和诊断阈值之间)意味着心肌损伤已存在，但尚未达到急性肺栓塞、心力衰竭或非心源性胸痛等，临床医师的(>95%)。如果CCTA发现明确的阻塞性病变，能直接指导下一步治疗核心观点6CCTA在肌钙蛋白处于“灰区”(高敏肌钙蛋白浓度介于排除和诊断阈值之间)患者中，具有高效排除阻塞性冠状动脉疾病的价值(证据级别中，强推荐),可作为首选检查。3.CCTA影像特征：(1)病变位置和狭窄程度：CCTA上病变定位采用国际心血管CT协会推荐的18节段法；管腔狭窄程度评价推荐采用CAD-RADS进行分级。(2)斑块特征：高危斑块CCTA特征包括低密度斑块(密度<30HU)、管壁正性重构(重构指数大于1.1)、斑块内点状钙化(<3mm钙化结节)和“餐巾环”征(斑块靠近管腔部分为低密度，周围为稍高密度),(3)斑块负荷：冠状动脉钙化(coronaryarterycalcium,CAC)评以通过CCTA图像计算，即18个冠状动脉节段中的任一节段有斑块记1高危斑块CT征象在临床中的价值主要体现在风险识别与治疗决策的精准化，与仅关注管腔狭窄相比，高危斑块能更预测ACS风险。CAC评分对于低至中风险的疑诊ACS患者具有筛查作(4)CT血流储备分数(CTderivedfractionalflowreserve,CT-FFR):对于低危ACS患者，CT-FFR可用于协助指导ACS患者罪犯血管是否进行血运重建，且罪犯血管的狭窄程度30%~90%。直径≥2mm冠状动脉血管CT-FFR>0.80,认为该血管可能不存在缺血；CT-FFR在0.75~0.80之间为“灰区”,CT-FFR<0.75认为该血管可能存在缺血，建议行ICA核心观点7建议CCTA主要判读冠状动脉病变位置、狭窄程度以及高危斑块特征(证据级别中，强推荐),结合斑块负荷及CT-FFR功能学分析 (证据级别中，弱推荐),多维度整合解剖与功能信息，为ACS风险分高危斑块的精准识别以及支架内腔评估，是临床常见的CCTA判读难点。(1)管腔狭窄程度的判断：严重的冠状动脉钙化会影响CCTA对管腔狭窄程度的评估。钙化斑块的“晕状”伪影(bloomingartifact的真实狭窄程度，导致狭窄的过高估计，从而降低诊断特异度和准确度。提高狭窄诊断准确度。光子计数CT(photon-counting低密度斑块、点状钙化、“餐巾环”征等),但其与传统血管内超声对斑块脂质核心的定量分析灵敏度较低，可能低IVUS/光学相干断层(opticalcoherencetomography,OCT)的高危观察斑块形态变化(如体积增长、新发低密度区),有助于识别病变进展。(3)支架内再狭窄(in-stentrestenosis,ISR)评估：对于接受过PCI的支架进行评价。金属支架的伪影可能影响管腔显影分叉支架的情况，可能导致假阴性或高估狭窄程度。通过优化CT扫数，采用高分辨扫描结合迭代重建算法(或锐利卷积核),可减少支架梁五、CTPA在疑诊APE中的应用较大。结合临床症状和诱发因素进行综合风险和Wells评分系统。为提高临床可操作性，两种评分系统均提供简化版。无论采用哪种评分，确诊肺栓塞患者的验前概率在3分类的低、中、高风险组分别为1.3%、16.2%和37.5%,在二分类的不可能组、可能组分别为12.1%和37.1%。ADJUST-PE研究显示，将年龄校正的D-二聚体 在临床概率低至中度或者肺栓塞不可能患者有效除外APE,与采用D-二聚体标准临界值相比能减少影像学评估，矫正方法为当年龄>50岁时，核心观点8在APE临床验前概率评估低至中度或不可能患者，建议采用年龄或临床概率校正的D-二聚体临界值除外APE,以决定是否进一步影像学检查(证据级别高，强推荐)。2.诊断路径：对于疑诊APE的患者，经过初步验前概率评估后，基于不核心观点9对于高风险的疑诊APE患者，CTPA主要用于明确诊断(证据级别高，强推荐)。核心观点10鉴于D-二聚体具有很高的阴性预测价值，建议低至中风险的APE患者结合D-二聚体排除诊断(证据级别高，强推荐),而D-二聚体阳性的患者采用CTPA可明确诊断(证据级别中，弱推荐)。(1)直接征象：①肺动脉管腔内充盈缺损，显示一个节段或是多发管腔(2)间接征象：①肺少血征；②“马赛克”征；③胸腔积液；④右心室增大，或伴有室间隔向左心室侧偏移；⑤主核心观点11CTPA是APE的首选检查方法，建议CTPA主要判读管腔内是否出现充盈缺损及累及范围(证据级别高，强推荐),为APE临床诊道”征、“马鞍”征，而慢性血栓可能表现为偏心性附壁充盈缺损、血栓内钙化、管腔狭窄或闭塞并伴侧支循环形成，一般急性六、主动脉CTA在疑诊AAS中的应用1.AAS的验前概率：AAS的诊断或排除诊断高度依赖既往病史，2014年ESC指南及中国专家共识推荐采用基于高危病史(马方综合征或其他结缔既往主动脉操作包括心脏外科手术)、疼痛特征(胸、背、腹部疼痛特征如突然起病、程度剧烈或撕裂样)和灌注缺损检查指标(无脉、双上肢收缩压不同、局灶性神经系统定位缺损伴随疼痛且伴随疼痛、低血压或休克)的临床验前概率评分系统，每一项占1分，评分0~1分为临床可能性低，2~3分为可能性高。核心观点12建议在临床验前概率评分系统的基础上，进一步结合D-二聚体进行下一步临床决策(证据级别高，强推荐)。2.诊断路径：对于疑诊AAS的患者，经过初步验前概率评估后，基于不同血流动力学状态，分别给予明确的诊断路径推荐(图4),主动脉CTA核心观点13对所有疑诊AAS的患者推荐CTA以明确诊断(证据级别高，强推荐)。4.主动脉CTA影像判读要点：AAS主要包括急性AD、主动脉壁内血肿(intramuralhematoma,IMH)和主动脉穿透性溃疡(penetrating(1)ADCTA特征性征象：①线样内膜片，内膜片为螺旋形线样低密度影，宽1~2mm;②真假双腔征，真腔小，假腔大，假腔内易见血栓，真腔少见血栓。(2)重点观察：①评价主动脉根部受累情况(主动脉窦、窦管交界区和主动脉瓣、冠状动脉开口);②主动脉受累及范围；③破口缺血。核心观点14目前主动脉CTA可以替代经导管主动脉造影，是AAS首选的影像学检查方法。建议主动脉CTA主要判读内膜是否完整，是否存在真假双腔结构，累及范围及分支血管受累情况(证据级别高，强推荐)。5.主动脉CTA成像判读的临床难点及应对策略：(1)病变特征重叠与鉴新月形增厚，边缘光滑完整，不与管腔相通的溃疡形态可能被误认为局限性夹层，采用多平