【722】吸系统疾病病人常见症状体征的护理（咳嗽咳痰）

吸系统疾病病人常见症状体征的护理（咳嗽咳痰）XXXXXX科2咳嗽（cough）​01由于延髓咳嗽中枢受刺激后引发的，在短暂吸气后的爆发性呼气运动，本质是一种反射性防御动作。​定义​02主要功能是清除呼吸道分泌物和异物，保护呼吸道通畅。​核心作用​一、咳嗽咳痰3一、咳嗽咳痰咳嗽（cough）​不利影响（病理相关）​可能导致呼吸道感染扩散；​诱发咯血；​诱发自发性气胸；​长期频繁咳嗽，若影响工作和休息，则属于病理状态。​咳嗽的分类（按痰量划分）​干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少；​湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。4一、咳嗽咳痰咳痰（expectoration）​（一）定义​通过咳嗽动作，将气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液排出体外的过程。​（二）正常生理状态​正常的支气管黏膜腺体和杯状细胞，仅分泌少量黏液，其作用是保持呼吸道湿润，无明显痰液排出。​5一、咳嗽咳痰咳痰（expectoration）​痰液的形成机制（病理状态下）​当气道发生炎症时，会出现以下变化，最终形成痰液：​气道黏膜充血、水肿；​黏膜腺体和杯状细胞黏液分泌增加；​毛细血管通透性增加，浆液渗出；​渗出的浆液、增多的黏液，与吸入的尘埃、气道内某些坏死组织等混合，形成痰液，最终随咳嗽排出。6一、咳嗽咳痰引起咳嗽和咳痰的病因复杂，主要包括以下几类：01呼吸道疾病（最常见）；​02•胸膜疾病；​03•心血管系统疾病；​04•中枢神经系统疾病；​05•胃食管反流；​06•药物因素：服用某些药物（如血管紧张素转化酶抑制剂）；​07•其他：习惯性或心理性因素等。7二、护理评估1.病史评估1询问有无呼吸道感染、吸入刺激性气体/粉尘。询问是否服用血管紧张素转化酶抑制剂等可致咳嗽的药物。排查其他可引起咳嗽/咳痰的诱因。（1）病因评估评估内容：发生与持续时间、性质、程度、规律、音色、伴随症状。与体位、气候变化的关系。是否存在咳嗽无效或不能咳嗽。（2）咳嗽评估28二、护理评估常见咳嗽特点及对应疾病干咳/刺激性咳嗽：急/慢性咽喉炎、喉癌、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等。突发性咳嗽：吸入刺激性气体/异物、气管/支气管分叉受压。发作性咳嗽：百日咳、咳嗽变异性哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、COPD、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰竭、咳嗽变异性哮喘。伴声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌/喉部疾病、气管受压。金属音咳嗽：肿瘤等直接压迫气管。9二、护理评估1.病史评估（3）咳痰评估评估内容：痰的颜色、性质、量、气味，有无肉眼异物，能否有效咳痰。10二、护理评估（3）咳痰评估——①痰液性质01急性支气管炎、慢性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎初期、肺结核等。黏液性痰02肺水肿、肺泡细胞癌。浆液性痰03病变侵犯呼吸道黏膜、损伤毛细血管、血液渗入肺泡。血性痰04细菌性下呼吸道感染（肺炎、支扩、肺脓肿）。脓性痰1.病史评估11二、护理评估（3）咳痰评估——②痰量1健康人：痰极少。2急性感染：痰量少。3痰量多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。4大量痰液静置后分层：上层泡沫，中层浆液/浆液脓性，下层坏死组织。1.病史评估12二、护理评估（3）咳痰评估——③痰液颜色与气味01铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎。02黄绿色/翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染。03金黄色痰：金黄色葡萄球菌感染。04白黏稠拉丝痰：真菌感染。05粉红色泡沫痰：急性肺水肿。06恶臭痰：厌氧菌感染。1.病史评估13二、护理评估（4）伴随症状评估伴发热：呼吸道/肺部感染。1伴胸痛：肺炎、胸膜炎、肺栓塞、肺癌、自发性气胸。2伴呼吸困难：通气/换气障碍，如喉头水肿、喉肿瘤、哮喘、COPD、重症肺炎。3伴咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌。41.病史评估14二、护理评估（5）心理-社会状况01评估咳嗽咳痰对日常活动、饮食、睡眠的影响。02评估有无焦虑、抑郁等不良情绪。1.病史评估15二、护理评估2.身体评估01体温、呼吸节律/频率、血氧饱和度等。生命体征与意识02食欲减退、消瘦、营养不良。营养状态03有无强迫体位（如端坐呼吸）。体位与活动04脱水、多汗、发绀。皮肤黏膜05肺泡呼吸音改变、异常呼吸音、干啰音、湿啰音肺部听诊16二、护理评估3.实验室及其他检查痰液检查：有无致病菌。胸部X线、CT：明确病变部位。动脉血气分析：PaO₂↓、PaCO₂↑。支气管镜、肺功能检查：有无异常。17三、常用护理诊断/问题​清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠不易咳出，或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽等有关。​18四、护理目标病人痰液能得到及时清除。病人痰液易于咳出。​病人能够掌握有效咳嗽的方法。​19四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（一）病情观察​密切观察咳嗽、咳痰的情况，判断病人能否有效咳出痰液；详细记录痰液的颜色、性质、气味和量，为病情判断和护理调整提供依据。​20四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（二）环境与休息​为病人提供安静、舒适的治疗环境，保持室内空气清新、洁净，定时通风换气。​•环境维持适宜的室内温度（18～20℃）和湿度（50%～60%），充分发挥呼吸道的自然防御功能，减少痰液黏稠度。​•温湿度控制指导病人保持舒适体位，优先采取坐位或半坐位，该体位有利于改善呼吸功能，促进咳嗽排痰。​•体位21四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（三）饮食护理​01给予病人足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素的摄入，增强机体抵抗力，避免食用油腻、辛辣刺激性食物，防止刺激呼吸道加重咳嗽。​•营养支持02无心、肾功能异常的病人，应保证充足的水分摄入，每天饮水量达到1.5～2L，以湿润呼吸道黏膜，稀释痰液，便于痰液排出。•水分摄入22四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰措施包括：有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、机械吸痰。23四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰1.有效咳嗽神志清楚、一般状况良好、能配合的病人。适用人群评估病人自主咳嗽能力与反射性咳嗽能力。实施前24四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰1.有效咳嗽咳嗽方法指导体位：坐位、身体前倾，颈部微屈。先做深而慢的腹式呼吸5～6次，手放腹部连续呵气3次，感受腹肌收缩。深吸气→屏气3～5秒→连续2～3次短促有力咳嗽，咳出痰液。经常变换体位利于排痰。腹肌无力者：医护人员从剑突下向上向内用力推，辅助咳嗽。胸痛/有伤口者：用双手或枕头轻压伤口两侧，减少牵拉痛。剧痛时遵医嘱用止痛药，30分钟后再行咳嗽训练。25四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰2.气道湿化适用人群痰液黏稠、不易咳出者。分类湿化治疗：将水/溶液蒸发成水蒸气/小水滴，提高吸入气体湿度，湿润气道、稀释痰液。雾化吸入（气溶胶吸入）：使药物与水分形成微粒，沉积于呼吸道及肺内，达到治疗、改善症状目的。26四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰2.气道湿化干稠分泌物湿化后膨胀，易阻塞气道。重点观察体弱、咳嗽无力者，及时协助排痰。①防止窒息不足：痰液黏稠、鼻面部干燥，易形成黏液栓。过度：频繁咳嗽、痰液稀薄、需频繁排痰/吸痰。避免湿化不足/过度适宜温度：35～37℃。＜30℃：纤毛运动减弱，可诱发哮喘。＞40℃：纤毛受损、呼吸道灼伤，出现灼热感、出汗、气促，甚至高热。③控制湿化温度严格消毒湿化装置。更换湿化瓶、湿化液时无菌操作。加强口腔护理，避免交叉感染。④防止感染注意事项27四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰3.胸部叩击利用叩击振动+重力，使气道分泌物松动、移行至中心气道，再通过咳嗽排出。原理禁用于：骨折、肿瘤区域、肺栓塞、严重胸壁疼痛、不稳定型心绞痛、明显出血倾向者。禁忌部位/人群体位：侧卧位或坐位。手法：手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以手腕力量叩击引流肺叶。时间：持续至痰液松动、病人需咳嗽或更换体位。方法28四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰3.胸部叩击听诊呼吸音、干/湿啰音，明确痰液潴留位置。叩击前评估用单层薄布覆盖叩击部位，防皮肤发红，又不降低振动效果叩击前准备避开：乳房、心脏、骨突处（脊椎、肩胛骨、胸骨）、拉链、纽扣。力量适中，以病人不痛为宜。每次：3～5分钟。时间：餐后2小时～下一餐前30分钟，防呕吐。密切观察病人反应。叩击要点协助排痰，做好口腔护理。观察痰液、询问感受，复查生命体征、呼吸音、啰音叩击后护理注意事项29四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰4.体位引流利用重力，使受累肺段支气管尽量垂直地面，分泌物流向气管，再咳出。原则：病变部位在高处，引流支气管开口在低处。肺脓肿、支气管扩张症等大量痰液者。明显呼吸困难、发绀心肌梗死、心功能不全等严重心血管疾病出血性疾病、肺水肿、肺栓塞急性胸部损伤、年老体弱不能耐受者。原理适用人群禁忌人群30四、护理措施和依据（针对“清理呼吸道无效”）（四）促进有效排痰5.机械吸痰适用人群痰液黏稠无力咳出、意识不清、已建立人工气道者。途径经口、鼻腔、气管插管、气管切开处负压吸痰。注意事项每次吸引时间：＜15秒。动作迅速、轻柔，减少不适。吸痰前后提高吸氧浓度，防低氧血症。严格无菌操